城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暫行辦法

1、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簡介n為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療一體化，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實際，成都市制定了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法（成都市人民政府令第155號），并于2009年1月1日起施行。n成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知（成辦發(fā)【2009】33號）2009年9月1日起，我市行政區(qū)域內(nèi)的大學(xué)生納入本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。n為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，減輕參保居民患重、特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，成都市發(fā)展和改革委員會等5部門關(guān)于印發(fā)的通知（成發(fā)改社會【2013】947號）

2、自2014年1月1日起施行，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，有效期三年。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民大病保險大病醫(yī)療互助補充保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則n(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；n(二)自愿參保，個人繳費，政府補貼；n(三)保大病，保當期，不設(shè)繳費年限；n(四)醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)療保險基金)實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。 參保補助n參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，財政給予一定補助，個人繳納剩余部分。2016年度個人繳費標準為成年居民個人繳費標準：230元/人年，學(xué)生兒童個人繳費標準

3、：90元/人年n民政部門確定的低保人員、困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，低保家庭兒童、持有中華人民共和國殘疾人證的殘疾人困難家庭中的學(xué)生兒童、殘疾學(xué)生兒童，新增計生“三結(jié)合“幫扶戶，低保大學(xué)生、持有中華人民共和國殘疾人證且傷殘等級為一、二級的殘疾大學(xué)生（以下簡稱資助人員），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險別由民政、殘疾人聯(lián)合會、計生“三結(jié)合”幫扶部門組織參保并全額補助個人繳納部分適用對象市屬高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(技校)、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機構(gòu)在園幼兒 具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡0-60天的嬰兒、散居學(xué)

4、齡前兒童和因病(殘)未入學(xué)的少年兒童 具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50屬歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民 具有本市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民(不含現(xiàn)役軍人) 學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費 街道(鎮(zhèn)鄉(xiāng))、社區(qū)勞動保障所(站)等組織參保并代收保險費 資助人員由民政、殘疾人聯(lián)合會、計生“三結(jié)合”幫扶部門組織參保并全額補助個人繳納部分繳費時間及有效期限n居民參保繳費時間為每年9月1日至12月20日，保險有效期為次年1月1日至12月31日。n新生兒在出生60天之內(nèi)購買保險，保險有效期從出生之日起生效，至當年12月31日止。n大學(xué)生繳費截止日期為10月30日，保險有效

5、期為當年9月1日至次年8月31日。超過籌資期入學(xué)的大學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理完繳費參保，保險有效期從參保之日起至次年8月31日。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌大學(xué)生門診犬傷門診門診特殊疾病醫(yī)療住院醫(yī)療生育補助享受待遇門診統(tǒng)籌待遇標準n普通門診：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合支付范圍的門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌資金按60%比例支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。n大學(xué)生門診：大學(xué)生在首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費，個人只承擔(dān)應(yīng)由個人負擔(dān)的部分。n犬傷門診：在犬傷處置醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的傷口處理、注射人用狂犬疫苗（含疫苗

6、費）的門診醫(yī)療費用，每人份報銷不超過200元。住院及門診特殊疾病待遇標準市外轉(zhuǎn)診的起付標準為1000元。最高支付限額：一個保險有效期內(nèi)，基本醫(yī)療保險累計支付最高限額為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。報銷范圍：(一)住院醫(yī)療費； (二)門診特殊疾病醫(yī)療費； (三)住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢 查和手術(shù)費。 不予支付情形 n參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：n(一)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費；n(二)除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費；n(三)因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)

7、療費；n(四)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費；n(五)因美容矯形、生理性缺陷(學(xué)生兒童先天性疾病除外)等發(fā)生的醫(yī)療費；n(六)第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費；n(七)在境外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費；n(八)因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費。n交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有享受相關(guān)補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 生育待遇標準參保居民發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的下列費用，納入城鄉(xiāng)居民生育保險待遇支付范圍： n（一）妊娠期間門診常規(guī)檢查定額補助每人400元。n（二）住院分娩定額補助

8、：在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)每人1000元，剖宮產(chǎn)每人1400元；在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)順產(chǎn)每人1200元，剖宮產(chǎn)每人1600元。n（三）分娩期間新生兒護理費，按每個新生兒100元定額支付。n（四）治療生育并發(fā)癥所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；n（五）依法應(yīng)當納入待遇支付范圍的其他費用。不予支付情形參保居民有下列情形之一的，發(fā)生的費用不予支付：n（一）違反人口與計劃生育法律、法規(guī)、規(guī)章及城鄉(xiāng)居民生育保險政策規(guī)定的；n（二）超出城鄉(xiāng)居民生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準規(guī)定范圍的；n（三）因自傷、自殘、醉酒、吸毒、斗毆和其他違法犯罪行為造成妊娠終止的；n（四）生育前實施人工輔助生殖術(shù)產(chǎn)生的

9、費用；n（五）除急救、搶救外，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；n（六）在國外及港、澳、臺地區(qū)生育或終止妊娠的。城鄉(xiāng)居民大病保險n籌資標準：按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準的6%確定。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。n保障對象：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。結(jié)算方式n參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。n參保人員入院時，個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)繳一定數(shù)額的醫(yī)療費，用于支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用。預(yù)付醫(yī)療費的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人

10、員結(jié)算。 個人違規(guī)責(zé)任 參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：n(一)將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；n(二)偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的；n(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險基金的；n(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，并處違法金額1至3倍的罰款，對直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：n(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈?/p>