科室疾病重點(diǎn)觀察要點(diǎn)

1、科室疾病重點(diǎn)觀察要點(diǎn) 護(hù)理文書(shū)是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)護(hù)理文書(shū)是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有理活動(dòng)的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待。法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待。 記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，與疾病的發(fā)生、發(fā)展相吻合，與醫(yī)療記記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，與疾病的發(fā)生、發(fā)展相吻合，與醫(yī)療記錄相符，突出觀察要點(diǎn)。錄相符，突出觀察要點(diǎn)。 病歷病歷 體溫單：體溫單：據(jù)實(shí)記錄。據(jù)實(shí)記錄。 醫(yī)囑單：醫(yī)囑單：及時(shí)簽字。及時(shí)簽字。 入院評(píng)估單：入院評(píng)估單：入院當(dāng)班完成。入院當(dāng)班完成。 病危（病重）護(hù)理記錄單：病危（

2、病重）護(hù)理記錄單：突出觀察要點(diǎn)。突出觀察要點(diǎn)。 生命體征記錄單：生命體征記錄單：及時(shí)、據(jù)實(shí)記錄。及時(shí)、據(jù)實(shí)記錄。 輸血記錄單：輸血記錄單：記錄輸血開(kāi)始和停止時(shí)間。記錄輸血開(kāi)始和停止時(shí)間。 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 1. 1. 低鈉血癥低鈉血癥 2. 2. 低鉀血癥低鉀血癥 正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡 ，見(jiàn)下表攝入量攝入量排出量排出量飲料1500ml尿1400ml固體食物含水700ml汗水100ml代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)350ml皮膚蒸發(fā)350ml糞便200ml總計(jì)2400ml總計(jì)2400ml 低低鈉血鈉血癥癥 低鈉血癥是臨床上最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥是臨床上最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂 急

3、性嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致極高的病死率急性嚴(yán)重的低鈉血癥可以導(dǎo)致極高的病死率 引起低鈉血癥的病因繁多引起低鈉血癥的病因繁多 過(guò)度快速的糾正慢性低鈉血癥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并過(guò)度快速的糾正慢性低鈉血癥可以導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡發(fā)癥，甚至死亡 臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)功能障礙為主，臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)功能障礙為主， 鈉鈉在人體的重要性在人體的重要性 鈉離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子之一，不僅對(duì)維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡，也對(duì)神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用。 在體內(nèi)鈉的50%分布在細(xì)胞外液，10%分布在細(xì)胞內(nèi)液,10%分布于骨骼。 正常血清鈉濃度為135145mmol/L，細(xì)胞內(nèi)鈉很低，血清鈉

4、是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的最重要因素。 概概念念 血清中鈉離子濃度低于血清中鈉離子濃度低于135mmol/L135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。 流行病學(xué)：在老年人中，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥。 臨床表現(xiàn)和分度臨床表現(xiàn)和分度缺鈉程度缺鈉程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鈉血清鈉值值( (mmol/Lmmol/L）輕度疲乏、疲乏、頭暈、頭暈、手足麻木、厭食厭食、尿量正常或增多，尿比重低、尿中Na、Cl減少135以下中度除上述癥狀外，有惡心、嘔吐惡心

5、、嘔吐、直立性暈倒、心率加快、脈搏細(xì)弱，血壓開(kāi)始下降、尿量減少，尿中幾乎不含Na、Cl130以下重度主要為嚴(yán)重周?chē)h(huán)衰竭，低血容量性休克休克，意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，出現(xiàn)肌肉痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵。120以下 低低鈉血癥的治療鈉血癥的治療 應(yīng)應(yīng)根據(jù)病因根據(jù)病因、類型、發(fā)、類型、發(fā)生的急慢及伴隨癥而生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)應(yīng)個(gè)體化個(gè)體化，但總的治療措施包括，但總的治療措施包括： 去去除病因除病因； 糾糾正血漿滲透壓，減輕腦水腫正血漿滲透壓，減輕腦水腫； 不不宜過(guò)快糾正低鈉血癥，否則會(huì)產(chǎn)生滲透宜過(guò)快糾正

6、低鈉血癥，否則會(huì)產(chǎn)生滲透性的去髓鞘作用。性的去髓鞘作用。糾正低鈉血癥的速度糾正低鈉血癥的速度 滲透性的脫髓鞘綜合征滲透性的脫髓鞘綜合征 是一種少見(jiàn)的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病是一種少見(jiàn)的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病, ,主要是由于慢性低主要是由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時(shí)一旦給予迅速鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時(shí)一旦給予迅速補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓補(bǔ)鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。鞘。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙、帕金森綜合運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙、帕金森綜合征。征。 精神癥狀，如行為異常、認(rèn)知和情感障礙、緊張、

7、情緒不穩(wěn)精神癥狀，如行為異常、認(rèn)知和情感障礙、緊張、情緒不穩(wěn) 有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良,酒精中毒, 或進(jìn)行性肝病者更易發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征。 有高危因素的患者, 在一定限度內(nèi)糾正低鈉血癥的時(shí)間要比那些沒(méi)有高危因素的患者的時(shí)間更長(zhǎng)。等容量性低鈉血癥的治療等容量性低鈉血癥的治療 補(bǔ)鈉治療由患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和血鈉的補(bǔ)鈉治療由患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和血鈉的水平來(lái)決水平來(lái)決定定 若患者為急性低鈉血癥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系若患者為急性低鈉血癥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且血統(tǒng)癥狀，且血Na120mmol/L,Na120mmol/L,快速補(bǔ)快速補(bǔ)鈉鈉 若患者為慢性低鈉血癥，且神經(jīng)系統(tǒng)的癥若患者為慢性低鈉血癥，且神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀

8、輕微，緩慢補(bǔ)狀輕微，緩慢補(bǔ)鈉。鈉。 TURP TURP綜合征綜合征 TURPTURP即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)， TURPTURP綜合征最綜合征最初見(jiàn)于初見(jiàn)于TURPTURP手術(shù)，故以此命名手術(shù)，故以此命名. . 是一種病因是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱“稀釋性低稀釋性低鈉血癥鈉血癥”。 病因病因 發(fā)生率約發(fā)生率約0.40.4。引起因素很多，最主。引起因素很多，最主要是灌流液在短時(shí)間內(nèi)快速、大量被吸收所要是灌流液在短時(shí)間內(nèi)快速、大量被吸收所致。致。增增加灌流液的吸收因素加灌流液的吸收因素（1 1）前）前列腺周?chē)o脈竇被切開(kāi)；列腺周?chē)o脈竇被切

9、開(kāi)；（2 2）前）前列腺穿孔列腺穿孔（3 3）沖洗壓力過(guò)高，超過(guò)）沖洗壓力過(guò)高，超過(guò)5.89KPa5.89KPa（60cm60cm水水柱）；柱）； （4 4）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)90min; 90min; （5 5）低滲灌流液，如使用蒸餾水。）低滲灌流液，如使用蒸餾水。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.因因血容量增加，初期血血容量增加，初期血壓及中壓及中心靜脈壓升心靜脈壓升高、心高、心動(dòng)過(guò)緩，后期血壓下降；動(dòng)過(guò)緩，后期血壓下降；2.2.肺肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn)；水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn)；3.3.腦腦水腫時(shí)表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛

10、、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸水腫時(shí)表現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸表淺等表淺等；4.4.腎水腫時(shí)引起少尿或無(wú)尿；腎水腫時(shí)引起少尿或無(wú)尿；5.5.血鈉降低，當(dāng)血鈉下降至血鈉降低，當(dāng)血鈉下降至120mmol/L120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚；低于時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神智恍惚；低于110mmol/L110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺(jué)喪失、休克，甚至心跳驟停而死亡。時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺(jué)喪失、休克，甚至心跳驟停而死亡。 當(dāng)疑有出現(xiàn)當(dāng)疑有出現(xiàn)TURPTURP綜合征的可能，除急查電解質(zhì)查血鈉，采綜合征的可能，除急查電解質(zhì)查血鈉，采取下列治療措施：取下列治療措施： 1. 1.停停止

11、手術(shù)；止手術(shù)； 2. 2.靜靜脈注射利尿劑，如速尿脈注射利尿劑，如速尿40mg40mg，幾小時(shí)后可重復(fù)，促使，幾小時(shí)后可重復(fù)，促使大量水分排泄；大量水分排泄； 3. 3.血血鈉過(guò)低時(shí)，應(yīng)靜脈滴注鈉過(guò)低時(shí)，應(yīng)靜脈滴注3 3-5-5氯化鈉溶液氯化鈉溶液250-250-500ml500ml，緩慢輸入，密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況，根據(jù)病情調(diào)整用，緩慢輸入，密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況，根據(jù)病情調(diào)整用量量 4. 4.加加壓給氧，吸入乙醇，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)；壓給氧，吸入乙醇，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)；5.5.如如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力；心肌收縮力；

12、6.6.有有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫；有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫；7.7.應(yīng)應(yīng)用無(wú)腎功能影響的抗生素預(yù)防感染。用無(wú)腎功能影響的抗生素預(yù)防感染。 預(yù)預(yù) 防防（1 1）采用低壓灌流，控制在（）采用低壓灌流，控制在（30-40cm30-40cm水柱）水柱）; ;（2 2）應(yīng)用等滲灌流液；應(yīng)用等滲灌流液；（3 3）手術(shù)時(shí)間限制在手術(shù)時(shí)間限制在60-90min60-90min；（4 4）手術(shù)中仔細(xì)注意液體的吸入和排出量；手術(shù)中仔細(xì)注意液體的吸入和排出量；（5 5）如出入液體量如出入液體量1000-150

13、0ml1000-1500ml，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，酌情應(yīng)用利尿劑，適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子。酌情應(yīng)用利尿劑，適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子。 低鉀血癥低鉀血癥 定義：指血清鉀濃度低于3.5mmol/L。 病因1、入量不足：疾病或手術(shù)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人。2、排出過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿 劑等。3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時(shí)，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細(xì)胞內(nèi)氫離子移出，細(xì)胞外鉀離子移入，使細(xì)胞外液的鉀下降。同時(shí)因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢(shì)。鉀排除增多，導(dǎo)致低鉀血癥。 臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)1、骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無(wú)力，重者

14、全身性肌無(wú)力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。 2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。 3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或停搏。 臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。 5、泌尿系統(tǒng)癥狀：長(zhǎng)期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死，甚至發(fā)展為失鉀性腎病。輔助檢查輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀低于3.5mmol/L。如存在失鉀性腎病，尿中可出現(xiàn)蛋白和管型。 2、心電圖檢查：主要改變是T波寬而低或平，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波，重者T波倒置，ST段下移。二二、 補(bǔ)補(bǔ)鉀護(hù)理鉀護(hù)

15、理早早期快速足量的補(bǔ)鉀是治療本病的關(guān)鍵。靜脈和口服補(bǔ)鉀合用。期快速足量的補(bǔ)鉀是治療本病的關(guān)鍵。靜脈和口服補(bǔ)鉀合用?？诜月然洖橹?，宜將氯化鉀溶液稀釋于果汁或溫水中定時(shí)服用，可減少胃腸道反應(yīng)。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)禁靜脈注射，靜脈補(bǔ)氯化鉀以1.5g/L-3.0g/L（或鉀40mmol/L）為宜，病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)者補(bǔ)鉀濃度可至60mmol/L，但應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)充。 需選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀。 二、補(bǔ)鉀護(hù)理二、補(bǔ)鉀護(hù)理 監(jiān)測(cè)補(bǔ)鉀效果及心電圖是否恢復(fù)正常，及時(shí)復(fù)查心電圖；補(bǔ)鉀后2h4h測(cè)量血鉀濃度，注意癱瘓肢體肌力、肌張力、腱反射改變情況，準(zhǔn)確記錄24h尿量。靜靜脈補(bǔ)鉀：四不宜脈補(bǔ)鉀：四不宜 不宜過(guò)早

16、：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 不宜過(guò)量：每日補(bǔ)鉀不200mmol/L 不宜過(guò)濃：外周靜脈補(bǔ)氯化鉀 0.3% 高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)從中心靜脈泵入。 不宜過(guò)快：不超過(guò)20-40mmol/L/h,一天補(bǔ)鉀量應(yīng)該在6-8小時(shí)補(bǔ)完。 肛腸科疾病肛腸科疾病 1. 1.術(shù)后觀察術(shù)后觀察 2. 2.失血性休克失血性休克 術(shù)后觀察術(shù)后觀察 1.排尿排尿：術(shù)后一般都能自行排尿，但有少數(shù)患者因精神過(guò)度緊張或腰麻后引起排尿反射障礙出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)應(yīng)做好患者的思想工作，使患者消除顧慮，安定情緒，誘導(dǎo)排尿。 2.排便排便：手術(shù)當(dāng)日不宜排便，以免引起創(chuàng)口出血或痔核脫出。術(shù)后一般24小時(shí)后方可解第1次大便，囑患者每日排便1次，盡可能在每日早餐后排便，

17、因早餐后易引起胃-結(jié)腸反射，時(shí)間為23分鐘為宜，坐式排便為好，這樣方可建立定時(shí)排便的習(xí)慣。排便時(shí)注意力要集中，不要看書(shū)報(bào)、抽煙。 3.疼痛疼痛 肛腸術(shù)后疼痛不但可引起排便困難、尿潴留并發(fā)癥，還可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，使患者情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高，嚴(yán)重可導(dǎo)致心腦血管意外，直接影響手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后切口恢復(fù)。 疼痛是一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)。情緒因素起很大作用。焦慮、憂郁能使痛閾減低而增加疼痛感。手術(shù)后疼痛是一種常見(jiàn)癥狀，約32%的患者訴疼痛極為嚴(yán)重，41%訴中度疼痛，27%認(rèn)為疼痛較輕。 少數(shù)患者持續(xù)疼痛的原因?yàn)樵刃睦硭刭|(zhì)不夠健全，痛閾較低不愿活動(dòng)，飲食減退，處于術(shù)后憂郁狀態(tài)。

18、護(hù)理人員與患者接觸的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，在進(jìn)行術(shù)前教育時(shí)進(jìn)行疼痛教育最易為患者所接受。 失血性休克失血性休克 休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。 失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。 分分 類類12345低低 血血 容容 量量 性性 休休 克克心心 源源 性性 休休 克克感感 染染 性性 休休 克克神神 經(jīng)經(jīng) 源源 性性 休休 克克過(guò)過(guò) 敏敏 性性 休休 克克 低血容量性休克低血容量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。 其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。 創(chuàng)傷性休克：如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。 失血性休克：如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。 休克的臨床表現(xiàn)休克的