腦卒中分級(jí)診療指南(2015年版)

1、腦卒中分級(jí)診療指南(2015年版)安徽省腦卒中分級(jí)診療指南（ 2015 版）一、我國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀（包括我國(guó)及本省）腦卒中是危害我國(guó)人民健康的首要?dú)⑹?，它具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)估算，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200 萬(wàn)人， 65 歲以下人群約占50% ，表明我國(guó)腦卒中年輕化趨勢(shì)嚴(yán)重，且每年仍以13% 的速率在上升，復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7 。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1 個(gè)月時(shí)病死率約為3.3 5.2 ， 3 個(gè)月時(shí)病死率9 9.6 ，死亡/ 殘疾率為34.5 37.1，1年病死率11.415.4 ，死亡/殘疾率33

2、.4 44.6 。每年死于腦血管病約150 萬(wàn)人，存活的患者數(shù) （包括已痊愈者） 600 700 萬(wàn)，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40% 。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)縣以上醫(yī)院每年用于治療腦血管病的住院費(fèi)用在100 億元以上，間接治療費(fèi)用400 億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！霸珙A(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是腦卒中防治中急需建立的長(zhǎng)效機(jī)制。世界各國(guó)腦卒中防控經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素，采取有效的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防措施，可以避免大多數(shù)腦卒中的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死2亡率。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 是缺血性腦卒中發(fā)生的前兆，也是腦卒中

3、篩查與防治的重點(diǎn)之一。各國(guó)指南均指出，腦卒中或TIA 患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后，但我國(guó)出院3個(gè)月后的缺血性腦卒中和TIA 患者，僅有63.6 的患者持續(xù)服用所有出院時(shí)開(kāi)具的腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥，大大增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)急癥，一旦發(fā)病都具有急、危、重的特點(diǎn)，治療是否及時(shí)、合理直接影響患者預(yù)后。因此其處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。目前，被證明最為有效的腦卒中治療方法有3種：超急性期血管再通治療、早期康復(fù)治療和持續(xù)康復(fù)治療以及腦卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防治療。超急性期血管再通治療方法包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓以及機(jī)械取

4、栓治療，上述治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，靜脈溶栓的時(shí)間不能超過(guò) 4.5 小時(shí)，動(dòng)脈再通手術(shù)的時(shí)間不能超過(guò)6 小時(shí)（后循環(huán)及部分特殊患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間窗），這樣才能降低腦部損傷，減低致殘程度。因此，腦卒中的診療過(guò)程必須爭(zhēng)分奪秒，爭(zhēng)取最佳治療“時(shí)間窗”。目前現(xiàn)狀是我國(guó)只有不到2% 的患者接受了有效的血管再通治療，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距巨大，而我省相比于其他先進(jìn)省份也存在較大差距，最主要原因是院前延誤。原因有如下幾個(gè)方面： 1、人民群眾對(duì)腦卒中知識(shí)相對(duì)缺乏、 就診意識(shí)不高，院外時(shí)間拖延較長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)有效治療時(shí)間窗。針對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)腦卒中3知識(shí)健康教育， 普及并提高患者及全民腦卒中防治知識(shí)和意識(shí)。2、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不

5、夠，省內(nèi)大部分醫(yī)院均缺乏運(yùn)轉(zhuǎn)通暢的急救綠色通道和管理機(jī)制；醫(yī)務(wù)人員中腦卒中是急癥的觀念尚未完全建立； 3、全省缺乏一個(gè)有效的腦卒中管理平臺(tái)和質(zhì)控機(jī)構(gòu)，腦卒中患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診處于無(wú)序化和隨意化。4、阿替普酶、尿激酶等未進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院（尤其是阿替普酶），導(dǎo)致我省廣大農(nóng)村及城鎮(zhèn)患者難以及時(shí)接受有效的溶栓治療。這些因素綜合極大地延誤了腦卒中患者救治的黃金時(shí)間，錯(cuò)失了靜脈溶栓、血管內(nèi)手術(shù)再通的機(jī)會(huì)。目前，腦卒中的防治工作已成為我省衛(wèi)生工作中一項(xiàng)重要任務(wù)，為提高我省腦卒中救治水平，減輕各級(jí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，針對(duì)腦卒中防治中的關(guān)鍵點(diǎn)制定我省腦卒中分級(jí)診療指南，以便有效地開(kāi)展腦卒中的防治、高危人群篩查、早期

6、規(guī)范干預(yù)和管理。二、疾病定義及分類(lèi)腦卒中，俗稱(chēng)中風(fēng)，是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦卒中兩大類(lèi)。缺血性腦卒中即腦梗死，約占腦卒中的 6080% ；出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。短暫性腦缺血發(fā)作（ Transient Ischemic Attack ， TIA ）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障4礙，臨床癥狀一般持續(xù)10 15 分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué) （ CT 、MRI ）檢查無(wú)責(zé)任病灶。三、腦卒中的篩查、診斷與評(píng)估（一）腦卒中的篩查1、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估項(xiàng)

7、目針對(duì) 40 歲以上人群， 依據(jù)以下 8 項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 (每一項(xiàng) 1 分)。(1) 高血壓病史 (140/90 mmHg) 或正在服用降壓藥；(2) 房顫和 /或心瓣膜病等心臟??；(3) 吸煙；(4) 血脂異常；(5) 糖尿??；(6) 很少進(jìn)行體育活動(dòng)；(7) 明顯超重或肥胖 (BMI 26kg/m 2)；(8) 有腦卒中家族史。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估 3 分的高危人群，或既往有缺血性腦卒中 /TIA 病史者，依據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)程度不同，選擇性進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對(duì)其進(jìn)行生活方式和適宜性技術(shù)干預(yù)。5腦卒中風(fēng)險(xiǎn)初篩表62、腦卒中高危人群篩查與干預(yù)流程低危、中?；颊呖刂莆ｋU(xiǎn)因素

8、，改變生活方式。高?；颊咝枰褂每寡“逅幬?、嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素并進(jìn)一步行心電圖、心臟彩超、腦血管檢查等。（二）腦卒中的診斷1、急性缺血性腦卒中( 急性腦梗死 )診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 急性起??；(2) 局灶神經(jīng)功能缺損 (一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木， 語(yǔ)言障礙7等 )，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3) 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限 (當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí) )，或持續(xù)24 h 以上 (當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4) 排除非血管性病因；(5) 腦 CT MRI 排除腦出血。2、腦卒中的常見(jiàn)癥狀：（ 1）癥狀突然發(fā)生。（ 2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木。（ 3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜

9、（不包括周?chē)悦姘c）。（ 4）說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難。（ 5）雙眼向一側(cè)凝視。（ 6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（ 7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 ( 同時(shí)伴有復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體麻木乏力、 言語(yǔ)不清或昏迷之一者尤需高度懷疑腦卒中)。（ 8）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（ 9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。建議：（ 1）當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病、房顫等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦卒中，應(yīng)立即送往醫(yī)院。（ 2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，8立即送往醫(yī)院。3、診斷步驟（ 1）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。1） 臨床

10、病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識(shí)障礙、局灶體征。2） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。（ 2）診斷分析步驟1）是否為卒中 ?注意起病形式(急性突發(fā) )、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。2）是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(CT MRI) 檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3）是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在

11、3 h 、4.5 h 或 6h 內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌癥。（三）腦卒中的評(píng)估（各級(jí)醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）1、腦卒中評(píng)估步驟：（ 1）醫(yī)師接診，病史采集，體格檢查9主要詢(xún)問(wèn)有無(wú)腦卒中或TIA 的癥狀，既往高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習(xí)慣、家族性心腦血管病史等，測(cè)雙上肢血壓、聽(tīng)頸部血管雜音及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。（ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史、體征及既往有異常指標(biāo)需進(jìn)一步檢查者，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（ 3）腦、頸部血管超聲： 包括頸部動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和范圍，為臨床干預(yù)提供重要信息。（ 4）其他

12、篩查手段：包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、急診頭顱 CT或 MRI 、CTA 、 MRA 、DSA 等檢查。2、具體檢查項(xiàng)目參考：（ 1）腦卒中患者急診檢查項(xiàng)目：1) 急診頭顱 CT 或 MRI （如有發(fā)熱、意識(shí)障礙患者可同時(shí)查急診胸片 /肺部 CT ），有條件可行急診頭顱MRA 、頭顱 CTP 檢查2) 指尖血糖；急診血常規(guī)；凝血全套（最好包括FDP+DD ）；腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、CRP ；心電圖（ 2）腦卒中患者入院次日檢查項(xiàng)目：101) 生化（肝功能 + 全套血脂 +空腹血糖 +心肌酶譜）2) 大小便常規(guī) +隱血（ 3）腦卒中患者待選檢查項(xiàng)目：1) 頭顱 MRI 平掃 + 彌散加權(quán)成像（有

13、條件的醫(yī)院作為必選）2) 同型半胱氨酸；3) 血沉、免疫十項(xiàng)、免疫炎癥指標(biāo)：如ANA 、 ANCA 、抗磷脂抗體等4) 糖化血紅蛋白（限于糖尿病或懷疑糖耐量異?；颊撸?) 血管篩查 4 者選一：頭頸 CTA ；頭顱 MRA+ 頸部血管 MRA ；頭顱 MRA+ 頸、椎血管 B 超；經(jīng)顱多普勒檢查（TCD ） +頸、椎血管 B 超。6) 心臟篩查：心臟彩超（年輕患者或者腦卒中原因不明者可作為常規(guī)選項(xiàng)） 、動(dòng)態(tài)心電圖7) 少見(jiàn)原因篩查：腫瘤指標(biāo)、血培養(yǎng)（感染性心內(nèi)膜炎） 、蛋白 C 、蛋白 S、貧血系列（ VitB12 、葉酸、鐵代謝） 、血流變（血粘稠度）、糖耐量實(shí)驗(yàn)等8) 其他影像學(xué)檢查： C

14、T 灌注或 MRI 灌注成像（顯示腦低灌注狀態(tài)）；磁敏感成像（顯示微出血或血管畸形）9) 磁共振血管管壁成像：顯示動(dòng)脈狹窄性質(zhì)或動(dòng)脈斑塊性質(zhì)1110) 24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ 4）腦卒中患者出現(xiàn)合并癥或排除其他疾病的檢查項(xiàng)目：1) 動(dòng)脈血?dú)夥治?(癲癇、呼吸困難或指尖氧飽和度低患者)2) 甲狀腺機(jī)能：甲功 3 項(xiàng)（既往有甲亢、懷疑腦病或有精神癥狀者查甲功 7 項(xiàng)）3) 腰穿檢查 (懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT 未顯示；懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾??；懷疑靜脈性梗死)4) 腦電圖 (懷疑癇性發(fā)作或腦炎患者 )5) 胸片或肺部 CT 、肝膽胰脾泌尿系 B 超等四、腦卒中的治療（可列出各級(jí)醫(yī)院的藥物使用目

15、錄）針對(duì)腦卒中患者及高危人群，采取群體預(yù)防和個(gè)體干預(yù)的措施，及時(shí)對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。（一）血壓管理定期監(jiān)測(cè)血壓，既往有高血壓病史者應(yīng)該接受腦血管評(píng)估，根據(jù)是否有腦血管狹窄或動(dòng)脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制在 140/90mmHg 以下。對(duì)高于目標(biāo)血壓的患者，應(yīng)早期使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。急性期血壓管理：121高血壓：約70 的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。 病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24 h 后血壓水平基本可反映其病前

16、水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。 在處理高血壓時(shí)，難以有一個(gè)統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個(gè)體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。2. 卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見(jiàn)，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。（二）血糖管理有腦卒中病史 /TIA 或腦卒中高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，建議定期檢測(cè)空腹血糖，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)或測(cè)定糖化血紅蛋白。糖尿病患者的血糖控制目

17、標(biāo)為糖化血紅蛋白 <7% ，但必須遵循個(gè)體化原則。對(duì)于年輕、病程短及無(wú)并發(fā)癥的患者，在避免低血糖的前提下，盡可能使糖化13血紅蛋白接近正常水平；對(duì)于老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。1高血糖：約 40 的患者存在卒中后高血糖，多在卒中發(fā)病后 12 小時(shí)之內(nèi)升高， 血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后不良有關(guān)， 1 周內(nèi)死亡的患者血糖最高。因此，積極治療高血糖對(duì)于急性腦血管病的預(yù)后起重要作用。2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，

18、故應(yīng)盡快給予 10% 20% 的葡萄糖口服或注射糾正。推薦意見(jiàn)： (1) 血糖超過(guò) 10 mmol L 時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7 10 mmol L。(2) 血糖低于 3.3 mmol L 時(shí)，可給予 10 20 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（三）血脂調(diào)控定期檢查血脂，異常者依據(jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂控制的目標(biāo)值。首先改變生活方式，無(wú)效者采用藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。伴有血脂異常的缺血性腦卒中或TIA 患者，應(yīng)進(jìn)行生活方14式干預(yù)及藥物治療。根據(jù)危險(xiǎn)分層使用他汀類(lèi)藥物，對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素、有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損

19、斑塊或動(dòng) 脈 源 性栓 塞 證 據(jù) 者 ， LDL-C目 標(biāo) 值 2.07mmol/L（ 80mg/dl ）；其他患者 LDL-C 2.59mmol/L （100mg/dl ）。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)注意肌痛等臨床癥狀，監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶變化。對(duì)于腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物。（四）急性期血管再通治療血管再通治療應(yīng)嚴(yán)格遵循溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)證治療；在治療時(shí)間窗內(nèi)，首先考慮靜脈溶栓或取栓，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后可進(jìn)行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓治療；溶栓治療須在具備溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院對(duì)溶栓進(jìn)行組織化管理，建立綠色通道，加強(qiáng)多學(xué)科合作，縮短溶栓治療的時(shí)間延誤；溶栓

20、須由具有醫(yī)師資質(zhì)且接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照指南規(guī)范實(shí)施。1、靜脈溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5 小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA 溶栓治療。發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA 可考慮靜脈給予尿激酶。（備注：15后循環(huán)時(shí)間窗可適當(dāng)放寬； 6 小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓在國(guó)際上未被認(rèn)可）2、血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接 (靜脈溶栓 + 血管內(nèi)介入治療 )、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。由于靜脈溶栓嚴(yán)格的時(shí)間窗限制 (3 4.5 h) ，且合并大動(dòng)脈閉塞再通率低 (13 18 )，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到 3，90 d 病死率和致殘率高達(dá) 21 和 68 ，治療效果

21、并不令人滿(mǎn)意，因此經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估選擇的患者可以接受血管內(nèi)介入治療?；颊呓邮軇?dòng)脈血管再通治療應(yīng)符合以下條件：(1) 臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷，血管檢查顯示閉塞特點(diǎn)符合動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病變；(2) 前循環(huán)卒中治療時(shí)間窗在6小時(shí)以?xún)?nèi)； 后循環(huán)缺血治療時(shí)間窗為12 小時(shí)內(nèi)（尚未完全確定），少部分患者可延長(zhǎng)時(shí)間窗；(3) 靶血管為大血管閉塞(基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 及 M2段或大腦前動(dòng)脈 A1 段等 )；（ 4）患者家屬簽字同意； （ 5）所在醫(yī)院具備相應(yīng)技術(shù)設(shè)備、操作者具有扎實(shí)的介入技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（五）抗血小板治療161、推薦腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者(根據(jù) Framingham量表 10年

22、心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6% 10%) 使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。2、非心源性缺血性腦卒中/TIA 患者的二級(jí)預(yù)防， 要加強(qiáng)科學(xué)的危險(xiǎn)分層及分層管理(Essen評(píng)分或ABCD 2 評(píng)分)。除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作為首選藥物。對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。17腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（ESSEN 評(píng)分）指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防治療ESSEN評(píng)分在 3 分及以上患者氯吡格雷預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于阿司匹林ABCD 2 評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）后 2 天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)注釋?zhuān)?、

23、本表用于預(yù)測(cè)TIA 后 2 天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)。 也可用于預(yù)測(cè)小卒中的短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2、ABCD 2 量表評(píng)分最高為7 分，67 分為高危； 45 分為中危； 13 分為低危。183、TIA 發(fā)作后 2 天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)病后第 2 天67 分8.1%45 分4.1%13 分1.0%3、高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林，應(yīng)注意腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，在血壓控制穩(wěn)定后(<150/90mmHg)應(yīng)用。（六）抗凝治療1、對(duì)于房顫不合并缺血性腦卒中/TIA 的患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和患者意愿，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否具備抗凝監(jiān)測(cè)條件，決定是否進(jìn)行抗凝治療。如有抗凝適應(yīng)證，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療。使用華法林需要監(jiān)測(cè)I

24、NR ，新一代抗凝藥物沙班類(lèi)有不用監(jiān)測(cè)INR 的優(yōu)點(diǎn)。2 、對(duì)于既往有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中/TIA 病史的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件；對(duì)于非心源性缺血性腦卒中/TIA 患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。193、對(duì)于腦靜脈系統(tǒng)血栓患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行抗凝治療。（七）中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則，根據(jù)腦卒中病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化遣方用藥，以及應(yīng)用針灸、艾灸等中醫(yī)特色療法。（八）康復(fù)治療： 腦卒中康復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工作， 強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)和持

25、續(xù)康復(fù)，包括腦卒中急性期康復(fù)、恢復(fù)期康復(fù)和慢性穩(wěn)定期康復(fù)。（九）其他1、降纖治療： 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。2、擴(kuò)容治療： (1) 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。 (2) 對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。五、腦卒中的在各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)20通過(guò)分級(jí)診療要實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)：1、充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，提高我省腦卒中急診救治水平：基層做到快速識(shí)別急性期腦卒中患者，迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院，最大程度縮短患

26、者院前延誤時(shí)間，提高靜脈或動(dòng)脈溶栓、取栓、去骨瓣減壓等治療的比例，最大程度減輕患者殘疾程度和死亡率。 2、促進(jìn)康復(fù)、減少殘疾：提高腦卒中接受康復(fù)治療的比例，最大程度恢復(fù)患者生活自理能力和勞動(dòng)能力。 3、規(guī)范腦卒中一級(jí)、二級(jí)預(yù)防管理、降低復(fù)發(fā)率：做好腦卒中知識(shí)的宣傳和普及工作，通過(guò)規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防管理，指導(dǎo)患者用藥，提高患者隨訪比例并加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的控制，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。21（二）分級(jí)診療服務(wù)流程（如下圖）（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1、二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）患者需要溶栓治療而醫(yī)院不能給予靜脈溶栓治療（ 2）能靜脈溶栓但是大血管閉塞性腦梗死可能需要急診介入22治療的患者，在給予靜脈溶栓的同

27、時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院事宜：NIHSS 評(píng)分8 分且 CTA 或 MRA 證實(shí)大血管閉塞、 NIHSS 評(píng)分10 分、存在意識(shí)障礙、凝視的患者（ 3）超過(guò)溶栓時(shí)間窗的大血管（如頸總 /內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈）嚴(yán)重狹窄或閉塞患者，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，該類(lèi)患者需要更加嚴(yán)密的評(píng)估以便選擇最佳治療方案（4）使用合理的抗血小板藥物治療后仍進(jìn)展的腦卒中或反復(fù) TIA 發(fā)作，導(dǎo)致功能障礙進(jìn)行性加重（ 5）大面積腦梗死以及腦出血轉(zhuǎn)化患者可能需要接受去骨瓣減壓或血腫清除手術(shù)治療而二級(jí)醫(yī)院不能提供相應(yīng)治療（ 6）青少年腦卒中需要全面評(píng)估病因 , 或無(wú)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素而且病因未能明確需進(jìn)一步評(píng)估

28、的腦卒中患者（ 7）醫(yī)院缺少血管評(píng)估的條件（ 4 者必選其一，證據(jù)強(qiáng)度依次遞減）：頭頸 CTA 、頭 +頸 MRA 、頸部血管超聲 +頭顱 MRA 、頸部血管超聲 +TCD（ 8）需要 DSA 檢查而缺少相應(yīng)技術(shù)或條件（ 9）腦動(dòng)脈 (頸內(nèi)動(dòng)脈、 椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈 )癥狀性狹窄 >50% 、無(wú)癥狀性狹窄 >70% 需要支架或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的患者（ 10 ）伴有心律失常、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤等心臟疾病的患者23（ 11 ）患者出現(xiàn)全身多器官的功能衰竭：伴有嚴(yán)重感染難以控制或需要使用呼吸機(jī)支持、腎臟疾病需要透析的患者（ 12 ）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性期并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高或進(jìn)

29、行性腦水腫；腦卒中后顱內(nèi)活動(dòng)性出血；深靜脈血栓形成和肺栓塞；腦心綜合征；嚴(yán)重肺部感染、敗血癥或重度壓瘡；難以控制的癲癇發(fā)作；嚴(yán)重的心理 -精神障礙；（ 13 ）患者病情穩(wěn)定，能積極配合和主動(dòng)參與治療，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范康復(fù)治療4 周，仍不能達(dá)到短期目標(biāo)中的第一目標(biāo)，或針對(duì)第一目標(biāo)的功能評(píng)定與4 周前的評(píng)定結(jié)果比較改善率低于30% ，或患者存在的疑難功能障礙所在醫(yī)院不能解決，需要上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步康復(fù)治療。在二級(jí)醫(yī)院就診的患者若出現(xiàn)上述癥狀，且本院技術(shù)或硬件條件無(wú)法解決時(shí)應(yīng)盡快上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)一步診治。鼓勵(lì)有 MRI 急診檢查條件的二級(jí)醫(yī)院在無(wú)需過(guò)多耽擱檢查時(shí)

30、間的基礎(chǔ)上先行急診頭顱 MRI+MRA 檢查后再轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院，以便更好24的治療抉擇。2、三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（ 2）患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科急性期處理結(jié)束，處于恢復(fù)期；（ 3）患者腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)；（ 4）患者在接受或未接受系統(tǒng)早期康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙（如意識(shí)障礙、肢體功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙等） ，日常生活大部分或全部需要他人幫助，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。（ 5）患者有并發(fā)癥或合并癥存在，經(jīng)治療后生命體征在一段時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，且無(wú)反復(fù)或加重者，需繼續(xù)住院康復(fù)治療：如意識(shí)障礙或認(rèn)知

31、障礙、肢體障礙、吞咽障礙、尿便障礙、氣管切開(kāi)狀態(tài)、肺部感染、急性心肌梗死穩(wěn)定期等。在三級(jí)醫(yī)院就診的患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可以下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。3、三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（ 2）患者腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常；（ 3）患者存在輕度的功能障礙（即：Barthel 指數(shù)評(píng)分60 分以上，日常生活基本自理） ，無(wú)需住院康復(fù)治療，可進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或居家康復(fù)；25（ 4）患者沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥。在三級(jí)醫(yī)院就診的患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可以下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)按照三級(jí)醫(yī)院制定的二級(jí)預(yù)防方案

32、進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。備注：三級(jí)醫(yī)院的出院小結(jié)建議寫(xiě)明是心源性 /非心源性缺血性腦卒中或 TIA 、以及是否因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致， 血壓、血脂控制目標(biāo)、用藥療程、隨訪期限以及其他注意事項(xiàng)以便指導(dǎo)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院隨訪管理。（四）各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象一級(jí)醫(yī)院（基層衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）服務(wù)對(duì)象：（ 1）基層首診工作，初步識(shí)別腦卒中患者、予以急診初步處理并給予預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（ 2）接診診斷明確、 病情穩(wěn)定患者的慢性病延續(xù)服務(wù) （康復(fù)、護(hù)理服務(wù)）（ 3）區(qū)域內(nèi)人群腦卒中篩查、腦卒中患者或腦卒中高?；颊呓】倒芾?。主要服務(wù)內(nèi)容：261、急性期腦卒中患者快速識(shí)別腦卒中癥狀及體征，進(jìn)行必要的處理并盡

33、快聯(lián)系有條件的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診以便接受血管再通治療，縮短患者院前延誤時(shí)間。做好院前急救和上轉(zhuǎn)病人基本措施：（ 1）采集有關(guān)病史，注意具有腦卒中危險(xiǎn)因素者（高血壓、糖尿病、心臟疾病、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄、房顫） ，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要。（ 2）立即完善急診血糖、心電圖排除低血糖、心律失常。（ 3）監(jiān)測(cè)和維持生命體征，對(duì)危及患者生命的情況進(jìn)行初步處理，腦卒中患者避免降壓治療，除非血壓高于 200/110mmHg ，如 CT 已經(jīng)明確為腦出血患者應(yīng)立即給予靜脈或口服降壓藥使血壓下降以減少腦出血進(jìn)展；保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰，清除口腔嘔吐物或分泌物，必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度 >

34、;94 。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開(kāi) )及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（ 4）建立靜脈通道（滴注生理鹽水） ，有條件的建立心電監(jiān)護(hù)。 應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過(guò)度降低血壓；大量靜脈輸液。（ 5）聯(lián)系急救部門(mén)和上級(jí)醫(yī)院，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診卡，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至有急救條件的二級(jí)以上醫(yī)院?；杳曰颊邞?yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車(chē)速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)。（ 6）經(jīng)過(guò)以上快速處理及評(píng)估后，需立即轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院或直接轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院治療。272、腦卒中康復(fù)患者：腦卒中急性期治療結(jié)束，各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常的患者，僅存在輕度功能障礙。 （即：患者 Barthel 指數(shù)評(píng)分 60 分

35、以上，日常生活基本自理或已經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院早期康復(fù)和二級(jí)醫(yī)院恢復(fù)期康復(fù)后患者康復(fù)治療效果已穩(wěn)定在一定水平，無(wú)明顯改善者。）社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，可以對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能；如患者的功能仍有改善的空間，建議重新評(píng)價(jià)患者的功能，制定新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。3、腦卒中患者一級(jí)、二級(jí)預(yù)防管理在轄區(qū)內(nèi)定期開(kāi)展腦卒中知識(shí)的宣傳和普及工作，開(kāi)展腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工作，在上級(jí)醫(yī)院制定的預(yù)防方案基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者用藥、取藥、化驗(yàn)檢查和危險(xiǎn)因素的控制，提高患者隨訪比例及危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率，通

36、過(guò)規(guī)范化的二級(jí)預(yù)防管理，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。腦卒中患者需要觀察和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容： 1、血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況。 2、使用他汀類(lèi)降脂藥的患者，需定期監(jiān)測(cè)肝功能以及血脂中的 LDL-C 是否達(dá)標(biāo)， 出現(xiàn)肌肉疼痛患者及時(shí)查心肌酶譜，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過(guò)3 倍正常值上限，肌酶超過(guò)5 倍正常值28上限，應(yīng)停藥觀察）。3、使用華法林患者監(jiān)測(cè)INR 。 4、抗血小板藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)。5、患者是否自行停用或改動(dòng)藥物?？h級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象：（ 1）提供縣域內(nèi)腦卒中病人的搶救、轉(zhuǎn)診以及輕癥、病情相對(duì)穩(wěn)定的卒中患者治療服務(wù)，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展腦

37、卒中靜脈溶栓治療；（ 2）承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)腦卒中病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)；（ 3）負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及腦卒中門(mén)診隨訪患者的管理。主要服務(wù)內(nèi)容：（ 1） 對(duì)一級(jí)醫(yī)院電話(huà)預(yù)約轉(zhuǎn)診患者病情進(jìn)行初步了解，如認(rèn)為需要到三級(jí)醫(yī)院接受診療的直接聯(lián)系并指導(dǎo)其轉(zhuǎn)往適合的三級(jí)醫(yī)院。（ 2） 對(duì)到達(dá)急診室的疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在 15 分鐘內(nèi)完成腦 CT 或 MRI 等基本評(píng)估并作出治療決定， 是否需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。（ 3） 溶栓時(shí)間窗內(nèi) NIHSS 評(píng)分4 分需要溶栓治療的患者給予靜脈溶栓治療。（ 4） 不適合溶栓或溶栓時(shí)間窗外患者給予抗血小板及其他治29療。（ 5） 完善腦卒中危

38、險(xiǎn)因素評(píng)估、制定詳細(xì)的預(yù)防方案。（ 6） 康復(fù)治療。城市二級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象：城市二級(jí)醫(yī)院不能提供腦卒中專(zhuān)科診療時(shí)分級(jí)診療技術(shù)規(guī)范參照上述一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。（ 1）基層首診工作，初步識(shí)別腦卒中患者、予以急診初步處理并給予預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（ 2）接診診斷明確、 病情穩(wěn)定患者的慢性病延續(xù)服務(wù) （康復(fù)、護(hù)理服務(wù)）；（ 3）區(qū)域內(nèi)人群腦卒中篩查、腦卒中患者或腦卒中高?；颊呓】倒芾?。能夠提供腦卒中專(zhuān)科診療服務(wù)的城市二級(jí)醫(yī)院（可參照縣級(jí)醫(yī)院執(zhí)行）：（ 1）提供區(qū)域內(nèi)腦卒中病人的搶救、轉(zhuǎn)診以及輕癥、病情相對(duì)穩(wěn)定的卒中患者治療服務(wù)， 鼓勵(lì)常規(guī)開(kāi)展腦卒中靜脈溶栓治療；（ 2）承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)腦卒中病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)；

39、30（ 3）負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及腦卒中門(mén)診隨訪患者的管理。城市三級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（主要承擔(dān)急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的專(zhuān)科或亞專(zhuān)科醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量控制）。鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院建立有效運(yùn)行的腦卒中急診綠色通道， 設(shè)立省、市級(jí)腦卒中診療中心并爭(zhēng)取建設(shè)成國(guó)家級(jí)腦卒中診療示范中心，在門(mén)診設(shè)立腦卒中專(zhuān)病門(mén)診進(jìn)行卒中精細(xì)化診療服務(wù)。鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展有較高難度和風(fēng)險(xiǎn)的檢查和治療技術(shù)，提高接受靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓、 去骨瓣減壓（神經(jīng)外科手術(shù)處理） 等治療的患者比例，從而降低我省腦卒中患者殘疾率和死亡率。全面評(píng)估腦卒中危險(xiǎn)因素并制定腦卒中長(zhǎng)期治療方案，指導(dǎo)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行后

40、續(xù)的治療和康復(fù)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)全省/市、 轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制和腦卒中綜合救治水平的提升， 鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院定期舉辦省、市級(jí)腦卒中診療培訓(xùn)班，以不斷提高我省腦卒中救治水平。缺血性腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥：腦出血轉(zhuǎn)化、肺部及泌尿系感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、褥瘡、深靜脈血栓、認(rèn)知與精神情緒障礙等，以上并發(fā)癥僅當(dāng)二級(jí)醫(yī)院不能處理時(shí)才考慮轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)科室31治療。六、腦卒中的健康管理服務(wù)規(guī)范腦卒中健康管理的實(shí)質(zhì)是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)腦卒中三級(jí)預(yù)防，這需要廣大醫(yī)務(wù)工作者及人民群眾相互協(xié)作、共同進(jìn)行管理。醫(yī)務(wù)工作者需要深入人民群眾中開(kāi)展腦卒中健康教育、普及腦卒中防治知識(shí)，其主要目的是：

41、讓人們了解腦卒中的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施；宣傳腦卒中發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素并知道如何預(yù)防；讓人們了解腦卒中的主要癥狀，以及應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)；提高腦卒中患者用藥的依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腦卒中健康管理1、宣傳腦卒中危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施腦卒中危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜，分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩大類(lèi)，參照下表：322、腦卒中三級(jí)預(yù)防管理一級(jí)預(yù)防：指發(fā)病前預(yù)防。指導(dǎo)國(guó)民培養(yǎng)良好健康生活方式，33預(yù)防危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生；特別是針對(duì)腦卒中高危人群，通過(guò)早期改善不健康生活方式，及早控制危險(xiǎn)因素。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦卒中的患者，探尋病因和控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素，預(yù)防或降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。根

42、據(jù)不同病因和發(fā)病機(jī)制制定出二級(jí)預(yù)防具體藥物治療方案：1、高血壓動(dòng)脈硬化性腦梗塞二級(jí)預(yù)防用藥：1）降壓藥物；2）抗血小板藥物；3）他汀類(lèi)藥物； 4）合并糖尿病者使用降糖藥物。2、心源性腦梗塞二級(jí)預(yù)防用藥：1）降壓藥物；2）抗凝治療； 3）他汀類(lèi)藥物；4）合并糖尿病者使用降糖藥物。三級(jí)預(yù)防： 針對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)治療和康復(fù)護(hù)理，防止病情加重，預(yù)防或減輕殘疾，促進(jìn)功能恢復(fù)。343、腦卒中分級(jí)管理1) 對(duì)于一般人群可采用：發(fā)放宣傳材料，社區(qū)宣傳欄及健康講座等形式，將健康行為和信息傳遞給大眾。2) 對(duì)于腦卒中高危人群要進(jìn)行強(qiáng)化管理，分別按相關(guān)疾病防治管理手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)，包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。3) 對(duì)于腦

43、卒中患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，積極控制腦卒中原發(fā)疾病和社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)。4、腦卒中隨訪管理1) 非藥物治療：合理膳食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、心理平衡指導(dǎo)；2) 功能評(píng)價(jià)：評(píng)估患者完成日常生活的能力，吞咽能力，語(yǔ)言能力，運(yùn)動(dòng)能力和期望達(dá)到的上述能力；3) 康復(fù)管理： 對(duì)已患腦卒中病人進(jìn)行健康教育，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；4) 認(rèn)知與情感障礙管理：評(píng)估患者有無(wú)卒中后認(rèn)知及情感障礙問(wèn)題，并及時(shí)處理，改善預(yù)后。5) 按每季度進(jìn)行一次訪視，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康評(píng)價(jià)，每年35四次。（二）腦卒中自我健康管理在學(xué)習(xí)了解腦卒中相關(guān)防治知識(shí)的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)積極控制腦卒中危險(xiǎn)因素、改變不良生活方式、實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)按量服用腦卒中預(yù)防藥物、定期到醫(yī)院檢查和就診咨詢(xún)。七、附件目錄（藥品）1、口服藥物一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均需要具備并納入慢性病報(bào)銷(xiāo)范圍的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀 /辛伐他汀 /氟伐他汀 /瑞舒伐他汀、華法林，以上藥物均需包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口多種劑型以方便選擇。僅限三級(jí)醫(yī)院使用藥物（盡量納入醫(yī)保范圍） ：雙