甲亢性心臟病診療方案

1、 甲亢性心臟病診療方案甲亢性心臟病診療方案 甲亢性心臟病是指在甲亢基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心臟增大，心律失常（以房性心律失常為主，如房顫、房撲、房速、頻發(fā)期前收縮）、心力衰竭等一系列心臟病癥狀，約占甲亢病人的10%左右。 其診斷標準包括： （1）甲亢伴房顫，頻發(fā)期間收縮或心臟擴大；（2）高輸出量頑固性心力衰竭而無其他原因者；（3）甲亢控制后上述情況好轉(zhuǎn)或明顯改善。 對以下情況應(yīng)高度懷疑: （1）原因不明的房性心律失常，如房顫、房撲且心室率不易控制； （2）以右心衰為主或首發(fā)為右心衰，但無心臟瓣膜病、肺源性心臟病、先天性心臟病史及體征、心臟彩超依據(jù)，且對利尿劑效果欠佳； （3）不明原因的竇性心動過速、心臟增

2、大或心電圖異常。 甲亢心的心力衰竭可分為兩種類型，一類是心動過速和心排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭，主要發(fā)生在年輕患者，此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱為“高排出量型心力衰竭”，甲亢控制后，心功能多可恢復(fù)。另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類多屬于心臟泵衰竭。治療方案： （1）心力衰竭合并快心室率房顫患者，可選用短效洋地黃制劑西地蘭，首劑0.2mg-0.4mg生理鹽水20ml稀釋后緩慢靜脈注射，如有必要，可4-6小時重復(fù)使用一次，一般每日劑量不宜超過1.2mg。使用數(shù)天后，心衰癥狀好轉(zhuǎn)，房顫得到控制可改為口服洋地黃制劑地

3、高辛0.25mg qd。此類藥物禁用于：洋地黃中毒、預(yù)激合并房顫、高鈣血癥，II度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，單純二尖瓣狹窄的竇性心律，肥厚型梗阻型心肌病。此類藥物禁止與鈣劑同用。用藥過程中監(jiān)測電解質(zhì)變化，低血鉀、低血鎂均可誘發(fā)洋地黃中毒，一般認為血鉀水平在4.0mmol/L左右為宜。 快心室率房顫如洋地黃效果不佳的情況下，可選用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑如地爾硫卓針（50-60mg于生理鹽水50ml微量泵入）。因本品有負性肌力及降低血壓、延長房室結(jié)不應(yīng)期的作用，不建議用于重度或急性心力衰竭。收縮壓低于90mmg需停藥。胺碘酮雖可對抗快心率心律失常，但因本身含碘，可參與甲狀腺激素的合成，一般情況下不建議

4、使用。 心力衰竭失代償期，如重度或急性心力衰竭、心源性休克不建議使用B-受體阻滯劑，僅在心功能好轉(zhuǎn)后，可選用心得安、比索洛爾等減慢心室率。心得安不可用于阻塞性肺疾病，可選用高選擇性B-受體阻滯劑比索洛爾、艾司洛爾。 （2）利尿劑的使用：心力衰竭伴浮腫，尿量減少，肝臟淤血首選呋塞米20-40mg靜脈注射，用藥過程中注意補充電解質(zhì)，避免低血鉀。心衰及浮腫等癥狀好轉(zhuǎn)后可換用氫氯噻嗪及安體舒通，減輕心臟前負荷，并可重塑心肌構(gòu)造。ACEI及ARB具有逆轉(zhuǎn)心室肥厚，重塑心肌構(gòu)造等作用，如無禁忌癥亦建議使用。 （3）硝酸酯類的使用：對心力衰竭合并血壓明顯增高，心肌缺血者，可選用硝酸酯類藥物減輕心臟后負荷。常

5、用的有硝酸甘油（10-15mg于生理鹽水50ml微量泵入）；單硝酸異山梨酯（20-40mg于生理鹽水50ml微量泵入），用藥過程中密切關(guān)注血壓變化。本類藥物不可用于重度貧血、腦出血急性期、低血壓休克、閉角性青光眼等。 非藥物治療包括給氧、心電監(jiān)護、避碘，富維生素，高能飲食、計24小時出入量、監(jiān)測血壓，心律、心率，監(jiān)測電解質(zhì)變化。必要時監(jiān)測血氧飽和度等。 特殊情況下，在甲亢長期得不到控制，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，或131碘術(shù)后甲狀腺破壞，甲狀腺激素大量釋放、甲狀腺毒癥加重，有甲亢危象或者心臟危象征兆，需大劑量使用短效硫脲類藥物如丙基硫氧嘧啶阻斷甲狀腺激素的釋放，劑量最少300mg bid以上。而糖皮質(zhì)激素可使T3、T4快速下降，明顯抑制TRAb，減輕外周組織對甲狀腺激素的敏感性，減少因外周T4通過脫碘向T3的轉(zhuǎn)換，并有免疫抑制作用。但由于其副作用較多，一般僅用于甲亢危象或危象前期患者。可選用中短效制劑如氫