第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病

1、結(jié)、直腸與肛管疾病內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科 劉新剛第一節(jié) 解剖生理概要v結(jié)腸v直腸v肛管v直腸肛管肌v直腸肛管周圍間隙v結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)v直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)v結(jié)、直腸肛管的生理功能結(jié) 腸v結(jié)腸(Colon)包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸v解剖學(xué)標(biāo)志為結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶v腸壁分為漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層直 腸v直腸壺腹v長度1215cm，以腹膜返折為界分為上下兩段。 v重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線v直腸系膜v肛墊肛 管 上起于齒狀線，下止肛門緣，長1.52.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉

2、肛門的作用。直腸肛管肌v肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌v肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，分皮下部，淺部和深部。上、中、下環(huán)v肛提肌是隨意肌。v肛管直腸環(huán)，由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌的深部以及恥骨直腸肌所組成。直腸肛管周圍間隙 v 肛提肌上：骨盆直腸間隙、直腸后間隙v 肛提肌下：坐骨肛管間隙（深部肛管后間隙）、肛門周圍間隙（淺部肛管后間隙）結(jié)腸的血管、淋巴管、神經(jīng) v右半結(jié)腸（腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）v左半結(jié)腸（腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)） v淋巴結(jié)分為結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間、中央四組直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng) v齒狀線以上

3、：直腸上動脈 直腸下動脈 骶正中動脈v齒狀線以下：肛管動脈 v直腸上靜脈叢 直腸上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈v 直腸下靜脈叢 直腸下靜脈 肛管靜脈 髂內(nèi)靜脈 陰部內(nèi)靜脈 下腔靜脈直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng) 直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng) 淋巴回流v上組：直腸上動脈 腸系膜下動脈旁淋巴結(jié) 直腸下動脈 髂內(nèi) 肛管動脈 髂內(nèi)v下組：腹股溝 髂外 閉孔動脈 髂內(nèi) 直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng) 直腸肛管神經(jīng) 結(jié)、直腸肛管的生理功能 結(jié)腸：吸收水分 儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便 分泌功能 直腸：排便 吸收 分泌功能 普外科五病房第二節(jié) 直腸肛管檢查方法 檢查體位 肛門視診普外科五病房直腸指診 用于診斷：痔肛瘺直腸息肉肛管、直

4、腸癌其他疾病的輔助診斷 普外科五病房內(nèi)鏡檢查 肛門鏡 用于低位直腸病變和肛門疾病的檢查，同時可做簡單的治療。 普外科五病房時鐘定位法 肛周病變以時鐘定位記錄，并表明體位。截石位，肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，膝胸位相反。例如：截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)。普外科五病房乙狀結(jié)腸鏡檢查 纖維乙狀結(jié)腸鏡 硬管乙狀結(jié)腸鏡 普外科五病房纖維結(jié)腸鏡檢查 第五節(jié) 腸息肉及腸息肉病 病理分類：v腺瘤性息肉v炎性息肉v錯構(gòu)瘤性v其他-化生性息肉及黏膜肥大贅生物。腸息肉 可發(fā)生于腸道任何部位可發(fā)生于腸道任何部位 臨床表現(xiàn)v腸道刺激癥狀v便血 v腸梗阻及腸套疊 炎性息肉主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病 圈套蒂切除圈套蒂切除內(nèi)鏡下

5、摘除內(nèi)鏡下摘除腸段切除腸段切除肛門鏡切除肛門鏡切除經(jīng)肛門切除經(jīng)肛門切除電灼切除電灼切除治療 腸息肉病 腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉顆的息肉 遺傳因素遺傳因素 v色素沉著息肉綜合征v家族性息肉病 v腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤 第六節(jié) 結(jié)腸癌 結(jié)腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一 中國 居惡性腫瘤發(fā)病率的第4位，4165 歲人群發(fā)病率高 近20年 發(fā)病率明顯上升 病因浸潤轉(zhuǎn)移浸潤轉(zhuǎn)移癌癌晚期腺瘤晚期腺瘤中期腺瘤中期腺瘤正常上皮正常上皮增生微腺瘤增生微腺瘤早期腺瘤早期腺瘤半數(shù)以上為腺瘤癌變危險因素v動物脂肪及蛋白飲食v缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品v缺乏適度的體力活動

6、遺傳易感性因素 家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等病理與分型 隆起型隆起型 浸潤型浸潤型潰瘍型潰瘍型 結(jié)腸癌發(fā)病部位Duckes分期 期（期（Dukes A期）期） 癌局限于腸壁內(nèi)癌局限于腸壁內(nèi) 期（期（Dukes B期）期） 癌侵潤至腸壁外癌侵潤至腸壁外 期（期（Dukes C期）期） 伴有淋伴有淋巴巴 腺轉(zhuǎn)移腺轉(zhuǎn)移C1期：近處期：近處淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）（腸旁）C2期：遠(yuǎn)處期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移（系膜（系膜)期（期（Dukes D期）期） 已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移 TNM分期 結(jié)腸癌分期 轉(zhuǎn)移v 1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑v 2 血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨v 3 直接

7、浸潤v 4 腹腔種植臨床表現(xiàn) 1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫塊 4 腸梗阻癥狀：左側(cè)常見 5 全身癥狀：右側(cè)常見v右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)區(qū)別？ 高危人群：40歲以上 1 I級親屬有結(jié)直腸癌史； 2 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 大便隱血試驗(yàn)陽性； 4 黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史，以 上癥狀兩項(xiàng)以上的。診斷診斷診斷診斷v（一）X線造影檢查 v（二）結(jié)腸鏡檢查v（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查 v（四）血清癌胚抗原（CEA） 治療（一）結(jié)腸癌根治性手術(shù)（二）結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)（三）化學(xué)藥物治療（四）化學(xué)預(yù)防治療 右半結(jié)腸切

8、除術(shù) 橫結(jié)腸切除術(shù) 左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù) 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng) v在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移v切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。v關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染 結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備v腸道排空：術(shù)前12-24小時口服藥物 梗阻時灌腸v腸道抗生素的使用：甲硝唑、新霉素術(shù)前一日口服?；瘜W(xué)藥物治療 vFOLFOX6方案vXE

9、LOX方案vMAYO方案化學(xué)預(yù)防 第七節(jié) 直腸癌 直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌腫 ，是消化道常見的惡性腫瘤。v直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，1.5：1v低位直腸癌比例高，約為60%75%v青年（30歲）直腸癌比例高，約10%15%大體分型 占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早 浸潤少 預(yù)后較好 分化低 轉(zhuǎn)移早 預(yù)后差浸潤型浸潤型大體分型大體分型隆起型隆起型潰瘍型潰瘍型組織學(xué)分類腺癌腺癌腺鱗癌腺鱗癌組織學(xué)分類組織學(xué)分類乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌 擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移v 1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑v 2 血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨v 3 直接浸潤v 4 腹腔

10、種植臨床表現(xiàn)v 直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀v 腸腔狹窄癥狀腸腔狹窄癥狀v 癌腫破潰感染癥狀癌腫破潰感染癥狀v 侵犯前列腺、骶前、肝轉(zhuǎn)移侵犯前列腺、骶前、肝轉(zhuǎn)移診斷 病史、體檢、影像學(xué)、內(nèi)鏡v 大大便潛血檢查便潛血檢查v 直腸指診直腸指診v 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查v 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v 腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物v 其他檢查其他檢查治療 距齒狀線5厘米內(nèi) 宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。 距齒狀線5-10厘米 力爭借助吻合器作前切除術(shù) 距齒狀線10厘米以上 作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸切 除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌直腸癌高位直腸癌高位直腸癌中位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌低位直腸癌局部切除術(shù)v適用于

11、早期瘤體小，T1，分化程度高的直腸癌。v手術(shù)方法n經(jīng)肛門局部切除術(shù)A.骶后徑路局部切除術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)） 切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù) （Dixon術(shù)） 切除范圍：足夠長的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann手術(shù)） 適應(yīng)癥：v因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles術(shù)v急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。治療v放射治療：是

12、手術(shù)治療的輔助療法，可提高患者五年生存率。v化學(xué)治療：5-FU為基礎(chǔ)。 FOLFOX6方案、XELOX方案、MAYO方案。v新輔助放化療：腫瘤降期，提高手術(shù)切除率。v其他治療：基因治療、靶向治療、免疫治療等第九節(jié) 肛裂v定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。v部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位病因 病理 v長期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時用力過猛，排出時裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。 v粗暴的檢查亦可造成肛裂。v肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍。v肛裂“三聯(lián)癥” 臨床表現(xiàn)疼痛 便秘 出血排便時疼痛排便時疼痛括約肌攣縮痛括約肌攣縮痛間歇期間歇期診斷與鑒別

13、診斷v結(jié)核v潰瘍性結(jié)腸炎v肛周腫瘤v梅毒v軟下疳治療 非手術(shù)治療v原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。v措施：n高錳酸鉀溫水坐浴n糾正便秘，保持大便通暢A.局麻后擴(kuò)肛手術(shù)治療 肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂 。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。 手術(shù)治療 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。第十節(jié) 直腸肛管周圍膿腫 概念： 直腸肛管周圍軟組織或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。 病因和病理 絕大部分由肛腺感染引起，少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)

14、于外傷，炎性病變或藥物注射；肛周皮膚內(nèi)的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最后也可形成肛瘺。臨床表現(xiàn)v肛周膿腫 ：局部持續(xù)性跳痛，全身癥狀不明顯。 v坐骨肛管間隙膿腫 ：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。v骨盆直腸間隙膿腫 ：全身中毒癥狀重，局部肛門墜脹，便意不盡，排便不適、排尿困難等。v其它 ：會陰、直腸墜脹感、全身感染癥狀治療 非手術(shù)治療v抗生素治療：選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。 v溫水坐浴 v局部理療 v口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。肛門周圍膿腫切開引流術(shù) v肛周皮下膿腫切開引流術(shù) （切開皮膚 ，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中

15、纖維間隔分開 ，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流。手術(shù)治療坐骨肛管間隙膿腫切開引流術(shù)坐骨肛管間隙膿腫切開引流術(shù) 手術(shù)治療骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù) 手術(shù)治療第十一節(jié) 肛瘺 定義：是肛管周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口位于肛竇，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。 病因和病理v直腸肛管周圍膿腫引起v結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 克羅恩病等特異性炎癥 惡性腫瘤 外傷感染分類瘺管位置瘺管位置高低分類高低分類高位肛瘺高位肛瘺低位肛瘺低位肛瘺低位單純性低位單純性低位復(fù)雜性低位復(fù)雜性高位單純性高位單純性高位復(fù)雜性高位復(fù)雜性按瘺管與括約肌關(guān)系分類肛管括約肌間型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括

16、約肌型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛管括約肌外型臨床表現(xiàn)v癥狀 瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物v查體 外口 瘺管 內(nèi)口vGoodsall規(guī)律Goodsall規(guī)律v在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。v若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。治療v瘺管切開術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺 。瘺管切開術(shù)瘺管切開術(shù)掛線療法掛線療法 掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁。肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù) v肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開

17、并切除，直至顯露健康組織。第十二節(jié) 痔病因v肛墊下移學(xué)說分類及臨床表現(xiàn)痔痔混合痔混合痔外痔外痔內(nèi)痔內(nèi)痔度度度度度度度度便時帶血，無痔脫出便時帶血，無痔脫出便血，痔核可自行還納便血，痔核可自行還納痔核脫出后需用手還納痔核脫出后需用手還納痔核脫出后不能還納或痔核脫出后不能還納或又脫出又脫出肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢肛門不適、潮濕不潔、伴瘙癢兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀兼有內(nèi)痔和外痔的癥狀內(nèi)痔好發(fā)部位診斷及鑒別診斷v肛門檢查v直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂治療v治療原則：無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；以非手術(shù)治療為主 。v一般治療：適用于痔初期。注射療法 適用一二期內(nèi)痔，將藥物注射

18、入痔基部黏膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔內(nèi)纖維增生，硬化萎縮。膠圈套扎法v將特制的膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落。v多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)治療 痔切除術(shù)：適用孤立的脫出性痔，麻醉下擴(kuò)肛顯露痔團(tuán)，切開皮膚及黏膜，將曲張靜脈團(tuán)剝出、結(jié)扎切除，齒線上黏膜可縫合，皮膚切口敞開引流。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）v原理：在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約34cm，同時吻合，達(dá)到了阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時，將滑脫之組織向上懸吊固定的目的。血栓外痔剝離術(shù) 在血栓部位作放射形切口或梭形切開皮膚，即可見暗紅色的血塊。用止血鉗在其兩側(cè)輕壓即可取出，不縫創(chuàng)面，用油紗布堵塞第十三節(jié) 直腸脫垂v直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸黏膜下移臨床上稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。脫垂部分于直腸內(nèi)即內(nèi)脫