腦卒中靜脈溶栓經(jīng)驗及病例分享

1、病例分享 超早期腦梗死靜脈溶栓病例1u患者程士忠 男 73歲u主訴：右側(cè)肢體活動不靈、語言不利2小時u病史：發(fā)病時間 2016.4.17 9：00到院時間 2016.4.17 11：00u既往高血壓10年，未規(guī)律服藥；戒煙10年，不飲酒u查體：BP151/89mmHg,運動性失語，右側(cè)中樞性面癱，伸舌右偏，右側(cè)肌力1級，右側(cè)巴氏征未引出。NIHSS評分15分u頭CT腔隙性腦梗塞，未見新發(fā)梗塞及出血血常規(guī)：正常。血生化：肝功、腎功、離子、血糖正常。凝血：正常ECG:竇性心律，T波異常頭CT:未見新發(fā)梗塞及出血溶栓治療開始溶栓時間 ：2016.4.17 11:30 DNT:25分鐘劑量：rtPA

2、0.9mg/kg 體重72kg 6.48mg 靜推1分鐘 58.32mg靜點60分鐘 其他：羥乙基淀粉、依達拉奉、可定監(jiān)測血壓185/110mmHg NIHSS評分溶栓2h NIHSS評分3分,BP160/100mmHg, 無頭痛惡心嘔吐 u 溶栓開始后24h評估頭CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)點片狀低密度 BP164/105mmHg NIHSS 3分 無出血轉(zhuǎn)化，口服阿司匹林u溶栓后50h,出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，頭CT同前，癥狀持續(xù)20分鐘，完全恢復正常。給予雙聯(lián)抗血小板治療u 溶栓后7天評估 BP135/80mmHg NIHSS 1分u溶栓后8天出院 NIHSS 1分 血壓正常溶栓后溶栓后7天評估天評

3、估輔助檢查生化:TC 4.62mmol/l LDL 2.12mmol/l HDL 0.88 mmol/l HCY 23.6 umol/l 頸動脈彩超：動脈硬化，左側(cè)頸動脈斑塊形成（狹窄27%） TCD：動脈硬化心臟彩超：主動脈瓣退行性變，左室舒張功能減低 急性腦梗死靜脈溶栓路徑是否屬于適應(yīng)癥是否屬于適應(yīng)癥? ?l1. 年齡18歲l2. 發(fā)病4.5小時以內(nèi)l3. 診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損l4. 溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血l5. 患者或家屬簽署知情同意書是否存在禁忌癥是否存在禁忌癥? ?禁忌癥（禁忌癥（3 3小時內(nèi)）小時內(nèi)）l病史、體檢提示或CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血l既往有腦出血

4、史l近3個月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史l近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血l近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)l近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史l嚴重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭l體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)l正在應(yīng)用抗凝藥（INR1.5) 或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素且APTT延長者l血小板計數(shù)100109/Ll溶栓前隨機血糖22.2mmol/Ll降壓治療后血壓仍高于180/110mmHgl腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）l卒中發(fā)作時有癲癇l妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（額外的禁忌癥（3-4.53-4.5小時內(nèi)）小時

5、內(nèi)）l年齡80歲l嚴重的卒中（NIHSS20分） l既往卒中史合并糖尿病史 l口服抗凝藥物，不論INR愛通立愛通立 溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的1010倍倍1717正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.是否在是否在3 3或或4.54.5小時內(nèi)小時內(nèi)? ?發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準，卒中前有頻繁T

6、IA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準）: 日 時 分 患者到達醫(yī)院時間: 日 時 分 頭顱CT時間： 日 時 分 知情同意書簽署時間： 日 時 分 rtPA開始時間： 日 時 分 患者體重： Kg，擬用rtPA治療劑量：_mg，協(xié)議使用劑量：_mg（如果考慮出血風險過高患者和家屬又強烈要求溶栓，則劑量在0.60.9mg/Kg體重，就低不就高）靜脈溶栓前1. 確認頭顱影像及化驗（血常規(guī)凝血象生化）檢查2. 向患者及家屬交代病情，簽知情同意3. 溶栓前評估：血壓 mmHg ；NIHSS 評分 靜脈溶栓靜脈溶栓及及2h2h內(nèi)評估內(nèi)評估1. 溶栓醫(yī)囑：阿替普酶（0.9mg/kg) 10靜推，其余

7、泵點 1h測血壓 30 次 備注：q15min2h，其后 q60min22h2. 溶栓開始后 2h 評估：血壓 mmHg ；NIHSS 評分 rtrt-PA-PA給藥之前注意事項給藥之前注意事項1. 禁食，不放置鼻飼管2. 插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進行）3. 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6. 可以使用皮下胰島素7. 血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標值：SBP180mmHg DBP230mmHg 或 DBP 121-140mmHg，5-10分鐘后

8、重測仍超過此值時:烏拉地爾1050mg， 靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注; 3）DBP 140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時： 烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注; 也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標水平溶栓后溶栓后24h24h1. 頭部 CT 或 MR 復查（時間和結(jié)果）： 2. 溶栓 24h 后影像復查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板/抗凝藥3. 溶栓后 24h 評估：血壓 mmHg ；NIHSS 評分 溶栓后溶栓后7 7天天溶栓后 7d 評估：NIHSS 評分 BI mRS 出院前出院前1 1天天*出院前 1d 評估：N

9、IHSS 評分 BI mRS rtrt-PA-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細胞計數(shù)、凝血機制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT 5）如證實為顱內(nèi)出血：緊急請神經(jīng)外科會診。備血濃縮紅細胞4U（當Hb10g/dL 時給予）冷沉淀物6U，當纖維蛋白原100mg/dL時給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h 新鮮冰凍血漿2U及血小板12U ，當血小板20。4高血壓(BP180/100)、

10、AF、DM.5部位（前循環(huán)或后循環(huán)）和側(cè)支循環(huán)（皮質(zhì)或深部結(jié)構(gòu)）6年齡、腦白質(zhì)病史和腦出血史、抗栓藥使用等五溶栓延誤的常見因素：1溶栓前獲得凝血四項結(jié)果2獲得知情同意書3使用肝素或華法林4抗凝劑使用不祥六相關(guān)風險防范管理，強調(diào)個體化治療：充分措施縮短延誤時間；充分治療前溝通和簽字：密切監(jiān)測體征變化：正確認識出血風險七縮短延誤措施：醫(yī)生陪同做檢查；即做即讀片，不等報告：疑似急性卒中后即抽血化驗：知情同意前得到快速血糖結(jié)果；其他化驗結(jié)果在用藥前得到即可;就地用藥，急診監(jiān)護下用藥，藥品先用后付費等預案措施。八知情同意書簽署：1最簡單精煉語言（進行什么治療，多大風險，獲益有多少）2本人最好簽字或監(jiān)護人簽字3醫(yī)生在檢查知情同意書全部內(nèi)容確認后才能簽字。九如何確定卒中發(fā)生