食管胃底靜脈曲張

1、食管胃底靜脈曲張并出血護(hù)理查房南十六區(qū)2011-11-25目的v1.了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及需要解決的問題。v2.討論三腔二囊管發(fā)生異常情況的原因和預(yù)防。查房對(duì)象v28床，唐生章，男，42歲，因“九小時(shí)內(nèi)嘔血兩次，量約50ml”于2011-11-21 18:20以上消化道出血、失血性貧血、乙肝后肝硬化收治入院。v既往有乙肝病史七年，肝硬化病史三年。v入院時(shí)神志清，精神萎，貧血貌，T:36.5 P:82次分 R:20次分 BP:11560mmHgv遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，止血，抑酸，抗感染，輸血，補(bǔ)液等治療。病史匯報(bào)v患者于11-22 17:00嘔出鮮紅色血液20ml,給予三腔二

2、囊管壓迫止血，胃囊注250ml,0.5kg牽引固定,間斷抽吸暗紅色胃液178mL，11-23 10:00放松牽引,11-23 20:00胃管抽出黃綠色胃液6ml，于11-24 10:00拔除三腔二囊管。實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果v11-22 B超示：肝硬化 ，脾腫大。v11-26 MRI示：肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)硬化結(jié)節(jié)。血紅蛋白120-160g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4-5.5*1012/L白細(xì)胞4-10*109/L血小板計(jì)數(shù)100-300*109/L中性粒細(xì)胞50-70%PT10-16s前白蛋白250-400mg/l11-21 953.437.53683.3 19.8 7311-22 662.404.433390

3、.511-24 682.437.5138827011-28 782.763.632476.664病史匯報(bào)v現(xiàn)入院第九天，出血停止第7天，神志清，精神萎，貧血貌，T：36.2 P:70次分 BP:9460mmHg.v給予一級(jí)護(hù)理，溫流質(zhì)，抑酸，抗感染，補(bǔ)液等治療。v體液不足v活動(dòng)無(wú)耐力v有受傷的危險(xiǎn)：三腔二囊管置管時(shí)引起窒息、黏膜壞死v潛在并發(fā)癥：肝性腦病v有感染的危險(xiǎn)v有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)v恐懼體液不足v臥床休息，平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。v建立靜脈通道，準(zhǔn)確實(shí)施輸血，輸液，各種止血治療，輸液速度不宜太快，以免引起門脈高壓加重出血，備好急救用品及藥物。v監(jiān)測(cè)生命體征，血常規(guī)

4、，電解質(zhì)的變化，記錄出入量，觀察嘔吐物糞便的性質(zhì)，顏色，量?；顒?dòng)無(wú)耐力v1.臥床休息，提供安靜整潔舒適的環(huán)境，保證充足睡眠。v2.做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。v3.將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時(shí)幫助解決病人的需求。v4.保持床單元清潔、平整，2小時(shí)協(xié)助翻身一次。 有受傷的危險(xiǎn)：三腔二囊管置管時(shí)引起窒息、黏膜壞死1v1.講解操作的過(guò)程、目的、方法，減輕患者恐懼心理，安定情緒，使其主動(dòng)配合 。v2.插管前檢查氣囊胃管是否通暢，氣囊有無(wú)漏氣，協(xié)助醫(yī)生插管 。v3.胃氣囊充氣250300ml，食道囊暫不充氣，胃氣囊充氣后仍有明顯出血時(shí)，食道囊充氣8010

5、0ml。牽拉時(shí)氣囊胃管與鼻腔成45角，牽引重量0.5kg 。有受傷的危險(xiǎn)：三腔二囊管置管時(shí)引起窒息、黏膜壞死2v4.間斷抽取胃液，觀察有無(wú)繼續(xù)出血 ，密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心律的變化，因食管氣囊壓力過(guò)高或胃氣囊向外牽拉過(guò)大壓迫心臟，可能出現(xiàn)頻繁性早搏，此時(shí)應(yīng)放出囊內(nèi)氣體，將管向胃內(nèi)送入少許后再充氣。胃氣囊充氣不足或牽引過(guò)大，會(huì)出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫咽喉，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即放氣處理。 有受傷的危險(xiǎn)：三腔二囊管置管時(shí)引起窒息，黏膜壞死3v5.初次壓迫6-12小時(shí)后需每4-6小時(shí)放氣一次，放氣時(shí)間20-30分鐘，以防黏膜缺血壞死，遵循放氣先食管囊后胃囊，充氣先胃囊后食管囊。v6.無(wú)出血

6、時(shí)胃氣囊及食管氣囊放氣留觀24小時(shí)，確認(rèn)無(wú)出血后可考慮拔管。拔管前分次口服石蠟油2030ml，以潤(rùn)滑胃氣囊和食管氣囊，防止氣囊與黏膜粘連拔管后引起再出血 。v7.協(xié)助患者及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，定期用石蠟油棉簽涂口唇及鼻腔，保持鼻腔、口腔清潔濕潤(rùn)。 潛在并發(fā)癥：肝性腦病1v飲食護(hù)理：禁食動(dòng)物蛋白，以碳水化合物為主要食物。昏迷時(shí)鼻飼或靜脈推注葡萄糖，保證足夠的熱量。病人病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔35天增加10g，短期內(nèi)每天不能超過(guò)4050g,以植物蛋白為好。v避免其他誘發(fā)因素：協(xié)助醫(yī)生迅速去除誘因，防止病情加重。禁用鎮(zhèn)靜安眠藥。保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。防止

7、應(yīng)用大劑量利尿劑和快速放腹水。防止感染。積極控制上消化道出血。潛在并發(fā)癥：肝性腦病2v觀察患者有無(wú)煩躁不安，定向力、計(jì)數(shù)力障礙，撲翼樣震顫等癥狀。尊重、體諒病人和家屬。對(duì)其意識(shí)障礙、行為異常表示理解。v 昏迷病人的護(hù)理：仰臥，頭偏向一側(cè)。吸氧，保持呼吸道通暢。做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口鼻分泌物和呼吸道異物。皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥。有感染的危險(xiǎn)v觀察感染現(xiàn)象 密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，詢問有無(wú)咽痛，咳嗽，咳痰，尿痛等不適。v減少感染的機(jī)會(huì) 病房減少探視，定期空氣消毒，每天2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣清新。指導(dǎo)患者皮膚，口腔護(hù)理，注意會(huì)陰部及肛門的清

8、潔，減少感染的機(jī)會(huì)。v監(jiān)測(cè)血常規(guī)生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)v注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)。長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，并按摩受壓處，保持床單及衣服的整潔。v協(xié)助病人漱口，并觀察口腔黏膜情況，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)，注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。v修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量v飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)時(shí)，減少動(dòng)物蛋白的攝入，保持大便通暢，避免便秘。v營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)。v營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每日的食品和進(jìn)食量，體重及實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)

9、的變化?？謶講1加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。v2安慰病人，及時(shí)去除血漬，避免對(duì)病人造成不良影響。v3熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。三腔管發(fā)生異常情況的因素v管道因素v1、氣囊質(zhì)量不過(guò)關(guān)，有小沙口，氣囊充氣后小沙口不斷漏氣，胃底氣囊慢慢縮小，從胃底滑出到食道，因?yàn)槲傅啄页錃廨^食道多，可壓迫食道引起窒息。v2、胃底、食道囊的關(guān)閉口關(guān)閉不緊，造成漏氣，胃底囊從胃底滑出到食道，引起窒息。v3、牽引力量太大，造成胃底囊從胃底滑出到食道，壓迫食道，引起窒息。v病人因素v1、出血量大，頻繁嘔吐，躁動(dòng)，造成三腔管嘔出，胃底囊滑出到食道，引起窒息。v2、患者耐受性差，胃囊充氣

10、過(guò)多，牽拉時(shí)胃底囊從胃底滑出到食道引起窒息。v對(duì)策v1、使用前仔細(xì)檢查，充氣檢查有無(wú)漏氣。v2、牽拉力量不可過(guò)大，0.5kg就可以。v3、頻繁嘔吐可使用胃復(fù)安，緩解嘔吐。躁動(dòng)不安者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，緩解情緒。v4、做好病人的心理護(hù)理，勇于接受，提高耐受性。v因此，一旦發(fā)生異常情況立即放松牽引，抽出氣體，拔出管道。v如發(fā)生嚴(yán)重窒息，立即剪斷三腔管。v床頭防剪刀，以備緊急時(shí)將管道一并剪斷。健康宣教v1.休息 以休息為主，適當(dāng)安排輕體力勞動(dòng)，以不感勞累疲乏為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、大怒。v2.飲食 給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)時(shí)，減少動(dòng)物蛋白的攝入

11、，保持大便通暢，避免便秘。v3.注意個(gè)人衛(wèi)生、預(yù)防感染。v4.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免服用對(duì)肝臟有損害的藥物，如需加藥應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期服用利尿劑引起電解質(zhì)紊亂，患者可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸、腹脹等癥狀，提示低鉀、低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。v5、避免出血的誘因：避免勞累、情緒激動(dòng)、避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如咳嗽、負(fù)重、用力排便等。v6.學(xué)會(huì)自我觀察病情 (1)嘔吐物的顏色為鮮紅色、暗紅色或咖啡色（2）有無(wú)發(fā)熱、腹脹、尿少，性格行為改變等表現(xiàn)，(3)大便的顏色為黑色、柏油樣或暗紅色、鮮紅色，量大者可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，應(yīng)注意有上消化道出血的可能，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院

12、就診，及時(shí)治療。v 7、定期復(fù)查 每月復(fù)查肝功能、血RT，3個(gè)月復(fù)查肝臟B超、AFP，發(fā)現(xiàn)異常，隨時(shí)住院治療。有再出血的可能1（ 1）臥床休息：及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)避免誤吸導(dǎo)致窒息。 （2）飲食護(hù)理：急性出血期應(yīng)禁食，出血停止后逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。限制鈉鹽攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。（3）吸氧,增加機(jī)體氧氣供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體缺氧癥狀。有再出血的可能2（4）治療和護(hù)理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的實(shí)施各種治療及用藥等搶救措施。及時(shí)準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，配血。（5）止血：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，生長(zhǎng)抑素可收縮內(nèi)臟血管，從而減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底靜脈的出血。以上措施無(wú)效時(shí)，可插三腔二囊管壓迫止血。有再出血的可能3（6）密切觀察病情變化：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應(yīng)保持每小時(shí)尿量30ml。若出現(xiàn)以下現(xiàn)象提示有再出血的可能反復(fù)嘔血 ,或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄 ,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、