手功能康復(fù)——肌力和肌張力的平衡

1、手功能康復(fù)肌力和肌張力的平衡腦卒中后的肌張力異常是一種很常見的現(xiàn)象，其中上肢 和手的肌張力障礙嚴(yán)重影響到了患者的上肢功能恢復(fù)，成為 了影響患者生活質(zhì)量的重要因素。研究表明，卒中后肌張力 障礙發(fā)生率高達(dá) 17%-38% ，而其中 4%-9% 的痙攣狀態(tài)為致 殘性。此外，從范圍上來看，上肢的痙攣狀態(tài)更為常見。 對(duì)于治療師來說，讓患者的肌張力控制在合理的范圍內(nèi)是一 項(xiàng)很困難的任務(wù)。當(dāng)肌張力太低時(shí)，患者將不能支持自己或 對(duì)抗身體各部分所受到的重力。當(dāng)肌張力太高時(shí)，肌肉的張 力會(huì)掩蓋其肌力的真實(shí)表現(xiàn)，患者只能以刻板的模式費(fèi)力地 運(yùn)動(dòng)，所以， 在手功能訓(xùn)練中， 是增加肌力還是控制肌張力， 需要很好的評(píng)估來

2、決定更需要的是什么。一、重要概念區(qū)分 【肌力】肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量；肌力測試也 可作為評(píng)價(jià)康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一； 【肌張力】肌張力是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持 一定緊張狀態(tài)的能力，它是維持身體各種姿勢以及正?；顒?dòng) 的基礎(chǔ)；許多疾病與損傷常導(dǎo)致肌張力發(fā)生變化，表現(xiàn)為肌 張力降低或肌張力增高，而影響肢體運(yùn)動(dòng)功能； 【痙攣】 關(guān)于痙攣， 一般公認(rèn)的最清楚的定義是 Lance(1980) 所闡述的：“痙攣是與速度相關(guān)的緊張性牽張反射(肌張力) 增高，伴過度的肌腱收縮為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，緣于牽張反射 亢進(jìn)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一種。 ” 肌力和肌張力相互抑制、相互促進(jìn)。腦卒中患

3、者大多數(shù)病例 大部分時(shí)間，這二者是我中有你，你中有我緊密相連；只有 少數(shù)病例或者小部分時(shí)間，這兩者的問題會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)。這幅圖很生動(dòng)得闡述了感覺，肌力和肌張力的相互關(guān)系。肌 力和肌張力以及感覺是共建我們?nèi)梭w運(yùn)動(dòng)模式的三個(gè)主要 成分，缺一不可。運(yùn)動(dòng)控制中的感覺的作用不可忽視，張力 性問題很多都是感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的問題。如果患者在日常的活 動(dòng)中沒有從微小的變化中感覺到關(guān)于其身體的充分信息，他 將嘗試提高他的感覺輸入。一種方式是增加肌肉的張力，很 像我們在光滑的或不穩(wěn)的表面行走時(shí)所表現(xiàn)的那樣。例如： 當(dāng)患者失去平衡的時(shí)候，其腕和手指屈肌表現(xiàn)出明顯的張力 增高。 二、肌力和肌張力的評(píng)定1.肌力的簡單評(píng)定方法

4、1983 年，美國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)在 Lovett 的 MMT 徒手肌力測定基礎(chǔ)上進(jìn)一步分細(xì)，對(duì)于被測 肌力比某級(jí)稍強(qiáng)或稍弱時(shí)，以“+”和“ -”來表示，這彌補(bǔ)了 MMT 的分級(jí)不足。（詳見下表） 此外， 若檢查時(shí)有痙攣加“S”或“ SS”，有攣縮加“ C”或“ CC”，以表示該肢體有 特殊情況。2.肌張力的簡單評(píng)定方法肌張力在臨床上的表現(xiàn)很不穩(wěn)定， 例如精神緊張、失眠、疲勞、氣溫降低、膀胱充盈。疼痛等 情況下，肌張力會(huì)迅速上升。但無論如何，通過手法的牽拉 可以基本判斷出所測肌肉的肌張力，而比較細(xì)致地反復(fù)、連 續(xù)觀察才能夠比較準(zhǔn)確地判斷某組肌群的肌張力。臨床上比 較常用的是改良 Ashworth

5、 量表。輕度：把肢體放在可下垂的位置上，檢查者松手時(shí)，肢體只 能短暫地抗重力，隨即下垂；同時(shí)有肌力下降，但仍可能有 功能的活動(dòng)。中度到重度：肌張力顯著降低或消失；若把肢 體放于可下垂的位置上，檢查者松手時(shí)，肢體立即下垂；同 時(shí)有肌力顯著喪失，不能產(chǎn)生有功能的活動(dòng)。三、早期識(shí)別張力障礙的危險(xiǎn)因素 腦損傷后患者，臨床需早期的判斷和識(shí)別張力障礙的危險(xiǎn)因 素，便于決定相應(yīng)的治療策略， 較主要的危險(xiǎn)因素有： 明 顯的無力； 感覺喪失（本體感覺、輕觸覺、視覺損害）； 認(rèn)知損害（記憶、感知、忽略）等。四、肌力和肌張力的恢復(fù)模式 上圖是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷恢復(fù)的業(yè)界 較為熟知區(qū)別圖，豎線是下運(yùn)動(dòng)

6、神經(jīng)元損傷后恢復(fù)的過程， 肌力在理想狀態(tài)下會(huì)從無逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)，曲線是上運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元損傷后可能出現(xiàn)的恢復(fù)過程，紅色切線表示恢復(fù)過 程中肌張力異常增高而可能出現(xiàn)的肢體和運(yùn)動(dòng)的“畸形恢 復(fù)”，在 Brunnstrom 的恢復(fù)六階段理論中處于 III 級(jí)明顯共同 運(yùn)動(dòng)模式和痙攣模式，不可控制。曲線表達(dá)了肌力和肌張力在整個(gè)恢復(fù)過程中的相互較量，張 力異常增高加上肌力恢復(fù)不足就會(huì)出現(xiàn)“畸形恢復(fù)” 。只有 通過運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，達(dá)到肌力和張力相互協(xié)調(diào)，才能促進(jìn)機(jī) 體運(yùn)動(dòng)的正常表達(dá)。五、物理治療中如何平衡：肌力與肌張力 抑制和興奮手法的正確運(yùn)用例如經(jīng)典的 Bobath 技術(shù)就 是通過抑制不正常的姿勢、病理反射或運(yùn)動(dòng)模式，盡可能地 誘發(fā)出正常的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到患者日后能自主運(yùn)動(dòng)。 避免過早過度的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)模式的改變和不節(jié)能例 如腦卒中患者在早期有些急于下地行走，在沒有治療師正確 指引的情況下，患者不僅膝以粗大伸肌模式過伸，而且足趾 屈，腳趾強(qiáng)烈屈曲，同時(shí)更推動(dòng)了在重新適應(yīng)平衡和運(yùn)動(dòng)中 激發(fā)上肢的共同運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)上肢功能的錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)，如果 不及時(shí)加以引導(dǎo)干預(yù)，當(dāng)患者的異常運(yùn)動(dòng)模式固化，就很難 再糾正過來。以任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練為主，增強(qiáng)目標(biāo)任務(wù)為導(dǎo)向的功能行為的 運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。訓(xùn)練的項(xiàng)目應(yīng)量化強(qiáng)化、充分利用反饋的機(jī)制。善于利用各 種物理治療工具。及早開始預(yù)防性康