拇外翻(李昕宇)

1、拇外翻分型初探及術式選擇北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 手足科李昕宇 拇外翻是一種疾病拇外翻是一種疾病n拇外翻與其它疾病有很大的不同。n拇外翻本身是一種軟組織失衡，同時伴有骨結構畸形的疾病n成人治療以截骨固定為主要治療方案。n這個畸形核心是跖骨內收，也就是那個突起的包，房屋的根基出現傾斜，上面的拇趾當然會歪。n所以，從治療上，關鍵不在拇趾的歪直，而在于那個包，也就是關節(jié)的對合。當然力線也很關鍵。趾骨力線不良跖趾關節(jié)跖骨關節(jié)對合不良正常足前言前言n100多種術式已經成為歷史，大浪淘沙，目前最常用10多種經典術式，已經可以很好的解決拇外翻畸形。n拇外翻畸形差異很大，復發(fā)率和不滿意率很高，有的患者反復多

2、次翻修也不能達到滿意效果。n足是負重器官，每一步行走都要檢驗你的手術效果，疼痛、無力、僵硬、麻木等各種不適，都會影響手術滿意度，真正成功的手術并非術后繃帶包扎的X片及外觀。n足部有強大的代償力，跖骨頭高低、長短，關節(jié)面的退變甚至缺血壞死，都可以有驚人的代償而無明顯癥狀。n我們的手術核心目標：跖趾關節(jié)的對合，動態(tài)力線（HVA)。關于支具治療關于支具治療n支具包括各種鞋襪矯正器分趾器，這些工具對拇外翻的治療是無效的。n術后在醫(yī)生指導下短期使用分趾器等支具，有一定維持手術效果的作用，對于微創(chuàng)術后的夾卷，也是一種支具，必須使用。n某種類型兒童（10歲以下）可以試用，但需要長期隨訪，疼痛加重或者明顯不適

3、，要停用。且效果不能確定有效。n支具對成人畸形無效，也沒有減緩加重的功用，相反臨床遇到很多使用支具后畸形加重不得不手術的患者。關于保守治療關于保守治療n支具無效但并不是沒有保守治療的方法。n腓腸肌牽拉鍛煉n穿著合適的鞋子n避免過度勞損：長時間踢球、跳舞、爬山、馬拉松等n對拇囊區(qū)不要按摩、揉搓，減少局部刺激n出現疼痛，可以局部外用扶他林，拇外翻疼痛多為間歇性一些錯誤的保守治療一些錯誤的保守治療n臨床上沒遇到一例使用下列方法有效果的患者，相反患者大多由于使用后疼痛不適而無法堅持，真正支持下去的，都出現畸形或癥狀加重反而不得不手術了。n原因很簡單：拇外翻是雙方向的畸形，在 你拉直拇趾的同時，將下面的

4、跖骨頭也拉 松了，從而畸形加重。n所以拇外翻不要選擇下面這些方法了。最常見的兩個畸形加重期最常見的兩個畸形加重期 （不做手術的要注意保護）（不做手術的要注意保護）n妊娠哺乳期：（體重增加、過多抱孩子行走、減肥過度）n更年期：（體重增加、過度鍛煉行走、錯誤的使用支具）n以上兩個時期全身韌帶松弛，如果這時候過度負重或者過度勞損，最容易出現畸形的加重。n建議在這個時期的患者，更要注意保養(yǎng)雙足，避免過度勞損，鍛煉適度就行，鞋子要挑選合適，避免體重大幅增加，減肥也不一定要足部負重。有問題及時到醫(yī)院拍片。關于跖趾關節(jié)半脫位關于跖趾關節(jié)半脫位圖一雖然有拇外翻，但并無明顯關節(jié)脫位，圖二可以看到關節(jié)半脫位，圓圓

5、的跖骨頭有一部分沒有關節(jié)的對合，為了更清楚，我用黃線標記了一下這部分脫位的關節(jié)面，就是圖三，黃色的這部分脫位關節(jié)面，如果沒有及時治療復位，上面的軟骨會慢慢剝脫退變，直到裸露骨質，會使得日后的手術治療難度陡然增加，所以，建議拇外翻患者定期拍片，如果出現明顯關節(jié)脫位，還是應該盡快手術治療拇外翻與平足拇外翻與平足n兩者分屬兩類疾病，有一定相關性，拇外翻患者多有足弓坍陷，平足患者也易出現拇外翻。n但是否拇外翻手術的同時需要矯正平足呢？目前學術界爭議很大，平足的手術一般創(chuàng)傷較大，我的建議是只要沒有跟骨外翻，跖楔關節(jié)沒有過于松弛，拇外翻手術不做平足。n如果你拇外翻術后仍有明顯平足，平時要多注意保護雙足，避

6、免過度勞損，也要注意穿鞋合適。n平足可以考慮配制鞋墊，但如果有不適，不要再穿了。治療方法治療方法 微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術n微創(chuàng)是正規(guī)術式的一個術式的簡化，運氣好的話，效果也不錯的。正規(guī)微創(chuàng)不是騙人的，只是不科學，不細致。n微創(chuàng)與正規(guī)手術一樣，都是斷骨重接，前者斷了之后繃帶一包就結束了，而正規(guī)手術還有拼接和固定的過程，所以我們的手術才能萬無一失，才能保證效果。n微創(chuàng)流程：n傳統(tǒng)流程麻醉皮膚切小口夾卷走路繼續(xù)矯正鉆頭斷骨繃帶包扎手術結束繃帶包扎保護關節(jié)軟骨側方大切口保護血管神經矯正毫厘不差螺釘牢固固定皮內縫合進口鋸斷骨手術一次成功治療方法治療方法 正規(guī)手術正規(guī)手術n正規(guī)手術可以在直視下保護神經血管，直視

7、下斷骨拼接，最后螺釘鋼板固定，只要拼接完美固定穩(wěn)定，就是成功。手術切口疤痕在一年之后會變成白線，不影響美觀。n就是剛做完手術的照片，也沒有什么可怕的疤痕，而挺拔直立的拇趾，不需要任何夾卷或者支具的效果，不正是你所想要的嗎？所見所得。n由于斷骨處需要固定，鋼釘或者 鋼板是必需的，不然無法保證手 術的效果，鋼釘不再取出。正規(guī)手術術式正規(guī)手術術式 McBride術術n術式特點：軟組織手術，由于易復發(fā)，已經不再單獨使用n10年前研究的思路是調整肌力的平衡，希望不斷骨用肌腱牽拉讓拇外翻畸形消失，但由于不斷負重行走導致復發(fā)率奇高n目前已經認識到拇外翻在起因可能是肌力的失衡，而畸形一旦形成則已經是骨結構畸形

8、，只要截骨移位，提綱攜領，軟組織自然就跟隨骨結構的移位自然恢復正常。正規(guī)手術術式正規(guī)手術術式 Chevron術術n穩(wěn)定，操作簡單，可能是國內最常用的術式。但矯形力度不大，有很多時候要加Akin輔助矯正。n可以克氏針固定或者螺釘固定。n較其它術式恢復期短2周左右。n如果中度以上畸形，單用這個術式，復發(fā)率較高。正規(guī)手術術式正規(guī)手術術式 Scarf術術n在國際上較為流行的術式，適用于中度畸形，比Chevron矯形力度大，效果好，雙釘更加穩(wěn)定。n適合III、IV型患者，需要推移量較大，也適度旋轉較其它術式穩(wěn)定性更好。n手術創(chuàng)傷要大一些，但恢復時間仍是4周下地n操作難度稍大，學習曲線較長。正規(guī)手術術式正

9、規(guī)手術術式 Ludolff術術n矯形力度大，效果好，適用于嚴重畸形患者n但截骨端穩(wěn)定性差，下地晚，恢復慢n手術操作難度較大，后期較易丟失，不能調整關節(jié)面，不適于老人n目前有被Scarf術替代的趨勢。正規(guī)手術術式正規(guī)手術術式 Lapidus術術n適用于韌帶過于松弛的中度以上患者n效果好，矯形力度大，復發(fā)率低，多用鋼板，費用高n畢竟缺失一個正常的關節(jié)，有些醫(yī)生不喜歡這個術式n丟失了跖楔關節(jié)緩沖功能，日后可能會出現跖趾關節(jié)炎等正規(guī)手術術式正規(guī)手術術式 Peterson術術n矯形力度大，可以同時調整關節(jié)面，適當延長跖骨，外觀漂亮n多用于關節(jié)發(fā)育不良，小關節(jié)面或者翻修的患者n跖骨雙斷骨，損傷大，需要鋼板

10、固定，操作繁瑣，也適用于老年骨質疏松患者。醫(yī)生選擇術式的思路醫(yī)生選擇術式的思路n首先要分析患者癥狀，哪里疼痛，哪里有問題n看片子分析畸形特點，有的需要調整關節(jié)糾正半脫位，有的要截骨縮小足寬，有的要加截骨把拇趾放直，有的要把2趾做短，有的要抬高跖骨頭治療腳底的繭子，有的要斷骨解決小趾的問題，要有綜合的方案和手術切口設計。n對術后效果有個大概的預測，找到手術的關鍵點和難點，準備合適的螺釘或者鋼板，檢查手術工具并送消毒。n在電腦上畫圖紙，毫厘不差。伴發(fā)畸形或者其它問題伴發(fā)畸形或者其它問題繭子錘狀趾小趾內翻嵌甲以上這些問題，都可以在做拇外翻手術時，同時解決。二趾過長手術是否成功手術是否成功n并不是越直

11、越好，但一定不是歪，由于手術是恢復正常骨結構，所以術后除了拇囊區(qū)的腫脹，大體外觀是不錯的。n后期多少會有一些丟失，丟失的原因很多，丟失量也因人而異，只要片子上關節(jié)對合良好，力線正常，后期的丟失并不會導致畸形復發(fā)，外觀不滿意可以在取釘時修整一下。n術后拇趾會有輕度僵硬，行走在半年內都可能會有腫脹和輕度疼痛，但不會有明顯疼痛，術后6周基本都已經下地行走，9個月后的持續(xù)疼痛，拇趾不負重，無力等都是不正常的。n手術并無十全十美，足的功能最為重要，只要正常無痛行走，關節(jié)對合良好，手術就算成功。n總之，是否能恢復正常足的功能與外觀是評價手術是否成功的方法。關于關于60歲以上老人歲以上老人n由于骨質疏松較嚴

12、重，選擇鋼板的患者明顯多于年輕人n選擇手術的老人大多畸形較重，加之軟組織彈性差，我們的手術大多要保留一些弧度，不做太直，以防出現拇內翻。n老人術后恢復慢，腫脹時間長，但由于對疼痛敏感性差，往往下地較早，術后一個月大多已經完全恢復正常行走了。n老人術后矯正度丟失也多于年輕人。n其它趾的疼痛和畸形也大多需要一次手術解決，老人的手術機會不多，手術方案要更加全面徹底，萬不能貪圖創(chuàng)傷小，做姑息手術。橫弓塌陷與轉移性跖痛橫弓塌陷與轉移性跖痛n我們的腳是有足弓的，這個弓會讓我們走路負重緩沖力量，有彈性，不然會不舒服，會有疼痛。我們的腳是有足弓的，這個弓會讓我們走路負重緩沖力量，有彈性，不然會不舒服，會有疼痛

13、。拇趾短了，受力點后移，在后移時一般都會有抬高，那么本來應該是主要受力點的拇趾，突然減少了很多的受力，那么2、3趾的負擔就突然增加了，這種情況導致的橫弓塌陷往往是很嚴重的，有的患者甚至疼痛無法正常行走，高跟鞋就更不用說了，本來拇趾小趾的主要受力，都跑到2趾上受力了，2趾能不疼嗎？如何面對翻修如何面對翻修n手術效果不滿意，由于害怕再次失敗，打算放棄翻修，你應該讓專業(yè)醫(yī)生給你出個翻修方案，認真評估翻修得失，有些翻修是必須的，不然后期形成關節(jié)炎還是要手術的。n翻修手術可以不做，但翻修方案必須要有，不能逃避，而要勇敢面對，翻修損傷大收益少而放棄翻修是可以的，但不能放棄思考和出方案。n目前看，翻修解決疼

14、痛和功能是有很大把握的，但外觀是不是能讓你滿意，后期會有多少丟失，這些問題就不好說了。拇外翻分型拇外翻分型（初探、版權所有）（初探、版權所有）n以下以負重位正位X線片為參考：nI型：關節(jié)對合良好、跖間距離小于跖骨頭直徑nII型：關節(jié)存在半脫位，跖間距離小于跖骨頭直徑nIII型：關節(jié)對合可、跖間距離大于跖骨頭直徑nIV型：關節(jié)存在半脫位，跖間距離大于跖骨頭直徑nV型：非負重位與負重位對比差異明顯，分屬上述不同類型nVI型：伴明顯前跖內收，前足復雜畸形nVII型：其它特殊畸形不同的畸形類型對應不同的術式和注意事項，這里不再細講幾類常見畸形（幾類常見畸形（I型）型）n輕度n關節(jié)對合好n無明顯脫位n跖間距小于跖骨頭直徑nChrvron+Akin幾類常見畸形（幾類常見畸形（II型）型）n輕度n關節(jié)存在半脫位，n跖間距離小于跖骨頭直徑nChevron術幾類常見畸形（幾類常見畸形（III型）型）n外觀中度畸形n關節(jié)對合可、跖間距離大于跖骨頭直徑nScarf+Akin術幾類常見畸形幾類常見畸形 （IV型）型）n中度畸形n關節(jié)存在半脫位n跖間距離大于跖骨頭直徑nScarf術nLudolff術幾類常見畸形術前術后幾類常見畸形術前術后n重度n關節(jié)脫位嚴重nX線片未貼出幾類常見畸形術前術后（幾類常見畸形術前術后（VI型）型）n重度n關節(jié)發(fā)育不良n多