肝臟手術的麻醉

1、肝臟手術的麻醉復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱目的n肝臟手術的術前評估n術中外科和麻醉科醫(yī)生的配合n術后嚴重非外科并發(fā)癥的預防和治療肝臟手術危險的主要原因n手術適應證的放寬n老年病人增加n合并有內科夾雜癥的病人增多n肝膽外科技術的發(fā)展肝臟手術危險的主要來源n術后肝功能不全n術后心臟并發(fā)癥n術后呼吸功能不全n術后其它系統(tǒng)的并發(fā)癥肝功能不全以及由此而產(chǎn)生的全身性病理改變是肝臟病人術后發(fā)生非外科因素并發(fā)癥的主要原因術前評估n中樞神經(jīng)系統(tǒng)n 意識障礙n 肝性腦病n 肝昏迷循環(huán)系統(tǒng)n早期n 血容量和心排血量增加n 心率增快，血壓增高n 體循環(huán)動靜脈分流增加n 臨床處理不當，可出現(xiàn)血容量不足n晚期n 心

2、功能衰竭呼吸系統(tǒng)n主要病理生理改變n通氣-血流比例失調n靜-動脈分流增加n功能殘氣量下降n如果合并雙側胸腔積液，可以出現(xiàn)雙下肺不張，表現(xiàn)為氣促和低氧血癥泌尿系統(tǒng)n腎功能減退n腎臟血液灌注減少n自由水清除率下降n鈉回吸收增加n服用利尿劑后：低血容量和電解質紊亂n晚期病人有肝腎綜合征消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)n門脈高壓n腹水n食管靜脈曲張n上消化道出血n血液系統(tǒng)n貧血、血小板減少、凝血因子減少機體代謝n代謝紊亂n低鈉n低鉀n低蛋白血癥n低血糖血癥n目前，肝臟手術病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夾雜癥的病人也較少。n為確保病人的安全，仍然應當重視術前評估，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。肝臟手術的麻醉選擇n全身麻醉n

3、硬膜外阻滯n硬膜外阻滯復合全身麻醉n硬膜外阻滯復合全身麻醉是目前肝臟手術的首選的麻醉方法硬膜外阻滯復合全麻的優(yōu)點n減少全麻藥用量，減少藥物的肝臟毒性和對肝血流量的影響n蘇醒迅速，有利于術后早期拔管n血流動力學調控方便，中心靜脈壓下降有利于減少肝臟出血n交感神經(jīng)阻滯使腸管收縮，顯露清楚n術后硬膜外鎮(zhèn)痛，病人舒適，更有利于術后呼吸功能維護和早期活動硬膜外阻滯復合全麻的缺點n增加低血容量的發(fā)生機會n在出、凝血功能異常的病人有硬膜外血腫形成的可能，應視為禁忌術中監(jiān)測n必選項目n心電圖n脈搏氧飽和度n直接動脈內測壓n中心靜脈壓監(jiān)測n尿量n選擇項目n體溫n呼氣末二氧化碳濃度n血栓彈力圖監(jiān)測麻醉和手術的協(xié)調

4、配合n麻醉和外科手術配合n應在術前、術中和術后三個階段保持合作減少術中出血n外科醫(yī)生的熟練操作，必要時可以阻斷肝門甚至下腔靜脈n控制中心靜脈壓在4 6 mmHgn術中血液稀釋n精確估計出血量，及時補充保護肝臟功能n維持血流動力學穩(wěn)定n縮短肝門阻斷時間n減少全麻藥用量，減輕肝臟負擔n減輕肝臟缺血-再灌注損傷，術中不輸或少輸含糖溶液保持血流動力學穩(wěn)定n糾正內環(huán)境紊亂n注意外科醫(yī)生的操作，如腹腔內填塞、放置肝臟拉鉤、阻斷肝門或下腔靜脈等，應及時采取措施腹水引流n大量腹水嚴重影響病人的呼吸和循環(huán)功能。n傳統(tǒng)理論n腹水引流造成腹腔充血，循環(huán)障礙n重新認識n有效循環(huán)血量不變，心排血量增加，外周阻力下降，血

5、壓基本不變n腎功能和尿量不變或改善n術中大量腹水漏出，應及時補充白蛋白呼吸功能和肝臟手術n呼吸功能不全病人有增加趨勢n慢性阻塞性肺病病人n哮喘病人n肝功能不全合并肝-肺綜合征n其中，以慢阻肺病人比較多見呼吸功能不全病人的評估n呼吸功能不全病人確定手術適應證n肺功能狀況n肝臟手術的復雜程度和創(chuàng)傷大小n病人的體能儲備肺功能要求n一般要求n肺活量 預計值的50%nRV/TLV50%nMVV 預計值的50%n應該結合病人的體能儲備和心功能狀況綜合評估肺功能減退病人的術前準備n戒煙n支氣管擴張n口服和吸入支氣管擴張藥n控制肺部感染n合理使用抗生素n痰液的體位引流n腎上腺皮質激素肺功能減退病人術前準備n術

6、前肺功能鍛煉n呼吸功能鍛煉指導器n吸氣功能和呼氣功能鍛煉n死腔通氣n胸腹式呼吸鍛煉n其它措施n胸水和腹水的引流麻醉處理要點n麻醉選擇n一般選用硬膜外阻滯復合全身麻醉n出、凝血功能異常病人選用全身麻醉n全麻誘導時應避免麻醉過淺，以免誘發(fā)支氣管哮喘n全麻維持n吸入全麻為主n肌肉松弛藥應避免組胺釋放術后管理原則n術后應給予硬膜外鎮(zhèn)痛n有利于病人咳嗽、排痰n有利于病人術后早期活動n術后給予抗生素n超聲霧化，支氣管擴張n術后呼吸功能鍛煉n深呼吸和吸氣后屏氣術后管理原則n早期體療n翻身、拍背n早期活動n術后NPPV支持n術前即可開始適應性訓練n術后4 6小時開始間斷NPPV支持，有利于氣道濕化，減少病人呼吸作功，節(jié)省體力，降低代謝肝臟手術后的呼吸功能不全n主要原因n上腹部手術后呼吸功能減損n功能殘氣量下降n膈肌功能下降n病人原有呼吸功能減退，如