CRRT發(fā)展與臨床應(yīng)用-孫雪峰

1、持續(xù)性腎臟替代治療（持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的）不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體內(nèi)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。環(huán)境平衡。CRRT廣泛應(yīng)用于危重患者的治療廣泛應(yīng)用于危重患者的治療 腎臟病領(lǐng)域腎臟病領(lǐng)域 非腎臟病領(lǐng)域非腎臟病領(lǐng)域血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置l治療模式的選擇l血流量的設(shè)定l置換液處方的設(shè)定l置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策

2、略l抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估l抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱1845年蘇格蘭化學(xué)家格雷安（Graham）l 首次提出透析（dialysis）概念l 定義了彌散、對流，奠定血液凈化 的理論基礎(chǔ)彌散對流1913年美國人Abell 應(yīng)用火棉膠制成第一臺人工腎l 提出人工腎臟（artificial kidney）術(shù)語l 在動物進(jìn)行透析，取得滿意效果標(biāo)志血液透析的開始1923年德國人哈斯（Hass）第一次臨床應(yīng)用血液透析治療15分鐘提出血液凈化（blutauswaschung）術(shù)語標(biāo)志血液透析臨床應(yīng)用1943年荷蘭人科洛夫（Kolff）成功制作轉(zhuǎn)鼓式人工腎治療15例急性腎衰竭患者， 1例獲救血

3、液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為“人工腎之父”l 1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工腎，并易用于臨床l 1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器l 1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國Travenol公司批量生產(chǎn)l 1947年MacNeill報(bào)道平流型透析器l 1960年挪威人Kill應(yīng)用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應(yīng)用至20世紀(jì)70年代l 1967年Lipps應(yīng)用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器l 1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)，開創(chuàng)血液凈化治療的新時(shí)代。p 平均動脈壓60mmHg，高度水負(fù)荷患者p 血流量100ml/

4、min，超濾率200600ml/hp 持續(xù)48hKramer P. Klin Wochenschr，1977，55(22):1121-1122l1980年，中心靜脈導(dǎo)管和血泵的應(yīng)用，建立CVVH技術(shù)l1980年， Paganini EP報(bào)道緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）l1990年，Sang YY 建立CVVHD技術(shù)；Freudiger H報(bào)道CVVHDFl2001年，高容量血液濾過應(yīng)用于臨床l2003年，建立連續(xù)性血漿濾過吸附技術(shù)血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置l治療模式的選擇l血流量的設(shè)定l置換液處方的設(shè)定l置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略l抗凝的目

5、的與凝血狀態(tài)評估l抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱連續(xù)24h以上單位時(shí)間超濾量減少血液動力學(xué)穩(wěn)定采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質(zhì)采用高效濾器清除炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)皮和免疫功能危重患者的搶救清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)骨髓造血功能保護(hù)器官功能，提供生命支持作用血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置l治療模式的選擇l血流量的設(shè)定l置換液處方的設(shè)定l置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略l抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估l抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱1腎性疾病

6、 重癥急性腎損傷（AKI）：l 合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂l 酸堿代謝失衡l 腦水腫l 心力衰竭l 肺水腫l 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）l 嚴(yán)重感染 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)2非腎性疾病 多器官功能障礙綜合征（MODS） 膿毒血癥或敗血癥性休克 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù) 慢性心力衰竭2非腎性疾病 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液和營養(yǎng)支持 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱。 絕對禁忌證l 無法建立合適

7、的血管通路。 相對禁忌證l 嚴(yán)重的凝血功能障礙和活動性出血血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置l治療模式的選擇l血流量的設(shè)定l置換液處方的設(shè)定l置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略l抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估l抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱CRRT治療機(jī)制清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫功能調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)骨髓造血功能保護(hù)器官功能，提供生命支持作用 合理處方設(shè)置 l連續(xù)性血液濾過：CVVH、CAVHl連續(xù)性血液透析：CVVHD、CAVHDl連續(xù)性血液透析濾過：CVVHDF、CAVHDFl緩慢連續(xù)性

8、超濾（SCUF）l高容量血液濾過（HVHF）l連續(xù)性血漿吸附（CPFA）CRRTCRRT治療模式治療模式CRRTCRRT治療模式的選擇治療模式的選擇 治療容量負(fù)荷過重，單純清除體內(nèi)多余的水分l SCUF 維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡l CVVH，CVVHDF 清除中小分子毒素l CVVH，CVVHDF 清除炎癥介質(zhì)l HVHF，CPFA 多臟器功能支持l MARSCRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的 聯(lián)合應(yīng)用不同不同CRRTCRRT治療模式的特點(diǎn)治療模式的特點(diǎn)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50200503005030050300透析液流量（ml/min）102

9、01020清除率（L/24h）123614362040超濾率（ml/min）2582524812中分子清除力血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對流（少量）需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要方式無對流彌散對流彌散清除的主要物質(zhì)用于清除液體清除中小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)CRRTCRRT血流量的設(shè)定血流量的設(shè)定 治療模式：CRRT的血流量一般從50ml/min開始逐漸增加l SCUF和CPFA：100150ml/minl CVVH和CVVHDF：200ml/min以上 置換液體速度l 前稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的50%l 后稀釋時(shí)置換液體速度要低于血流量的20%30% 心血管

10、狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設(shè)定不易過高 血管通路情況CRRT血流量的設(shè)定主要取決于：CRRTCRRT的濾器和稀釋模式的濾器和稀釋模式 濾器選擇l 通常采用高通量濾器l CVVHD時(shí)可選用低通量濾器 稀釋模式l 前稀釋不易凝血，使用抗凝劑少濾器使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎(chǔ)血粘度相對較高（血細(xì)胞比容35）時(shí)l 后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血CRRTCRRT的透析液的透析液/ /置換液溫度置換液溫度原則上透析液/置換液溫度不低于35 溫度過低易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫 溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定 高熱的患者可以

11、采取室溫，但應(yīng)注意不良反應(yīng)CRRTCRRT置換液處方的設(shè)定置換液處方的設(shè)定 原則l 置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整l 置換液處方應(yīng)個(gè)體化，并隨著病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整 常用配方l 林格乳酸鹽溶液l Kaplan配方l Port配方l on-line生產(chǎn)置換液常用常用CRRTCRRT置換液處方置換液處方 林格乳酸鹽溶液l 鈉135 mmoL/Ll 乳酸鹽25 mmol/Ll 鈣1.53.0 mmol/Ll 根據(jù)需要補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基 Kaplan配方l 第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣20 mll 第二組為0.45%鹽水1 000 ml5NaH

12、CO3 84 mll 2組交替輸入l 根據(jù)需要，補(bǔ)充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基常用常用CRRTCRRT置換液處方置換液處方 Port配方l 第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣l0 mll 第二組為等滲鹽水1 000 ml50%硫酸鎂1.6 mll 第三組為等滲鹽水1 000 mll 第四組為5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 mll 根據(jù)需要加入10%KCll 最終離子濃度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L

13、設(shè)定設(shè)定CRRTCRRT置換液處方需要注意的問題置換液處方需要注意的問題 多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液 合并嚴(yán)重酸堿失衡的患者，應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達(dá)到并維持患者酸堿平衡在正常水平l 對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥l 對于合并嚴(yán)重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產(chǎn)生過多的危險(xiǎn)。設(shè)定設(shè)定CRRTCRRT置換液處方需要注意的問題置換液處方需要注意的問題 對于長時(shí)間低鈉血癥的患者l 血鈉濃度125 mmol/L患者，選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃

14、度的置換液l 血鈉濃度125 mmol/L患者，應(yīng)設(shè)定高于患者實(shí)際血鈉濃度1015 mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015 mmol/L 對于高鈉血癥的患者l 選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的34 mmol/L，則增加CRRT過程中低血壓、腦水腫的危險(xiǎn)l 應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥設(shè)定設(shè)定CRRTCRRT置換液處方需要注意的問題置換液處方需要注意的問題 對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應(yīng)依據(jù)患者血鉀水平設(shè)定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平 對于嚴(yán)重或難以糾正的低鉀血

15、癥患者，也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時(shí)經(jīng)靜脈通路補(bǔ)充氯化鉀溶液 對于低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時(shí)也可靜脈補(bǔ)充鈣制劑 對于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液 采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液設(shè)定設(shè)定CRRTCRRT置換液處方需要注意的問題置換液處方需要注意的問題 重視患者血鎂水平的控制l 低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正l 高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失?？刂蒲?6.510mmol/Ll 高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率l 嚴(yán)格的血糖控制（4.

16、56.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險(xiǎn)增加，患者的死亡率也增加CRRTCRRT治療劑量的分類治療劑量的分類 低容量：20ml/kgh 標(biāo)準(zhǔn)容量：2035ml/kgh 高容量：3650ml/kgh 超高容量：50ml/kghCRRTCRRT治療劑量的設(shè)定治療劑量的設(shè)定 設(shè)定治療劑量的依據(jù)l 治療目的l 患者的代謝狀態(tài)l 營養(yǎng)支持的需求l 心血管狀態(tài)l 血管通路和血流量狀況l 有效治療時(shí)間l 療效/醫(yī)療成本的比值CRRTCRRT置換液劑量的設(shè)定置換液劑量的設(shè)定 單純急性腎衰竭l 高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預(yù)后l CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治

17、療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別l 治療劑量設(shè)定為2035ml/h/kg體重 合并炎癥反應(yīng)綜合癥，以清除炎癥介質(zhì)為治療目的l 治療劑量50 ml/h/kg體重的HVHFLins RL, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,24 :512Bagshaw SM, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :610血液凈化發(fā)展史CRRT特點(diǎn)和治療機(jī)制CRRT的適應(yīng)證和禁忌證CRRT處方設(shè)置l治療模式的選擇l血流量的設(shè)定l置換液處方的設(shè)定l置換液劑量的設(shè)定CRRT抗凝策略l抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估l抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱CR

18、RTCRRT抗凝目的抗凝目的 維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRT順利實(shí)施 預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應(yīng) 在外科手術(shù)術(shù)后、肝臟疾病、重癥感染性疾病等情況下，機(jī)體常常處于DIC前期或存在DIC的風(fēng)險(xiǎn)；因此在這類患者長時(shí)間實(shí)施CBP治療，由于血液長時(shí)間與管路和濾器接觸，所以凝血活化在所難免，此時(shí)無抗凝劑治療必然加重患者發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)。處于DIC前期或存在DIC的風(fēng)險(xiǎn)病人不宜采用無抗凝劑的CBP，特別是已經(jīng)出現(xiàn)DIC的患者，更不宜采用無抗凝劑的CBP。CRRTCRRT前的評估前的評估 正確評估患者的凝血狀態(tài)l 因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血

19、活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)l 常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血或風(fēng)險(xiǎn)CRRTCRRT前的評估前的評估如何評估凝血狀態(tài)？如何評估凝血狀態(tài)？ 評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn) 了解各項(xiàng)凝血指標(biāo)的生物學(xué)意義，掌握正確分析凝血狀態(tài)的方法l 血小板數(shù)量l 血漿部分活化凝血酶原時(shí)間l 凝血酶原時(shí)間l 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）l D-雙聚體l 纖維蛋白原定量如何精確判斷機(jī)體的凝血、纖溶狀態(tài) l 機(jī)體凝血、纖溶狀態(tài)的判斷、把握，關(guān)鍵在于證實(shí)凝機(jī)體凝血、纖溶狀態(tài)的判斷、把握，關(guān)鍵在于證實(shí)凝血酶、纖溶酶的產(chǎn)生。但體內(nèi)凝血酶和纖溶酶的半衰血酶、纖溶酶的產(chǎn)生。但體內(nèi)凝血酶和纖溶酶

20、的半衰期極短，目前尚無法直接檢測。期極短，目前尚無法直接檢測。l 目前臨床上廣泛使用的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶目前臨床上廣泛使用的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間在判斷機(jī)體凝血狀態(tài)上是不敏感和欠精確的。時(shí)間在判斷機(jī)體凝血狀態(tài)上是不敏感和欠精確的。 如何判斷如何判斷 aaaaaaa a + + aaa a + + aa凝血酶原凝血酶原膠原、激肽膠原、激肽TFTF+ +TFPITFPI（- -）凝血酶凝血酶PFPF1+21+2PCPCAPCAPCPSPSa, aa, a（- -）TMTMTATTATATIIIATIII纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白穩(wěn)定纖維蛋白XIIIXI

21、IIXIIIaXIIIaFPAFPAPAI-1PAI-1tPAtPA、uPAuPA（- -）纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶 2 2PIPIPICPICFDPFDPD-dimerD-dimerSonoclot 凝血分析儀的工作原理通過一管形探針在裝有血液標(biāo)本和試劑的試管中做每分鐘超過上萬次的振動,當(dāng)血液標(biāo)本發(fā)生止血的各階段變化時(shí),探針遇到的運(yùn)動阻力被檢測,經(jīng)電腦處理表現(xiàn)出血液凝固全過程的曲線。gbACT：活化凝血酶時(shí)間CR：血液凝結(jié)率PF：血小板功能SonoclotSonoclot曲線各段的意義曲線各段的意義凝膠形成期凝膠形成期血液凝結(jié)率血液凝結(jié)率血塊回縮血塊回縮從表面脫離從表面脫離血塊收縮血塊收

22、縮如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)動脈針管端反映動脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)外循環(huán)凝血狀態(tài)選用敏感的指標(biāo)：選用敏感的指標(biāo)：凝血指標(biāo)：凝血指標(biāo)：TATTAT、PF1+2PF1+2、FPAFPA纖溶指標(biāo)：纖溶指標(biāo)：PICPIC、D-dimerD-dimer血小板活化：血小板活化：PF4PF4、GMP140GMP140ATIII五聚糖五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝機(jī)機(jī)制制CRRTCRRT前的評估前的評估如何評估凝血狀態(tài)？如何評估凝血狀態(tài)？ CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量

23、、血漿抗凝血酶活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo) 推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物的檢測CRRTCRRT前的評估前的評估正確分析血小板低下原因正確分析血小板低下原因 血小板數(shù)量低下l 血小板生成減少出血l 血小板活化、積聚，消耗性減少血栓 如何判斷血小板活化l P-選擇素陽性血小板金標(biāo)準(zhǔn)l 血小板功能實(shí)驗(yàn)l 伴有D-雙聚體增加、INR低下CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略 合理選擇抗凝藥物和劑量l 原則是個(gè)體化、動態(tài)調(diào)整l 采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量l 采用后稀釋

24、、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案 臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高患者l 選擇普通肝素作為抗凝藥物l 首劑量2040u/kg體重，追加劑量515u/h/kg體重l 依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和凝血指標(biāo)的監(jiān)測加以調(diào)整。CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案 臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者l 選擇低分子肝

25、素作為抗凝藥物l 6080IU/kg體重靜脈注射，每46小時(shí)追加首劑量的1/31/2靜脈注射l 隨CRRT時(shí)間的延長而減少追加劑量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案 臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者l 采用前稀釋l 選擇阿加曲班作為抗凝藥物p首劑量0.050.1mg/kgp追加劑量0.030.05 mg/h/kgl 局部枸櫞酸鈉抗凝p首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液p依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量CRRTCRRT抗凝方案抗凝方案 對于長時(shí)間臥床、或患有缺血性心臟病等血栓栓塞性疾病，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高

26、，血漿抗凝血酶活性在50%以上的患者l 低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作為基礎(chǔ)抗凝l CRRT時(shí)先給于4mg/dl肝素生理鹽水預(yù)沖，保留循環(huán)20分鐘后給于500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不再應(yīng)用抗凝劑CRRTCRRT抗凝注意事項(xiàng)抗凝注意事項(xiàng) 無論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶的存在才能發(fā)揮抗凝作用l 各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低l 臨床上對于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意抗凝效果時(shí)，

27、不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶活性以明確原因。CRRTCRRT抗凝注意事項(xiàng)抗凝注意事項(xiàng) 無論肝素還是低分子肝素都可發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥，對于臨床診斷或可疑的肝素誘發(fā)的血小板減少癥患者，都禁止再次應(yīng)用肝素和低分子肝素 抗凝血酶缺乏或發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥的患者，推薦選擇阿加曲班作為抗凝藥物CRRTCRRT抗凝注意事項(xiàng)抗凝注意事項(xiàng) 魚精蛋白僅能與具有1618個(gè)糖鏈以上的肝素結(jié)合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，僅能中和低分子肝素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。l 對于使用低分子肝素作為抗凝劑的患者，如采用魚精蛋白

28、拮抗也不能選擇1：1的劑量比l 應(yīng)考慮長時(shí)間CRRT后肝素或低分子肝素在體內(nèi)的代謝情況，選擇魚精蛋白拮抗劑量。CRRTCRRT抗凝注意事項(xiàng)抗凝注意事項(xiàng) 阿加曲班一定要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在CRRT結(jié)束前20分鐘停止追加劑量，保證CRRT后病人凝血狀態(tài)的恢復(fù)。 枸櫞酸鈉的作用在于螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化；并在血液回流體內(nèi)前經(jīng)管路靜脈端補(bǔ)充鈣制劑，而不影響病人體內(nèi)凝血狀態(tài)，達(dá)到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。因此，枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，直至CRRT結(jié)束。對伴有出血風(fēng)險(xiǎn)患者以阿加曲班作為CRRT抗凝劑的有效性和安全性的研究解放軍總醫(yī)院腎臟病

29、?？漆t(yī)院、全軍腎臟病研究所解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰孫雪峰 肖青肖青 陳云爽陳云爽 王涌王涌 周建輝周建輝 馬志芳馬志芳 向晶向晶 陳香美陳香美研究背景pCRRTCRRT在重危病癥救治中應(yīng)用越來越廣泛，但需要實(shí)施在重危病癥救治中應(yīng)用越來越廣泛，但需要實(shí)施CRRTCRRT的患的患者，許多情況下合并出血性疾病或出血風(fēng)險(xiǎn)者，許多情況下合并出血性疾病或出血風(fēng)險(xiǎn) 如何選擇選擇抗凝治療方案？如何選擇選擇抗凝治療方案？p理想的抗凝治療需要既能達(dá)到血液凈化濾器和管路中充分抗凝，理想的抗凝治療需要既能達(dá)到血液凈化濾器和管路中充分抗凝，保證血液凈化的順利實(shí)施；又能不影響患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，降

30、保證血液凈化的順利實(shí)施；又能不影響患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。低出血風(fēng)險(xiǎn)。p普通肝素或低分子肝素不能達(dá)到理想的抗凝要求；而枸櫞酸局普通肝素或低分子肝素不能達(dá)到理想的抗凝要求；而枸櫞酸局部抗凝雖然能達(dá)到單純的體外抗凝要求，但合并肝臟和部抗凝雖然能達(dá)到單純的體外抗凝要求，但合并肝臟和/ /或肺臟或肺臟功能障礙患者難以應(yīng)用。功能障礙患者難以應(yīng)用。 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban） l 為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結(jié)合。部位結(jié)合。l 主要在肝臟代謝，主要在肝臟代謝

31、，25%25%從腎臟排出。但腎臟功能衰竭和輕中度肝從腎臟排出。但腎臟功能衰竭和輕中度肝功能障礙不影響其代謝功能障礙不影響其代謝l 半衰期為半衰期為15152020分鐘分鐘選擇合適劑量阿加曲班由管路動脈端持續(xù)輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；選擇合適劑量阿加曲班由管路動脈端持續(xù)輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝而失活，從而不影響體阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝而失活，從而不影響體內(nèi)的凝血過程，達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。內(nèi)的凝血過程，達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。 p阿加曲班作為血液透析的抗凝劑，目前已經(jīng)應(yīng)用于肝素誘導(dǎo)的阿加曲班作為血液透析的抗凝劑，目前已經(jīng)應(yīng)用于肝素誘導(dǎo)的血小板

32、減少癥或抗凝血酶血小板減少癥或抗凝血酶缺乏的患者缺乏的患者。Ikoma H. Haemost ThrombIkoma H. Haemost Thromb. 2002. 2002.Hursting MJ, Nephron Clin PractHursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008. . 2008. p目前僅見阿加曲班作為目前僅見阿加曲班作為CRRTCRRT的抗凝劑的個(gè)例報(bào)告。的抗凝劑的個(gè)例報(bào)告。Dager WE, Ann PharmacotherDager WE, Ann Pharmacother. 2003. 2003.p缺乏前瞻、對照性研究。缺乏前瞻、對照

33、性研究。 目的：目的：探討阿加曲班作為抗凝劑探討阿加曲班作為抗凝劑，對伴有出血性疾病和出血傾向，對伴有出血性疾病和出血傾向患者患者實(shí)施實(shí)施CRRTCRRT的有效性和安全性。的有效性和安全性。研究對象p20062006年年7 71212月滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的解放軍總醫(yī)院住院患者月滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的解放軍總醫(yī)院住院患者120120例。例。p病例入選標(biāo)準(zhǔn)病例入選標(biāo)準(zhǔn) 因各種疾病引起合并急性腎衰竭的多臟器功能因各種疾病引起合并急性腎衰竭的多臟器功能不全，需要不全，需要CRRTCRRT治療、并滿足下列條件之一者：治療、并滿足下列條件之一者：合并消化道、皮膚粘膜等出血性疾病或外科手術(shù)后合并消化道、皮膚粘膜等出血性疾

34、病或外科手術(shù)后24h24h以內(nèi)以內(nèi)APTTAPTT50s50s或或INRINR2.02.0血小板血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)6 6109/L109/L。p病例排除標(biāo)準(zhǔn)病例排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的肝功能異常嚴(yán)重的肝功能異常長期服用華法林等抗凝藥物長期服用華法林等抗凝藥物既往患有血友病等遺傳性出血性疾病。既往患有血友病等遺傳性出血性疾病。病例分組全部全部110110例患者隨機(jī)分為例患者隨機(jī)分為2 2組，共實(shí)施組，共實(shí)施CRRT 351CRRT 351例次。例次。（1 1）無抗凝劑組）無抗凝劑組：4444例患者，男性例患者，男性2929例，女性例，女性1515例；平均年齡例；平均年齡63.363.316.916.9歲；實(shí)施

35、歲；實(shí)施CRRT 142CRRT 142例次。例次。CRRTCRRT前給與前給與4mg/dl4mg/dl肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注肝素生理鹽水預(yù)沖，保留管路和濾器灌注2020分鐘后，分鐘后，500ml500ml生理鹽水沖洗；生理鹽水沖洗；CRRTCRRT過程中不用抗凝劑。過程中不用抗凝劑。（2 2） 阿加曲班組阿加曲班組：6666例患者，男性例患者，男性3535例，女性例，女性3131例，平均年齡例，平均年齡63.663.616.516.5歲，實(shí)施歲，實(shí)施CRRT 209CRRT 209例次。例次。p依據(jù)患者臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)患者臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，CRRTCRRT開始時(shí)從肝素泵注射阿加曲

36、班首劑開始時(shí)從肝素泵注射阿加曲班首劑3 36mg6mg，CRRTCRRT過程中持續(xù)追加過程中持續(xù)追加1 13mg/h3mg/h，CRRTCRRT結(jié)束前結(jié)束前2020分鐘停止分鐘停止追加追加pCRRTCRRT過程中依據(jù)每過程中依據(jù)每2h2h應(yīng)用床旁凝血檢測儀即時(shí)檢測血漿活化部分應(yīng)用床旁凝血檢測儀即時(shí)檢測血漿活化部分凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（APTTAPTT）調(diào)整追加劑量）調(diào)整追加劑量 管路動脈端管路動脈端APTTAPTTCRRTCRRT前的前的120%120%，則減少追加劑量，則減少追加劑量0.050.051mg/h1mg/h 管路靜脈端管路靜脈端APTTAPTTCRRTCRRT前的前的150

37、%150%，則增加追加劑量，則增加追加劑量0.050.051mg/h1mg/h 達(dá)到達(dá)到APTTAPTT標(biāo)準(zhǔn)后，停止即時(shí)標(biāo)準(zhǔn)后，停止即時(shí)ATPTTATPTT監(jiān)測，維持追加劑量。監(jiān)測，維持追加劑量。 標(biāo)本采集和觀察指標(biāo)p2 2組患者分別在組患者分別在CRRTCRRT前、后采取靜脈血檢測血常規(guī)、前、后采取靜脈血檢測血常規(guī)、APTTAPTT、INRINR、纖維蛋白原（纖維蛋白原（FnFn）、）、D-D-雙聚體雙聚體p阿加曲班組在阿加曲班組在CRRTCRRT前管路動脈端、過程中每前管路動脈端、過程中每2h2h管路動脈端和靜管路動脈端和靜脈端以及脈端以及CRRTCRRT下機(jī)前管路動脈端采血，應(yīng)用床旁凝血

38、檢測儀即下機(jī)前管路動脈端采血，應(yīng)用床旁凝血檢測儀即時(shí)檢測時(shí)檢測APTTAPTT。p每每1h1h記錄動脈壓、濾器測壓、靜脈壓和跨膜壓，并觀察濾器和記錄動脈壓、濾器測壓、靜脈壓和跨膜壓，并觀察濾器和管路的凝血狀況。管路的凝血狀況。CRRT治療參數(shù)p 2 2組患者采用貝朗或組患者采用貝朗或PRISMAPRISMA的的CRRTCRRT機(jī)，選擇機(jī)，選擇HIPS18HIPS18或或M100M100濾器濾器p 采用前稀釋，置換液量采用前稀釋，置換液量200020004000ml/h4000ml/h，平均，平均29242924564 ml/h564 ml/h；血流量；血流量19019023 ml/min23

39、ml/min，超濾率，超濾率265426541213 ml/h1213 ml/hp 2 2組患者間組患者間CRRTCRRT機(jī)和濾器選擇、血流量、置換液量和凈機(jī)和濾器選擇、血流量、置換液量和凈超濾量無明顯差別超濾量無明顯差別實(shí)驗(yàn)結(jié)果1 1、 CRRTCRRT治療時(shí)間完成情況和濾器凝血情況治療時(shí)間完成情況和濾器凝血情況p 無抗凝劑組無抗凝劑組CRRTCRRT治療時(shí)間治療時(shí)間2 222h22h，平均，平均7.37.33.8h3.8h，其中，其中2525例次（例次（16.9%16.9%）因?yàn)V器和管路凝血沒有完成預(yù)定治療時(shí)間。）因?yàn)V器和管路凝血沒有完成預(yù)定治療時(shí)間。p 阿加曲班組治療時(shí)間阿加曲班組治療時(shí)

40、間6 635.5h35.5h，平均，平均8.08.03.1h3.1h，均完成預(yù)，均完成預(yù)定治療時(shí)間，沒有發(fā)生濾器凝血；并且定治療時(shí)間，沒有發(fā)生濾器凝血；并且CRRTCRRT后后24h24h內(nèi)沒有發(fā)內(nèi)沒有發(fā)生明顯原有出血加重的臨床表現(xiàn)或出血性疾病。生明顯原有出血加重的臨床表現(xiàn)或出血性疾病。2 2、 CRRTCRRT治療過程中各種壓力的變化治療過程中各種壓力的變化組別組別例次例次動脈壓動脈壓（mmHg）靜脈壓靜脈壓（mmHg）跨膜壓跨膜壓（mmHg）無抗凝劑組無抗凝劑組142116.244.4103.540.7113.247.1a阿加曲班組阿加曲班組209120.146.4103.637.391.

41、741.2注：與無抗凝劑組比較，aP0.05。無抗凝劑實(shí)施無抗凝劑實(shí)施CRRTCRRT可能引起濾器凝血，導(dǎo)致濾器壽命縮短；可能引起濾器凝血，導(dǎo)致濾器壽命縮短；而阿加曲班可維持濾器的良好狀態(tài)而阿加曲班可維持濾器的良好狀態(tài)3 3、 CRRTCRRT治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化治療前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化無抗凝劑實(shí)施無抗凝劑實(shí)施CRRTCRRT引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝血活化血活化98.131.027.46.388.121.612.99.1治療后治療后101.329.527.17.287.222.212.88.3治療前治療前209阿加曲班組阿加曲班組83.529.225.25.181.91