重癥心力衰竭患者如何營(yíng)養(yǎng)支持

1、 哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科 鄭 群 概 述 心血管疾病是危害人類健康的嚴(yán)重疾心血管疾病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病，它是造成死亡的主要原因之一。心血病，它是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病種類繁多，病因復(fù)雜。多種疾病如管疾病種類繁多，病因復(fù)雜。多種疾病如冠心病、高血壓病、瓣膜病、心肌病、心冠心病、高血壓病、瓣膜病、心肌病、心律失常等均可導(dǎo)致心肌損傷引起心力衰竭律失常等均可導(dǎo)致心肌損傷引起心力衰竭。 國(guó)內(nèi)研究顯示，隨著心肌梗死患者的國(guó)內(nèi)研究顯示，隨著心肌梗死患者的存活率日益提高，高血壓病的備受關(guān)注，存活率日益提高，高血壓病的備受關(guān)注，心力衰竭的首要病因已經(jīng)從心力衰竭的首要病因已經(jīng)從2020年前的風(fēng)

2、濕年前的風(fēng)濕性瓣膜病轉(zhuǎn)變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟性瓣膜病轉(zhuǎn)變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約55.7%55.7%的心衰患者源于冠心病的心衰患者源于冠心病。內(nèi) 容重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)支持目的 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)及途徑 營(yíng)養(yǎng)要素及其需要量 如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)34567何謂重癥心力衰竭12 心力衰竭心力衰竭定義定義: : 在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要或相對(duì)下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。

3、的病理生理過程或綜合征。 心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。 是各種心臟病的終末階段。是各種心臟病的終末階段。 隨著冠心病、高血壓等常見病發(fā)病率隨著冠心病、高血壓等常見病發(fā)病率上升和人口老齡化的加快，特別是冠心病上升和人口老齡化的加快，特別是冠心病診療水平的提高，急診溶栓和直接經(jīng)皮冠診療水平的提高，急診溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（狀動(dòng)脈介入治療（PCIPCI）等梗死后再灌注治）等梗死后再灌注治療的廣泛開展使急性心肌梗死早期存活率療的廣泛開展使急性心肌梗死早期存活率明顯改善，但后期心衰患病率逐步升高。明顯改善，但后期心衰患病率逐步升高。近近2020年來(lái)，

4、心衰的危害日益顯現(xiàn)，已明顯年來(lái)，心衰的危害日益顯現(xiàn)，已明顯超過其他心臟疾病，使住院率及醫(yī)療費(fèi)用超過其他心臟疾病，使住院率及醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。不斷攀升。心力衰竭的分期A A期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心期：器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭。力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭。B B期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大、心肌期：器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大、心肌肥厚；心臟功能尚能代償，此期抗心衰治療可以阻止病情進(jìn)肥厚；心臟功能尚能代償，此期抗心衰治療可以阻止病情進(jìn)展到展到C

5、C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)到正常。期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)到正常。C C期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心功能期：器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降，堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降，堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B B期、期、A A期恢復(fù)。期恢復(fù)。D D期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院。期：因心臟功能失代償而需反復(fù)住院。心衰各期的相互轉(zhuǎn)換心衰各期的相互轉(zhuǎn)換A期各種器質(zhì)性心臟病 B期 C期 D期心力衰竭對(duì)機(jī)體的影響 心肌收縮力 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心

6、排出量 心率 順應(yīng)性心力衰竭對(duì)機(jī)體的影響心排出量心排出量組織器官灌注不足肺循環(huán)和體循環(huán)淤血腎臟、胃腸道等缺血、缺氧 尤其肝淤血、胃腸道淤血水腫心臟惡液質(zhì) 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在慢性心力衰竭蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在慢性心力衰竭患者中很常見?；颊咧泻艹Ｒ?。 心臟惡液質(zhì)：心力衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)心臟惡液質(zhì)：心力衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指與之前正常的非水腫性體重相比癥，是指與之前正常的非水腫性體重相比，6個(gè)月內(nèi)丟失個(gè)月內(nèi)丟失6%的體重，是獨(dú)立于年的體重，是獨(dú)立于年齡、功能性疾病分類、左室射血分?jǐn)?shù)及氧齡、功能性疾病分類、左室射血分?jǐn)?shù)及氧需求量之外，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的獨(dú)立因素。需求量之外，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的獨(dú)立因素。其其18

7、個(gè)月后的死亡率通常在個(gè)月后的死亡率通常在50%。重癥心衰的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)n熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償興奮或呼吸困熱量消耗增加：可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償興奮或呼吸困難有關(guān)。難有關(guān)。n熱量攝入不足、厭食：與腸壁水腫致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、惡心、熱量攝入不足、厭食：與腸壁水腫致胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、惡心、低鈉飲食有關(guān)。低鈉飲食有關(guān)。n熱量?jī)?chǔ)備減少：腸壁水腫致腸道營(yíng)養(yǎng)吸收不良。熱量?jī)?chǔ)備減少：腸壁水腫致腸道營(yíng)養(yǎng)吸收不良。n缺氧致血管舒縮功能長(zhǎng)期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留缺氧致血管舒縮功能長(zhǎng)期失調(diào)，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內(nèi)臟蛋白合成降低。致全身組織水腫，使內(nèi)臟蛋白合成降低。 重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)

8、支持目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；構(gòu)與功能； 采用通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，采用通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能， 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)；重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)； 合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持目的 臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持細(xì)

9、胞正常代謝維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)重癥心衰患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、 糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始； 對(duì)于重癥患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不對(duì)于重癥患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，以維持細(xì)胞灌注，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)

10、養(yǎng)直至復(fù)蘇完全和（療，以維持細(xì)胞灌注，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定?；颍┎∏榉€(wěn)定。 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN） 通過外周或中心靜脈途徑通過外周或中心靜脈途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN） 通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 12營(yíng)養(yǎng)要素及其需要量 碳水化合物：碳水化合物：葡萄糖是碳水化合物的主要來(lái)源，是非蛋白質(zhì)熱卡葡萄糖是碳水化合物的主要來(lái)源，是非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提供總熱卡合成所必需的能量來(lái)源，提供總熱卡50%60%；1g葡萄糖葡萄糖=4Kcal脂肪：脂肪：脂肪

11、補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的3050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d ；1g脂肪乳脂肪乳=9Kcal氨基酸氨基酸/蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)供給量一般為蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)，約相當(dāng)于氮于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100150kcal:1gN電解質(zhì)電解質(zhì)6種：種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、 鈷鈷10種種維生素：維生素： 水溶性水溶性9種種 脂溶性脂溶性4種種碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪大豆油大

12、豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。紅花油、卵磷脂、甘油。 氨基酸氨基酸/蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的核心腸外營(yíng)養(yǎng)的核心-目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。目的：提供氮源，合成蛋白質(zhì)。-輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白熱量供給。輸入要求：氮量足夠，同時(shí)有足夠的非蛋白熱量供給。-組成：結(jié)晶組成：結(jié)晶L-氨基酸。氨基酸。-含有各種必需氨基酸（含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸）及非必需氨基酸（NEAA）。）。EAA與與NEAA的比例為的比例為1：11：3 。 礦物質(zhì)、微量元素重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持若患者的腸道功能存在，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 反之，則選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。指南推薦指南推薦 推薦意見：只要胃腸道解

13、剖與功能允許，推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（。（B級(jí)）級(jí)） 推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能使用推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）。（）。（C級(jí)）級(jí)）重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 重癥心衰患者為減輕心臟負(fù)荷，重癥心衰患者為減輕心臟負(fù)荷， 需控制輸入液體總量、控制體需控制輸入液體總量、控制體 內(nèi)鈉水潴留。內(nèi)鈉水潴留。鈉的攝入鈉的攝入u輕度心力衰竭病人每日攝入的總鈉量應(yīng)限制為輕度心力衰竭病人每日攝入的總鈉

14、量應(yīng)限制為2000mg（相當(dāng)于（相當(dāng)于5g食鹽）食鹽）u中度心力衰竭病人每日鈉攝入量中度心力衰竭病人每日鈉攝入量應(yīng)限制為應(yīng)限制為1000mg（相當(dāng)于（相當(dāng)于2.5g食鹽）食鹽）u重度心力衰竭病人則每日不得超過重度心力衰竭病人則每日不得超過500mg（相當(dāng)（相當(dāng)于于1.3g食鹽）。食鹽）。水的攝入水的攝入 水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留7g氯化鈉的同氯化鈉的同時(shí)，必須潴留時(shí)，必須潴留1L水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時(shí)，可不必過于嚴(yán)格限制進(jìn)水量。取低鈉飲食時(shí)，可不必過于嚴(yán)格限制進(jìn)水量。 國(guó)內(nèi)學(xué)者主張

15、對(duì)一般患者的液體攝入量限為每日國(guó)內(nèi)學(xué)者主張對(duì)一般患者的液體攝入量限為每日10001500ml（夏季（夏季20003000ml）。）。 嚴(yán)重心衰，尤其伴有腎功能減退患者，由于排水能力減低嚴(yán)重心衰，尤其伴有腎功能減退患者，由于排水能力減低，采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則，采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，宜將液體量限制為可能引起稀釋性低鈉血癥，宜將液體量限制為500-1000ml。重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持：以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為）支持：以經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入為宜，營(yíng)養(yǎng)液配方可選用高濃度的葡糖糖、脂肪乳宜，營(yíng)養(yǎng)

16、液配方可選用高濃度的葡糖糖、脂肪乳劑及氨基酸，給予非蛋白熱量劑及氨基酸，給予非蛋白熱量20-30Kcal/(kg.d)，糖脂比為，糖脂比為6:4，熱氮比，熱氮比100-150（Kcal）： 1（g）重癥心衰患者如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持：可經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下）支持：可經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（胃造口（PEG）管或空腸造口管實(shí)施喂養(yǎng)，應(yīng)該）管或空腸造口管實(shí)施喂養(yǎng)，應(yīng)該從小劑量開始，逐步增加，從小劑量開始，逐步增加，24小時(shí)勻速輸入。小時(shí)勻速輸入。 可采用高熱量密度（可采用高熱量密度（1.5Kcal/ml）的）的EN配方，也配方，也可適當(dāng)添加谷氨酰胺、可適當(dāng)添加谷氨酰胺、 -3脂肪酸、脂肪酸、VitC、E等等抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑。高熱量密度配方能減少抗