孕婦學(xué)校授課

1、孕期你要了解的超聲知識(shí)唐山弘慈醫(yī)院超聲科 竇萍 孕期超聲檢查的意義 超聲醫(yī)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一部分 超聲醫(yī)學(xué)在出生缺陷二級預(yù)防的作用是無可替代的 不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進(jìn)行徹底的檢查，期望能夠?qū)⑺械奶夯尉軝z測出是不現(xiàn)實(shí)也是不合情理的。（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)警告）法律規(guī)定超聲篩查需檢出的六種嚴(yán)重畸形 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形 腦積水 脊柱裂 腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形今天主要探討的幾個(gè)問題 1.超聲檢查對胎兒有害嗎？ 2.孕期需要做幾次超聲？ 3.二維超聲、三維超聲及四維超聲的區(qū)別，及其在胎兒疾病中的診斷價(jià)值

2、 4.超聲軟指標(biāo)（SOFT MARKER）：頸項(xiàng)透明層（NT）、側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)叢囊腫、心室強(qiáng)光點(diǎn)、腎竇分離、腸管強(qiáng)回聲等。 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形孕期超聲檢查對胎兒有害嗎？ 目前國際和國內(nèi)的研究表明診斷性產(chǎn)前超聲檢查是一種無創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)，尚無明確的證據(jù)證明超聲檢查可導(dǎo)致胎兒畸形或引起胎兒生長受限。 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形 孕期需要做幾次超聲檢查1.早孕

3、：孕68周，確定是否懷孕，確定絨毛膜囊個(gè)數(shù)，確定是否有胎芽、心管搏動(dòng)2. 孕1113+6周：判斷胎兒個(gè)數(shù)、估測胎兒孕周、測定NT3.孕中期（孕2026周）：系統(tǒng)性超聲檢查4.孕晚期（孕2836周）：測定大小，對中孕期進(jìn)行補(bǔ)充檢查5.根據(jù)孕婦個(gè)體情況，婦產(chǎn)科醫(yī)師安排檢查 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形關(guān)于二維超聲、三維超聲及四維超聲1.二維超聲是切面成像，只能看到一個(gè)斷面，是超聲診斷的基礎(chǔ)，超聲醫(yī)師主要通過二維超聲圖像獲取診斷信息。2.三維、四維超聲能夠提供立體圖像，是二維超聲診斷的輔助診

4、斷方法，僅用于提供輔助診斷信息；三維超聲是靜態(tài)的，四維超聲是動(dòng)態(tài)的，可以讓準(zhǔn)媽媽看到胎兒一連串的動(dòng)作。3.但不管哪種超聲，都不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形。 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形三維、四維超聲比二維超聲更準(zhǔn)確嗎？三維、四維超聲可提供胎兒的立體圖像，但它們判讀胎兒畸形的能力并不比二維超聲高，只是二維超聲的一種輔助檢查方法，不能替代二維超聲檢查。 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形中孕

5、期超聲檢查分級級產(chǎn)前超聲檢查：主要目的是對胎兒進(jìn)行生物學(xué)測量，不篩查胎兒畸形。級產(chǎn)前超聲檢查：除了級產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容外，還包括篩查六大類致死性胎兒畸形，包括無腦畸形、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不良、單腔心。級產(chǎn)前超聲檢查：對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括顱腦、唇、心臟、肝、胃、腎、膀胱、腹壁、脊柱和四肢（不包括手、足）。建議所有孕婦在此時(shí)期均進(jìn)行一次系統(tǒng)胎兒超聲檢查。該項(xiàng)檢查通常在孕2026周進(jìn)行。級針對性產(chǎn)前超聲檢查：應(yīng)主要對產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑的胎兒異常以及具有胎兒異常高危因素的孕婦進(jìn)行診斷。如胎兒心臟超聲檢查。 此外，還包括有限超聲檢查，多為急診超聲或

6、者床旁超聲。 母嬰保健法第十八條第二項(xiàng)規(guī)定的嚴(yán)重缺陷是指： 無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等 內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻 四肢短小畸形 其它嚴(yán)重的胎兒畸形 中孕期超聲檢查概念 軟指標(biāo)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)的非特異性的結(jié)構(gòu)異常，這些異常提示某些潛在風(fēng)險(xiǎn) 可能只是正常結(jié)構(gòu)的變異 在咨詢時(shí)臨床醫(yī)生多有困惑，也給孕婦及家屬帶來較大的心理負(fù)擔(dān)常見的軟指標(biāo) 頸項(xiàng)透明層增厚（NT) 側(cè)腦室增寬（ventriculomegaly VM） 脈絡(luò)膜囊腫(choroid plexus cysts CPC) 后顱窩積液 心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲(echogenic intracardiac focus EIF) 腸管強(qiáng)回聲 腎盂擴(kuò)張?zhí)?/p>

7、頸項(xiàng)透明層（NT）定義：胎兒頸后皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度NT測量結(jié)果的臨床意義 NT大于或等于3mm發(fā)生胎兒異常的可能性增加 NT增厚約10%合并染色體異常，最常見21-三體綜合癥 NT越厚，染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)越高 與胎兒畸形和不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，先心病危險(xiǎn)度為NT正常值的6倍NT增厚側(cè)腦室增寬VM 指腦脊液過多的聚集于腦室系統(tǒng)內(nèi)致腦室擴(kuò)張，以側(cè)腦室增寬最常見。 VM平均6-8mm 單側(cè)或雙側(cè)腦室房部寬度10mm 一般分為三度：輕10-12mm;中12.1-15mm;重15mm，不同文獻(xiàn)不同分級。 孤立性側(cè)腦室增寬神經(jīng)發(fā)育正常者：輕93%；中75%；重62.5% 孤立性VM染色體異常發(fā)生率3%

8、-15% 中重度VM合并胎兒結(jié)構(gòu)畸形，染色體異常發(fā)生率約15%胎兒側(cè)腦室增寬側(cè)腦室增寬（VM）的結(jié)局 孤立性VM中10%生后可檢測到畸形 復(fù)雜性VM其非整倍體發(fā)生率大于15% 孤立邊界性VM染色體異常的發(fā)生率3-15% 進(jìn)展性VM中TORCH感染的報(bào)告率在10%-20% 孤立性VM在10-12mm時(shí)，多數(shù)胎兒可能為正常變異胎兒風(fēng)險(xiǎn)評估 邊界性VM（10-15mm）合并染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)是9%（3%-12.6%）包括非整倍體異常、部分缺失、非平衡異位性，病死率達(dá)70%-80%， 重度VM可有腦組織水腫、并伴有智障 重度VM與胎兒結(jié)構(gòu)異常有關(guān) 研究發(fā)現(xiàn)：非對稱性和單雙側(cè)不是不良結(jié)局的因素脈絡(luò)叢囊腫(

9、CPC) 脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室、第三和第四腦室，超聲能顯示的脈絡(luò)叢主要位于側(cè)腦室。脈絡(luò)叢內(nèi)的毛細(xì)血管發(fā)生血管瘤樣改變，包裹一部分腦脊液形成的假性囊腫 超聲表現(xiàn)脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)直徑2mm邊界清晰的無回聲區(qū)，一般是單側(cè)單個(gè)出現(xiàn)，偶可雙側(cè)出現(xiàn)或一側(cè)多個(gè)囊腫 發(fā)生率約為0.5%-2.9%脈絡(luò)叢囊腫脈絡(luò)叢囊腫 1-2%的正常胎兒可檢出 90%以上26周可消失，染色體正常兒同其它畸形和生后發(fā)育關(guān)系不大 單獨(dú)脈絡(luò)叢囊腫，染色體異常發(fā)生率1%；18-三體10% 同時(shí)合并其它畸形，染色體異常發(fā)生率可達(dá)46%顱后窩積液 后顱窩包括小腦延髓池、小腦，是位于脊髓后面的蛛網(wǎng)膜下間隙，后面是顱骨，前上是腦室，以軟腦膜與第四腦室相

10、通 正常情況下，小腦延髓池5+-3mm 孕29-32周最易發(fā)現(xiàn)，積液量最多 積液量越多，不良圍產(chǎn)兒的發(fā)生率越高 建議對積液量10mm者嚴(yán)密隨訪 15mm者應(yīng)建議做MRI檢查 MRI可清楚顯示小腦結(jié)構(gòu)，能排除合并小腦發(fā)育異常的Dandy-walker綜合癥后顱窩積液處理 每隔1-2周B超測量其深度，觀察積液量的變化 顱后窩積液小于等于10mm小腦大小形態(tài)正常，觀察顱后窩積液消失、縮小或無變化，可能為正常變異，對圍生兒無影響 積液大于10mm在29-32周不消退需密切觀察其變化，注意測量小腦半球的大小，評估小腦發(fā)育情況，應(yīng)行胎兒心臟彩超檢查及其他部位的發(fā)育情況，結(jié)合其他高危因素，必要時(shí)行TORCH

11、檢測和臍血染色體分析 積液大于15mm胎兒畸形的可能性大，超聲檢查可能有誤差，應(yīng)行核磁共振檢查，確定小腦蚓部、小腦半球、四腦室是否正常心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲EIF 是心室乳頭肌內(nèi)的微小鈣化點(diǎn) 表現(xiàn)：胎兒心內(nèi)大小不等，約2-7mm斑點(diǎn)狀、條索狀接近骨骼的強(qiáng)回聲，不伴聲影 正常胎兒中較常見3%-5%，不引起心臟的功能缺陷，不增加心臟結(jié)構(gòu)異常的風(fēng)險(xiǎn) 有報(bào)告提示：右心室內(nèi)多個(gè)EIF可能有顯著意義 孤立性EIF與染色體異常及心臟畸形無相關(guān)性心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲 與胎兒單倍體異常的關(guān)系：左心室單發(fā)局灶性強(qiáng)回聲較常見，胎兒單倍體異常發(fā)生的可能性僅為01.8。 而右心室、雙心室多發(fā)或明顯的灶狀強(qiáng)回聲胎兒單倍體異常的危險(xiǎn)性增

12、高，有條件應(yīng)行胎兒染色體組型分析。 與胎兒非染色體異常的關(guān)系：心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲同胎兒先天性心臟畸形和其它非染色體畸形無關(guān),如只是發(fā)現(xiàn)胎兒心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲，而無其它陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在超聲報(bào)告中予以記錄，無進(jìn)一步檢查(如行超聲心動(dòng)圖檢查)的必要。 但超聲檢查時(shí)應(yīng)注意其它胎兒軟標(biāo)志的檢查和測量，同時(shí)注意有無其它高危因素，如孕婦年齡，當(dāng)孕婦年齡 31歲時(shí)，有心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲的胎兒染色體異常的發(fā)生率約為1/600。腸管強(qiáng)回聲 是妊娠中期觀察的一項(xiàng)軟指標(biāo)，確定標(biāo)準(zhǔn)上有許多主觀性 與諸多胎兒異常關(guān)系密切：腸管囊性纖維化、染色體異常、感染（TORCH）等 約15%的21-三體兒有腸管強(qiáng)回聲 目前缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)密

13、切追蹤隨訪 表現(xiàn)為胎兒腸管局部或多發(fā)區(qū)域顯示回聲增強(qiáng)，回聲強(qiáng)度應(yīng)相當(dāng)于周圍的髂骨翼 早孕出血是腸管強(qiáng)回聲常見的原因，推測可能是吞咽了血液 如在20周前發(fā)生, 7%與胎兒21三體綜合癥有關(guān)，也提示與其他染色體異常有關(guān)腎盂擴(kuò)張 妊娠中期的發(fā)生率0.3%-4.5% 多為一過性或生理性 隨著擴(kuò)張程度的加重，腎盂輸尿管連接部梗阻、后尿道瓣膜的發(fā)生率增加 有17%的21-三體兒表現(xiàn)腎盂擴(kuò)張 孤立性腎盂擴(kuò)張?zhí)喝旧w異常的發(fā)生率為1/300 腎盂擴(kuò)張的程度需結(jié)合孕周判斷，有人提議以腎盂前后徑/腎臟前后徑比值0.5為標(biāo)準(zhǔn)，但尚未得到公認(rèn)孕32周胎兒左腎積水 輕度腎盂擴(kuò)張：腎盂前后徑最大經(jīng)線4-10mm 中度腎

14、盂擴(kuò)張：腎盂前后徑最大經(jīng)線10-15mm 重度腎盂擴(kuò)張：腎盂前后徑最大經(jīng)線大于15mm 國外研究：對1308例進(jìn)行分析，產(chǎn)后有泌尿系統(tǒng)生理變化者471例，輕度11.9%、中度45.1%、重度88.3%。妊娠晚期的超聲檢查結(jié)果比中期妊娠更具有產(chǎn)后結(jié)果的預(yù)測效果 國內(nèi)研究報(bào)道51例患者中79個(gè)腎臟有腎積水，其中11例患者中的17個(gè)腎臟生后隨訪確診為阻塞性腎臟疾病，占21.57% 隨腎盂擴(kuò)張?jiān)黾幽I積水比例增加 發(fā)現(xiàn)腎盂積水的孕齡早晚與預(yù)后沒關(guān)系，但有報(bào)道24周前發(fā)現(xiàn)的腎積水發(fā)生嚴(yán)重疾病的比例高自發(fā)緩解的原因 出生前后由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過率及濃縮能力的不同使得胎兒尿流量比新生兒大4-6倍 孕婦在

15、超聲檢查前大量飲水對胎兒腎盂測量產(chǎn)生影響 輸尿管近端的擴(kuò)張是由于部分性或一過性解剖或功能性梗阻導(dǎo)致 胎兒泌尿道對孕期激素的反應(yīng)而導(dǎo)致暫時(shí)性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張以下情況應(yīng)進(jìn)行評估 嚴(yán)重、進(jìn)行性或持續(xù)存在的腎積水 雙側(cè)者畸形和生后腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 輸尿管擴(kuò)張與膀胱輸尿管反流（VUR）、輸尿管任一部位梗阻、后尿道瓣膜有關(guān) 腎實(shí)質(zhì)變薄表明腎皮質(zhì)受損，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)表明腎實(shí)質(zhì)發(fā)育異?；蚺cVUR有關(guān) 膀胱異常如膀胱壁增厚及小梁形成，可能有尿道狹窄 羊水過少是腎功能損害的表現(xiàn)，也可能是尿道狹窄造成胎兒超聲軟指標(biāo)篩查意義 胎兒超聲軟標(biāo)志陽性對篩選出胎兒單倍體異常及非染色體異常的高危胎兒，提請臨床進(jìn)一步檢查或隨

16、訪觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常有幫助。 該項(xiàng)檢查簡單、易行，只要具備分辨率較好的二維灰階超聲儀和訓(xùn)練有素的超聲醫(yī)生即可進(jìn)行。產(chǎn)前超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，孩子就一定沒有問題嗎？ 錯(cuò)。受目前技術(shù)條件所限，胎兒耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲狀腺、內(nèi)外生殖器等結(jié)構(gòu)還不能作為產(chǎn)前超聲檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超聲也不能顯示胎兒染色體，亦不能檢測胎兒智力、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能、代謝性疾病等。已經(jīng)檢查的胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)無異常，不能說明這些結(jié)構(gòu)功能無異常。且胎兒的生長發(fā)育是一個(gè)逐漸成熟的過程，每一次超聲檢查結(jié)果只代表當(dāng)時(shí)胎兒的生長發(fā)育水平。胎兒畸形也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，在沒有發(fā)展到一定階段或程度時(shí)，超聲檢查是不能發(fā)現(xiàn)的。 產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒異常該怎