冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）簡(jiǎn)稱冠心病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。在我國(guó)，本病呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)生年齡多在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多見。1979年WH將冠心病分為以下5種類型：1. 無(wú)癥狀性心肌缺血病人無(wú)癥狀，但靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)。2. 心絞痛有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過(guò)性心肌供血不做引起。3. 心

2、肌梗死癥狀嚴(yán)重，有冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。4. 缺血性心肌病表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，有長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化而引起。5. 猝死因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂弓I起嚴(yán)重的室性心律失常所致。本節(jié)僅介紹“心絞痛“和”心肌梗死“兩種類型。一、心絞痛病人的護(hù)理心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，本部分重點(diǎn)介紹穩(wěn)定型心絞痛?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1. 病因心絞痛最基本的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。其他病因有重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)

3、閉不全、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、嚴(yán)重貧血、休克、心肌耗氧量增加等。常因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙而誘發(fā)。2. 發(fā)病機(jī)制當(dāng)冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)與需求之間發(fā)生矛盾時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，即可發(fā)生心絞痛。在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、磷酸、丙銅酸等酸性物質(zhì)，或是類似激胎的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)15胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳到大腦，可產(chǎn)生疼痛的感覺，即心絞痛?！九R床表現(xiàn)】1. 癥狀典型心絞痛發(fā)作是突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大

4、部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使病人立即停止活動(dòng)，重者還出汗。疼痛歷時(shí)15分鐘，很少超過(guò)15分鐘；休息或含有硝酸甘油片，在12分鐘內(nèi)（很少超過(guò)5分鐘）消失。常在體力勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒、焦急、過(guò)度興奮）、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。2. 體征心絞痛發(fā)作時(shí)可見面色蒼白、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時(shí)聞及第四或第三心音奔馬律?！据o助檢查】（）心電圖檢查1. 靜息和發(fā)作時(shí)心電圖2. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（二）超聲心動(dòng)圖檢查（三）放射性核素檢查（四）冠狀動(dòng)脈造影及左室造影【治療要點(diǎn)】（一）藥物治療1

5、. 發(fā)作時(shí)治療發(fā)作時(shí)立刻休息，一般病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過(guò)對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油：可用0.30.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。對(duì)約92%勺病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無(wú)效時(shí)提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)

6、生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時(shí)，病人宜取平臥位，必要時(shí)吸氧。 二硝酸異山梨醇（消心痛）可用510mg舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時(shí)。 必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。2. 緩解期治療宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。常用藥物 硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次510mg服后半小時(shí)起作用，持續(xù)35小時(shí)。單硝酸異山

7、梨醇20mg2次/d。 長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：服用長(zhǎng)效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)812小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，每次2.5mg。用2%!肖酸甘油軟膏或膜片制劑（含510mg涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持1224h。 B受體阻滯劑：美托洛而2550mg每日2次，緩釋片100200mg每日一次。主要通過(guò)減慢心率，減少心肌耗氧量，緩解心絞痛。 鈣通道阻滯劑：本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液粘

8、度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：A,維拉帕米80120mg3次/d，緩釋劑240480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、血壓下降等。B,硝苯地平（心痛定）1020mg3次/d，亦可舌下含用；控釋劑如拜心同30mg,QD. 其他如阿司匹林，氫氯比格雷片等減少血栓形成。（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或支架置入術(shù)（三）手術(shù)治療冠脈搭橋術(shù)【護(hù)理診斷】1 疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)2 知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)3 潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1 休息和活動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)，以不引起心絞痛為

9、度，一般不需臥床休息。但發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息。緩解期應(yīng)根據(jù)病人的活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，以提高病人的活動(dòng)耐力，最大活動(dòng)量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度。但應(yīng)避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作，并防止精神過(guò)度緊張和長(zhǎng)時(shí)間工作。2 飲食宜低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過(guò)飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒。多吃新鮮蔬菜、水果以何止便秘。3保持大便通暢由于便秘時(shí)病人用力可增加心肌耗氧，誘發(fā)心絞痛。因此,應(yīng)指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，增加食物中纖維素的含量，多飲水，增加活動(dòng)，以預(yù)防發(fā)生便（二）病情觀察心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心律、率、脈搏、體溫

10、及心電圖變化，觀察有無(wú)心律失常，急性心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。（三）用藥護(hù)理注意藥物的療效及不良反應(yīng)。含服硝酸甘油片后約12分鐘開始起作用，半小時(shí)后作用消失。硝酸甘油可引起頭痛、血壓下降，偶伴暈厥。使用時(shí)注意 隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定期更換，以防藥效降低。 對(duì)于規(guī)律發(fā)作的勞累性心絞痛，可進(jìn)行預(yù)防用藥，在外出、就餐、排便等活動(dòng)前含服硝酸甘油。 胸痛發(fā)作時(shí)每隔5分鐘含服硝酸甘油0.5mg,直到疼痛緩解。如果疼痛持續(xù)1530分鐘仍未緩解，應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生。 胸痛發(fā)作含服硝酸甘油后最好平臥，必要時(shí)吸氧。 靜脈滴注硝酸甘油是應(yīng)監(jiān)測(cè)病人心率、血壓的變化，預(yù)防低血壓的發(fā)生。 青關(guān)眼、低血壓是

11、忌用。（二）心理護(hù)理發(fā)作時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，給予心理安慰，增加病人的安全感，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（三）健康指導(dǎo)1 生活指導(dǎo)合理安排休息與活動(dòng)，保證充足的休息時(shí)間?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起癥狀為原則。避免重體力勞動(dòng)、精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)度勞累。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物的作用和副作用。2 指導(dǎo)病人防止心絞痛再發(fā)作 避免誘發(fā)因素：保持情形穩(wěn)定，避免過(guò)于興奮、激動(dòng)及緊張；生活規(guī)律，避免飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度勞累、受寒冷、潮濕刺激。 減少危險(xiǎn)因素：如戒煙，選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，維持理想的體重，控制血壓，調(diào)節(jié)血脂，治療糖尿病等。二、心肌梗死病人的護(hù)理心肌梗死，英文名：（myocar

12、dialinfarction，Ml）是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快,血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。屬冠心病的嚴(yán)重類型。男性多于女性，多發(fā)生于40歲以后?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過(guò)勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克

13、、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。已有研究證明，絕大多數(shù)心肌梗死是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可時(shí)冠狀動(dòng)脈完全閉塞?！九R床表現(xiàn)】1. 先兆癥狀大部分病人在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛以新發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的疼痛為突出特征，疼痛持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，發(fā)作時(shí)辦惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、急性心功能不全等。2. 疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度更重，范圍更廣，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒

14、灼感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。2. 全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等3. 胃腸道癥狀早期伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。4. 心律失常見于大部分心肌梗死病人。多發(fā)生在起病12日，以24小時(shí)內(nèi)最多見。室性心律失常常見。5. 低血壓和心源性休克休克見于約20%的病人，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。6. 心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。【并發(fā)癥】1心臟破裂2. 室壁瘤3. 附壁血栓形成4.

15、 急性心包炎5心律失常6.心源性休克【輔助檢查】（一）心電圖特征性改變寬而深的Q波（病理性Q波）ST段抬高呈弓背向上型T波倒置。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 起病2448小時(shí)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白增高，均可持續(xù)13周。2. 肌紅蛋白T3. 肌鈣蛋白T4. 肌酸激酶同工酶T（二）放射性核素檢查（三）超聲心動(dòng)圖檢查【治療要點(diǎn)】（一）一般治療包括休息、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等，無(wú)禁忌者服阿司匹林150300mg,然后QD3日后改為75150mg,QD,長(zhǎng)期服用。（二）對(duì)癥處理解除疼痛可選用以下藥物：哌替啶50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，

16、必要時(shí)12小時(shí)后在注射1次，以后每46小時(shí)可重復(fù)使用。較輕者可用可待因0.030.06mg肌肉注射或PQ試用硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯。有呼吸困難和發(fā)紺者，應(yīng)給予吸氧。有惡心、嘔吐者可IM甲氧氯普胺10mg等。（三）溶栓治療在起病12小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或是壞死范圍縮小。常用藥物有尿激酶、鏈激酶等。（四）介入治療（五）消除心律失常（六）控制休克（七）治療心力衰竭【護(hù)理診斷】1 疼痛與心肌缺血缺氧壞死有關(guān)2自理缺陷有疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3 活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)4有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)

17、少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)5潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理休息與活動(dòng)急性期臥床休息12小時(shí)，保持環(huán)境安靜，減少探視，協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱及大小便。如無(wú)并發(fā)癥，24H床上肢體活動(dòng)，第3日房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45日逐漸增加活動(dòng)量，一不感到疲勞為限。有并發(fā)癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。（二）飲食指導(dǎo)第一日可進(jìn)流質(zhì)飲食，隨后半流質(zhì)，23日后改為軟食，宜進(jìn)低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過(guò)飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙酒。多吃新鮮蔬菜、水果以防止便秘。（三）保持大便通暢急性心肌梗死病人由于臥床休息、進(jìn)食少、使用嗎啡等藥物易引起便秘，而排便用力易誘發(fā)心力衰竭、

18、肺梗死甚至心臟驟停。因此，對(duì)此病人必須加強(qiáng)排便護(hù)理，保持大便通暢。（四）病情觀察1. 疼痛護(hù)理吸氧，嗎啡止痛等（要擴(kuò)張開）2. 溶栓治療的護(hù)理溶栓前詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血等。（五）心理護(hù)理（六）康復(fù)護(hù)理1 住院期。2 恢復(fù)期4 維持期（七）健康指導(dǎo)1運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)2生活指導(dǎo)3避免危險(xiǎn)因素4 用藥指導(dǎo)5. 心肌梗死發(fā)作時(shí)自救預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)題：1心絞痛胸痛特點(diǎn)不包括（）疼痛位于胸骨后B.般持續(xù)數(shù)分鐘C. 常有明顯誘因D.呈針刺樣疼痛E.休息后可緩解2.心絞痛的錯(cuò)誤護(hù)理是（）A. 發(fā)作時(shí)就地休息B.注意保暖，室溫不宜過(guò)低給予高熱量高蛋白飲食D. 少食多餐，不宜過(guò)飽E.戒煙3心絞痛疼痛發(fā)作時(shí)典型心電圖表現(xiàn)是（）ST段弓背抬高A. ST段壓低,T波低平或倒置T波高尖B. PR間期延長(zhǎng)出現(xiàn)寬大畸形的病理性Q波4.典型心絞痛不發(fā)生于（）A. 臥床時(shí)寒冷時(shí)B. 情緒激動(dòng)時(shí)飽餐時(shí)C. 吸煙時(shí)5急性心肌梗死患者最早出現(xiàn)、最突出的癥狀是（）A. 心源性休克B.心律失常疼痛D.心力衰竭E. 胃腸道癥狀6急性心肌梗死病人吸氧的目的是（）A. 改善心肌缺氧，減輕疼痛預(yù)防心源性休克B. 減少心律失常防止心力衰竭C.