第三節(jié)課：CRRT過程中的并發(fā)癥及其處理—徐盛林

1、血液透析/CRRT過程中的并發(fā)癥及其處理ICU 徐盛林一.首次使用綜合征二.透析中低血壓三.透析中高血壓四.失衡綜合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痙攣八.惡心嘔吐九.發(fā)熱十.出血十一.溶血十二.空氣栓塞十三.透析器破膜十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴重的電解質(zhì)紊亂血液透析/CRRT過程中的并發(fā)癥有：一.首次使用綜合征 首次使用綜合征：在透析時使用新的透析器發(fā)生的臨床癥候群，又稱為透析器反應(yīng)。但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。二.透析中低血壓1.透析中低血壓臨床表現(xiàn)：（1）血壓下降：平均動脈壓降低30mmHg 以上或收縮壓降至90mmHg以

2、下，發(fā)生率25%-50%；（2）低血壓的癥狀：頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙, 心悸,脈數(shù),哈欠連連，大小便失禁,惡心嘔吐,腹痛,胸痛，抽搐等癥狀；（3）體征：顏面蒼白,大汗,額頭冷汗，心率快等。嚴重者意識喪失、昏迷，心跳呼吸驟停。 2.透析中低血壓原因：（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快15ml/(kgh)、脫水量干體重的7%、設(shè)定的干體重過低，超濾故障等；（2）透析液因素：透析液溫度過高、鈉濃度、鈣濃度過低，細菌或毒素污染；（3）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者；（4）心臟因素：如心臟

3、舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等；（5）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。二.透析中低血壓3.透析中低血壓處理：（1）采用去枕頭低腳高位，吸氧；（2）降低超濾脫水速度，或停止超濾； （3）快速擴容l生理鹽水100-500mL，快速點滴；l10%NaC1 20mL，iv； l50%葡萄糖100-250mL；快速點滴。（4）癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù)，給予升壓藥；（5）必要時考慮生理鹽水回血，停止血透。二.透析中低血壓4.透析中低血壓預(yù)防：（1）確定合理的干體重，機器參數(shù)設(shè)置合理，避免超濾脫水過量。注意評估患者體液負荷狀態(tài)，設(shè)定合理的超

4、濾脫水量，控制透析間期體重增加不超過5%；（2）對肝功能不全、腹水、低蛋白血癥患者，透析過程中靜脈輸入血漿、白蛋白；（3）采用碳酸氫鹽透析液進行透析，提高鈉濃度，降低透析液溫度，低溫可使血管收縮，增加外周阻力；（4）高血壓患者透析前及透析中避免大劑量及長效或快速降壓藥量，如嚴重高血壓，可使用小劑量、作用溫和的降壓藥；（5）積極治療貧血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原發(fā)病，對于心源性低血壓、感染性休克、過敏性休克的患者可使用強心劑和升壓藥；（6）使用生物相容性好的透析器，或更改治療方式，嚴格無菌操作，避免污染。二.透析中低血壓1.透析中高血壓臨床表現(xiàn)：（1）血液透析開始時血壓正常，透析1-2

5、小時后血壓突然升高或透析前有高血壓，透析中血壓明顯升高，發(fā)生率約占透析患者的80%；（2）輕者無自覺癥狀，重者訴頭暈、頭痛、耳鳴，胸部不適,胸悶憋氣、心悸，視物模糊等。 需注意排除：腦出血、腦梗死、心肌梗死、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥。2.透析中高血壓原因：（1）精神因素：興奮、焦慮、憤怒； （2）透析時由于脫水,腎血流量減少,腎素分泌增加,引起血管收縮,導(dǎo)致血壓升高；（3）透析液鈉濃度高，導(dǎo)致血漿晶體滲透壓升高，組織間隙水分進入血管內(nèi)，刺激化學(xué)感受器，導(dǎo)致血壓升高。三.透析中高血壓3.透析中高血壓處理：（1）鎮(zhèn)靜,可予安定10mg口服，或地西泮靜脈注射；（2）降低血壓：l口服：心痛定10mg，

6、或者開博通 12.5mg；l靜脈注射或滴注： 硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等。 （3）透析結(jié)束時收縮壓超過180mmHg以上時,半小時后復(fù)測血壓,若仍高時再次給予降壓藥。4.透析中高血壓預(yù)防：（1）做好健康宣教，使患者增加對疾病的認識，注意心理護理，消除緊張情緒；（2）嚴格限制水、鈉攝入，透析間期體重增加控制在1Kg/d以內(nèi)，攝入量應(yīng)43，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染；（3）透析中錯誤輸血。十一.溶血3.溶血處理：（1）立即暫停透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液；（2）排除原因后繼續(xù)透析，及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍；（3）嚴

7、密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥；（4）給予患者保暖，加強心理護理。4.溶血預(yù)防：（1）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細尋找原因，并及時處理；（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析；（3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染；（4）定時對機器檢修，保證正常運轉(zhuǎn)。十一.溶血1.空氣栓塞臨床表現(xiàn)： 輕者出現(xiàn)陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重時有自感、氣喘、呼吸困難，嚴重的可出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。2.空氣栓塞原因：（1）血泵前動脈管路破損或動脈管路接口松開或脫落；（2）輸液后未及時關(guān)閉調(diào)節(jié)器，使空氣進入血路管；（3）靜脈管路空氣未排盡，或者回血時

8、空氣監(jiān)護裝置過早旁路，血液到達末端后未及時停泵，空氣進入體內(nèi)十二.空氣栓塞3.空氣栓塞處理：（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵；（2）采取頭低腳高左側(cè)臥位，輕拍背部，鼓勵患者咳嗽；（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管；（4）如空氣量較多，予右心房或右心室穿刺抽氣或送高壓氧艙治療；（5）安慰患者，做好心理護理，緩解緊張情緒。4.空氣栓塞預(yù)防：（1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損；（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接；（3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落；（4）靜脈補液及時關(guān)閉輸液夾，透析結(jié)束時不用空氣回血；（5）注意

9、透析機空氣報警裝置的維護。十二.空氣栓塞十三.透析器破膜1.透析器破膜表現(xiàn)：有粉紅色或血性液體進入超濾液中2.透析器破膜原因：（1）透析器質(zhì)量問題；（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中；（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。3.透析器破膜處理：（1）立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液；（2）更換新的透析器和透析管路進行透析；（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。4.透析器破膜預(yù)防：（1）透析前應(yīng)仔細檢查透析器；（2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓；（3）透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)

10、生故障。十四.體外循環(huán)凝血1.體外循環(huán)凝血表現(xiàn)：透析器、管路或靜脈端凝血，壓力升高，或完全堵塞，無法回血。2.體位循環(huán)凝血原因：（1）抗凝劑使用不足或無抗凝治療；（2）血流速度過慢；（3）外周血Hb過高；（4）超濾率過高，血液濃縮；（5）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑；（6）透析通路再循環(huán)過大；（7）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。3.體位循環(huán)凝血處理：（1）輕度凝血：?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路；（2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，

11、則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內(nèi)發(fā)生栓塞。4.體外循環(huán)凝血預(yù)防：（1）透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵；（2）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治；（3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子；（4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大；（5）避免透析時血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴重的電解質(zhì)紊亂1.臨床表現(xiàn)及處理：（1）高鈣血癥：硬水綜合征。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、痙攣、全身發(fā)熱、燒灼感、血壓升高和頭痛，應(yīng)立即停止透析，更換正常透析液，

12、采取對癥處理；（2）高鈉血癥：頭痛、血壓升高、口渴、惡心嘔吐和痙攣，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)立即調(diào)整透析液鈉濃度；（3）低鈉血癥：頭痛、惡心嘔吐、胸悶，嚴重的出現(xiàn)溶血。應(yīng)立即停止透析，更換濃縮液高效透析器重新透析，補充鈉鹽、輸新鮮血、吸氧；（4）高鉀血癥：手腳發(fā)麻、舌頭發(fā)麻、四肢無力，心電圖示T波高聳、P波增寬或消失、QRS波增寬、房室傳導(dǎo)阻滯、心律不齊、心率減慢。使用葡萄糖酸鈣、胰島素、乳酸鈉、碳酸氫鹽等藥物治療，同時繼續(xù)透析；（5）低鉀血癥：肌無力、疲倦、嗜睡、心律不齊、血壓下降，心電圖示T波降低、變寬、雙相或倒置，應(yīng)及時補鉀，提高透析液中鉀濃度。2.嚴重的電解質(zhì)紊亂預(yù)防：（1）嚴格檢查透析液；（2）透析過程中嚴密觀察機器運作是否正常，管路中血液顏色是否正常、患者有無不適，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理。一.首次使用綜合征二.透析中低血壓三.透析中高血壓四.失衡綜合征五.心律失常六.心力衰竭七.肌肉痙攣八.惡心嘔吐九.發(fā)熱十.出血十一.溶血十二.空氣栓塞十三.透析器破膜十四.體外循環(huán)凝血十五.嚴重的電解質(zhì)紊亂血液