肺膿腫教學(xué)查房1

1、 教 學(xué) 查 房 教 案一、教學(xué)查房時(shí)間、科室、帶教醫(yī)師：二、教學(xué)查房的目的：通過(guò)對(duì)該例患者的查房，掌握肺膿腫定義、體、鑒別診斷及治療要點(diǎn)等。三、教學(xué)查房的病案：患者：22床，男，65歲，肺膿腫 住院號(hào)：453247四、教學(xué)查房的內(nèi)容及時(shí)間分配：22床定為此次查房的病例。提前3天將這名患者的床號(hào)和姓名告知在本科的實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師。實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師需要匯報(bào)該患者的主訴主要病史，陽(yáng)性體征，輔助檢查結(jié)果，初步診斷以及治療方案（約10分鐘）。主持查房的老師查閱病例，進(jìn)行補(bǔ)充病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查（約15分鐘）。隨后對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)討論。最后主持查房的老師在辦公室對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)講解（約20分鐘）。五、教學(xué)查房

2、總結(jié)講解的重點(diǎn)：程長(zhǎng)浩醫(yī)師匯報(bào)病例：患者因“發(fā)熱咳嗽咳痰10天”入院，既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 查體： T：36.6，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/70mmHg，神志清楚，步入病房，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇不紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，呼吸平穩(wěn)，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率88次/分，節(jié)律齊，無(wú)病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力及肌張力正常，病理征（-）。輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi):WBC 13.57*109/L,

3、HCT 25.80 %,LYM% 7.50 %,NEUT% 87.10 %,MCHC 314.00 g/L,EO% 0.30 %,LYM# 1.02*109/L,HGB 81.00 g/L,MONO# 0.68*109/L,NEUT# 11.81*109/L,RBC 2.59*1012/L,血凝五項(xiàng):FIB 6.00 g/L,紅細(xì)胞沉降率測(cè)定:ESR 113 mm/h,生化全套(37項(xiàng)):GLU 7.13 mmol/L,Bun 11.85 mmol/L,CREA 158.4 mol/L,K 5.68 mmol/L,ALP 158.3 U/L,CysC 2.50 mg/L,LP(a) 426.0

4、 mg/L,GGT 310.9 U/L,CG 6.5 mg/L,十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖 1.竇性心律2.ST段改變。血?dú)夥治鎏崾綪H7.375 PCO2 33.5MMHG PO264.3MMHG. CT平掃 1.左肺感染并左肺多發(fā)膿腫，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。2.縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。3.肝右葉鈣化灶。腹部彩超提示：1.肝右葉強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石 2.脾大 3.右腎稍小，雙腎集合系統(tǒng)回聲增強(qiáng)。 腫瘤四項(xiàng):正常，電解質(zhì)A(4項(xiàng)):K 5.86 mmol/L,腎功能A(5項(xiàng)):GLU 9.92 mmol/L,Bun 13.31 mmol/L,CREA 162.7 mol/L,大便分析+隱血試驗(yàn)

5、:OB 陽(yáng)性（+） , 結(jié)核菌涂片檢查(涂片找抗酸桿菌): 涂片革蘭染色鏡檢:可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌(+),革蘭陰性雙球菌(+),革蘭陰性桿菌(+)涂片抗酸染色鏡檢:未找到抗酸桿菌 , 超敏C反應(yīng)蛋白:CRP 191.00 mg/L。2016-09-27 尿常規(guī)+尿沉渣定量:U-GLU +- mmol/L,PRO +1 g/L,降鈣素原:PCT 0.603 ng/mL。總IGE20-50iu/ml,過(guò)敏源均陰性。糖化血紅蛋白:HbA1c 6.80 %,2016-09-30 葡萄糖耐量試驗(yàn)(空腹):GLU2 20.31 mmol/L,GLU0 7.26 mmol/L,GLU1 15.09 mmol/L

6、,GLU3 18.86 mmol/L,2016-10-01 胰島素釋放試驗(yàn)(空腹):Ins-1 178.20 Pmol/L,Ins-2 380.80 Pmol/L,Ins-3 522.10 Pmol/L,Ins-0 66.29 Pmol/L,支持診斷2型糖尿病，大便分析+隱血試驗(yàn): 正常，復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi):HCT 21.60 %,HGB 73.00 g/L,RBC 2.46*1012/L,肝腎電A(22項(xiàng)):GLU 6.91 mmol/L,Bun 11.21 mmol/L,CREA 125.5 mol/L,TP 55.9 g/L,ALB 28.8 g/L,ALP 147.5 U/L,C

7、ysC 2.56 mg/L,GGT 305.4 U/L,超敏C反應(yīng)蛋白:CRP 125.00 mg/L,紅細(xì)胞沉降率測(cè)定:ESR 118 mm/h,入院后給予抗感染（亞胺培南西司他丁+替考拉寧針+奧硝唑針）（哌拉西林他唑巴坦針+莫西沙星）、化痰、控制血糖、護(hù)腎、升紅細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。診斷：1、左肺感染并左肺多發(fā)膿腫 2、腎功能不全 3、高鉀血癥 4、腎性貧血（中度） 5、2型糖尿病常芬老師提問(wèn)：肺膿腫定義是什么？程長(zhǎng)浩醫(yī)師回答：肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔，根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類(lèi)型，1、吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病，厭氧菌為常見(jiàn)病原菌。2、繼發(fā)性肺膿腫：某些細(xì)菌性肺炎

8、、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫，肺部臨近器官的化膿性病變也可波及肺部引起肺膿腫。3、血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓播散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見(jiàn)。常芬老師提問(wèn)：肺膿腫鑒別診斷是什么？實(shí)習(xí)醫(yī)師回答：一、細(xì)菌性肺炎；是指感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。二、肺結(jié)核可有午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。三、肺癌有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管

9、鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。常芬老師提問(wèn)：肺膿腫治療要點(diǎn)？一、 抗感染：1、 吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染，一般均對(duì)青霉素類(lèi)敏感，僅脆弱擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑針敏感。也可選擇其他抗生素如碳青霉烯類(lèi)和-類(lèi)酰胺類(lèi)/-類(lèi)酰胺酶抑制劑。2、 甲硝唑針、奧硝唑針0.4g，qd 靜滴。3、 血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐-類(lèi)酰胺酶得青霉素和頭孢菌素。如為G-桿菌，可選擇第二代或第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)藥物，可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素。4、 MRSA感染應(yīng)選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。二、 體位痰液引流：1、祛痰藥：氨溴索30mg 3次/日 口服或金喬麥片 5片 3次/日 口服或切