腦動脈供血不足病歷模板

1、腦動脈供血不足病歷模板淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 0000001614姓名：陳性別：女年齡：51 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1966-03證件號碼： 41工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián)系人：張關系：配偶入院日期： 2017-3-5病歷完成日期： 2017-3-5病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周現(xiàn)病史：三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀， 持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化呈明顯相關， 無惡心、嘔吐，無黑曚、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一

2、周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑曚、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳） ，效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史；無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，否認有食物藥物過敏史，預防接種史隨社會正規(guī)進行。第 2頁第 3頁淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 0000001614?？茩z查神志清醒，精神差，兩眼各方向運動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直

3、徑約 2.5mm，直接間接對光反射靈敏， 可引出水平方向慢相眼震。 余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)檢查無異常。頸軟，克尼格氏征（ - ）布魯金斯基征（- ）雙側(cè)巴彬斯基征（ - ）。輔助檢查頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示： 1. 雙乳增生； 2. 雙腎小結(jié)石；3. 宮腔積液； 4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足醫(yī)師：第 4頁淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 00000016142017-3-516:00首次病程記錄患者陳 ，女， 51 歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周”為主訴入院。三月前患

4、者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化呈明顯相關，無惡心、嘔吐，無黑曚、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑曚、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療 （具體用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入入院。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。查體：T36.8 P70 次/分R20 次/分BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚

5、粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率 70 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及第 5頁淮濱輔仁

6、中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 0000001614病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1. 雙乳增生； 2. 雙腎小結(jié)石； 3. 宮腔積液； 4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足。診斷依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及?？茩z查；見以上輔助檢查。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關檢查； 治療上給予擴張血管藥物應用、改善腦部供血供氧；中成藥

7、運用：活血化瘀；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-3-68:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀有所減輕，四肢乏力、麻木癥狀稍有改善，偶有惡心，眼睛已能睜開，頭部蒙痛，位于枕部，眩暈呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù) 2-4 分鐘。查體：神志清，精神欠佳， 飲食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-3-89:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解，四肢乏力、麻木癥狀較前減輕。查體：神清，精神一般，飲食尚可，眠差，二便正常。心第 6頁淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 0000001614肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。

8、今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-108： 00今日查房患者訴患者自述頭暈，頭痛癥狀基本消失， 惡心、嘔吐消失。查體：神志清，精神尚可，飲食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，腸鳴音可 。 今日 給予復查 ： GLU： 5.46mmol/L ， CHO 5.91mmol/L,TG1.56mmol/L ；經(jīng)顱多普勒： 所測顱內(nèi)部分動脈血管血流減慢；患者病情已基本穩(wěn)定，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-129:30今日查房，見患者一般情況可，患者自述頭暈，頭痛，四肢乏力、麻木癥狀基本消失，查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?，院

9、外繼續(xù)鞏固治療，準其出院，告知出院注意事項，已給予辦理。醫(yī)師：第 7頁淮濱輔仁中醫(yī)院姓名：陳科室：內(nèi)科住院號： 0000001614出院記錄姓名：陳入院日期： 2017-3-5性別：女出院日期： 2017-3-12年齡： 51 歲住院天數(shù)：7天入院情況：患者陳，女， 51 歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周”為主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩解，與體位變化呈明顯相關，無惡心、嘔吐，無黑曚、意識障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑曚、暈厥等癥狀，在當?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不足”收入入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體重無明顯減輕。輔助檢查：頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示： 1. 雙乳增生； 2. 雙腎小結(jié)石； 3. 宮腔積液； 4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦動脈供血不足診療經(jīng)過：患者入院后積極完善各項相關檢查； 治療上給予擴張血管藥物應用、改善腦部供血供氧；中成藥運用：活血化瘀；以及