放射性肺損傷

1、放射性肺損傷放射性肺損傷永州市中心醫(yī)院腫瘤科永州市中心醫(yī)院腫瘤科 陽芳陽芳 目錄目錄放射性肺損傷的發(fā)病機制1放射性肺損傷的診斷2放射性肺損傷的預(yù)防及治療3v 放射性肺損傷是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴放射性肺損傷是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺組織發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸癥可自行消散；重者肺組織發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。功能損害，甚致呼吸衰竭。 v 在肺

2、癌、縱膈淋巴瘤、乳腺癌放療中發(fā)生率分別為在肺癌、縱膈淋巴瘤、乳腺癌放療中發(fā)生率分別為5 550%50%、5 510%10%、1%1%5%5%。放射性肺損傷放射性肺損傷- -定義定義放射性肺損傷的發(fā)生機制放射性肺損傷的發(fā)生機制-分子水平分子水平細(xì)胞因子學(xué)說細(xì)胞因子學(xué)說許多因子參與了放射性肺損傷的形成，主要兩類許多因子參與了放射性肺損傷的形成，主要兩類 ：一類：一類參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子，以白介素、腫瘤壞死參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子，以白介素、腫瘤壞死因子因子為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子，為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子，有轉(zhuǎn)化生長因子有轉(zhuǎn)化生長因子 、成纖維細(xì)胞生

3、長因子、血小板源、成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子性生長因子及腫瘤壞死因子及腫瘤壞死因子。這些因子參與早期的。這些因子參與早期的炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) ，并刺激成纖維細(xì)胞增生、，并刺激成纖維細(xì)胞增生、 促進膠原生成促進膠原生成 ，導(dǎo)致肺纖維化的形成。導(dǎo)致肺纖維化的形成。放射性肺損傷的發(fā)生機制放射性肺損傷的發(fā)生機制-細(xì)胞水平細(xì)胞水平肺泡肺泡 IIII型細(xì)胞損傷學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說）型細(xì)胞損傷學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說） 指肺組織受到放射性照射后，小血管及肺泡指肺組織受到放射性照射后，小血管及肺泡IIII型細(xì)型細(xì)胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細(xì)胞異

4、常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水維細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細(xì)胞浸潤，肺泡型細(xì)胞再生能力降低，減弱了對成腫、細(xì)胞浸潤，肺泡型細(xì)胞再生能力降低，減弱了對成纖維細(xì)胞生長的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生，使肺組纖維細(xì)胞生長的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化?？棶a(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。v 在組織水平，放射性肺損傷可表現(xiàn)為在組織水平，放射性肺損傷可表現(xiàn)為RPRP（放射性肺炎）（放射性肺炎）或或RFRF（放射性肺纖維化），相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺內(nèi)（放射性肺纖維化），相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺內(nèi)斑片影、通氣支氣管征、實變影、條索影或蜂窩樣改變。斑片影

5、、通氣支氣管征、實變影、條索影或蜂窩樣改變。放射性肺損傷的病理過程放射性肺損傷的病理過程v滲出期（滲出期（1515天天-1-1月）月）v肉芽生長期（肉芽生長期（2-32-3個月）個月）v纖維增生期（纖維增生期（3-63-6月）月）v膠原化期（膠原化期（6 6個月以后）個月以后） 放射性肺炎的發(fā)生時間一般在放療后放射性肺炎的發(fā)生時間一般在放療后1-3個月。個月。 化療后進行放療的病人，放射性肺炎常可發(fā)生在放療化療后進行放療的病人，放射性肺炎常可發(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束的時候。中或放療即將結(jié)束的時候。 放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變

6、繼續(xù)發(fā)展，逐漸進入纖維化期。變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進入纖維化期。 放射性肺纖維化放射性肺纖維化常常發(fā)生在放療結(jié)束后的發(fā)生在放療結(jié)束后的2-6個月。個月。放射性肺損傷的臨床相關(guān)因素放射性肺損傷的臨床相關(guān)因素 照射劑量、照射面積、照射劑量、照射面積、KPSKPS評分低、治療前評分低、治療前肺功能差、吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉肺功能差、吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、多西他賽、吉西他濱等）、同步化療、老素、多西他賽、吉西他濱等）、同步化療、老年人和兒童更易發(fā)生。年人和兒童更易發(fā)生。受照射劑量受照射劑量 一般認(rèn)為放射劑量閾值在一般認(rèn)為放射劑量閾值在3 3周內(nèi)周內(nèi)2500-3000cGy2500-300

7、0cGy。 據(jù)統(tǒng)計：據(jù)統(tǒng)計： 劑量在劑量在6 6周內(nèi)小于周內(nèi)小于2000cGy2000cGy一般極少發(fā)生；一般極少發(fā)生； 劑量超過劑量超過4000cGy4000cGy則肺炎明顯增多；則肺炎明顯增多； 放射量超過放射量超過6000cGy6000cGy者出現(xiàn)放射性肺炎機率極高。者出現(xiàn)放射性肺炎機率極高。照射面積照射面積 V20 ( V20 (正常肺受照射正常肺受照射20Gy20Gy及以上劑量的體積占全肺體及以上劑量的體積占全肺體積的百分率積的百分率) )是發(fā)生放射性肺損傷最重要的預(yù)測因素。是發(fā)生放射性肺損傷最重要的預(yù)測因素。 雙肺雙肺V20V20的大小與放射性發(fā)生率相關(guān)，與放射性肺炎的大小與放射性

8、發(fā)生率相關(guān)，與放射性肺炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。 當(dāng)雙肺當(dāng)雙肺V20V20分別為分別為22 %40%40%時時 , ,其其2 2年放射性肺損傷發(fā)生率分別為年放射性肺損傷發(fā)生率分別為0 0、7%7%、13%13%和和36%36%。 總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2 2次照次照射可降低放射危害性，故應(yīng)盡量減低每次受照射劑量。射可降低放射危害性，故應(yīng)盡量減低每次受照射劑量。放射性肺損傷放射性肺損傷臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)v 輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等v 較重者可出現(xiàn)呼吸困難

9、，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。白痰或痰中帶血。v 嚴(yán)重放射性肺損傷，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，嚴(yán)重放射性肺損傷，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導(dǎo)致死亡?？蓪?dǎo)致死亡。放射性肺損傷放射性肺損傷輔助檢查輔助檢查v 實驗室檢查實驗室檢查v 輕者：可無明顯異常；輕者：可無明顯異常；v 重者：重者： WBCWBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（升高或降低，血氣分析示氧分壓（POPO2 2） 下降，二氧化碳分壓（下降，二氧化碳分壓（PCOPCO2 2）升高）升高放射性肺損傷放射性肺損傷輔助檢查輔助檢查肺功能檢查肺功能檢查 肺活量和肺容量降

10、低，小氣道阻力增加，肺的順應(yīng)肺活量和肺容量降低，小氣道阻力增加，肺的順應(yīng)性降低；彌散功能障礙，氣血屏障增加。嚴(yán)重情況下可性降低；彌散功能障礙，氣血屏障增加。嚴(yán)重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標(biāo)的指標(biāo)。放射性肺損傷放射性肺損傷輔助檢查輔助檢查X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊，肺紋理間早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊，肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影，邊界模糊。伴有散在小斑片狀密度增高影，邊界模糊。 中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影。中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影。 晚期表

11、現(xiàn)為照射野內(nèi)索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度增高影，密度不均，邊界清楚，伴有胸膜肥厚、縱隔向增高影，密度不均，邊界清楚，伴有胸膜肥厚、縱隔向患側(cè)移位?；紓?cè)移位。放射性肺損傷放射性肺損傷輔助檢查輔助檢查 CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊、度淡薄，邊緣模糊、“袖套征袖套征”。 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣

12、呈星狀整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。可超出放療照射野。 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈邊緣銳利呈“刀切狀刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變?？v隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。放射性肺炎放射性肺炎CT早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。放射性肺炎放射性肺炎CT 放射性肺炎放射性肺炎CT放射性肺炎放射性肺炎CT放射性肺炎放射性肺炎CT中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺

13、實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野放射性肺炎放射性肺炎X線線晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、肺門、 縱隔、縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。放射性肺損傷放射性肺損傷-診斷診斷診斷放射性肺損傷必須同時具備的條件：診斷放射性肺

14、損傷必須同時具備的條件：v (1)(1)既往有肺受照射病史，多發(fā)生于從放療開始后既往有肺受照射病史，多發(fā)生于從放療開始后6 6個月內(nèi)；個月內(nèi)；v (2)CT(2)CT影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實變影或蜂窩樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域征、條索影、肺實變影或蜂窩樣改變，少數(shù)患者除存在照射區(qū)域內(nèi)改變外，同時伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變；內(nèi)改變外，同時伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變；v (3)(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一，且上述癥狀為放療至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一，且上述癥狀為放療后

15、新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重，后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重，咳嗽最為常見，其次為氣短，輕者為活動后氣短，重者平靜呼吸咳嗽最為常見，其次為氣短，輕者為活動后氣短，重者平靜呼吸時亦覺氣短，約半數(shù)患者伴有發(fā)熱；時亦覺氣短，約半數(shù)患者伴有發(fā)熱；v (4)(4)排除上述癥狀由下列因素所致：腫瘤進展、肺部感染排除上述癥狀由下列因素所致：腫瘤進展、肺部感染( (細(xì)菌、細(xì)菌、真菌或病毒真菌或病毒) )、COPDCOPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。性肺炎等。放射性肺損傷放射性肺損傷-診斷診斷其他具有一

16、定價值的診斷參考信息：其他具有一定價值的診斷參考信息：v (1)(1)放射性肺損傷患者的肺部體征多無明顯特異性，最常見表現(xiàn)為放射性肺損傷患者的肺部體征多無明顯特異性，最常見表現(xiàn)為呼吸音粗糙，其他包括干啰音，濕啰音，呼吸音減低；呼吸音粗糙，其他包括干啰音，濕啰音，呼吸音減低；v (2)(2)血象多表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞百分比高于正常，白細(xì)胞總數(shù)多無明血象多表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞百分比高于正常，白細(xì)胞總數(shù)多無明顯升高；顯升高；v (3)C(3)C反應(yīng)蛋白、血清反應(yīng)蛋白、血清LDHLDH、血沉等可能升高；、血沉等可能升高；v (4)(4)輕者僅在劇烈活動時測得的動脈血氣分析氧分壓下降，癥狀嚴(yán)輕者僅在劇烈活動時測

17、得的動脈血氣分析氧分壓下降，癥狀嚴(yán)重者靜息時即可能測得血氧分壓下降；重者靜息時即可能測得血氧分壓下降；v (5)(5)與療前基線水平相比，肺功能異常主要表現(xiàn)為彌散功能減低，與療前基線水平相比，肺功能異常主要表現(xiàn)為彌散功能減低，也可伴有肺容量降低，肺通氣功能降低，呼吸頻率可能增加。另也可伴有肺容量降低，肺通氣功能降低，呼吸頻率可能增加。另外，在通氣動力學(xué)方面，可見肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加。外，在通氣動力學(xué)方面，可見肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加。放射性肺損傷放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)放射性肺損傷的預(yù)防放射性肺損傷的預(yù)防 預(yù)防比治療更重要！預(yù)防比治療更重要！ 放療前了解患者一般情況、肺功能、是

18、否行化療等；放療前了解患者一般情況、肺功能、是否行化療等； 設(shè)計放療計劃時，了解并限制正常肺組織所照射的體設(shè)計放療計劃時，了解并限制正常肺組織所照射的體積及劑量；積及劑量； 放療中密切觀察，如對漸進性的咳嗽、呼吸困難應(yīng)及放療中密切觀察，如對漸進性的咳嗽、呼吸困難應(yīng)及時處理，明確診斷。時處理，明確診斷。放射性肺損傷的預(yù)防放射性肺損傷的預(yù)防放射性肺損傷的治療原則放射性肺損傷的治療原則v 根據(jù)放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.0) 建議治療原則如下：建議治療原則如下：v 1 1級：觀察；級：觀察；v 2 2級：無發(fā)熱，密切觀察級：無發(fā)熱，密切觀察對癥治療對癥治療抗生素；抗

19、生素；v 伴發(fā)熱、伴發(fā)熱、CTCT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高，對癥治療胞比例升高，對癥治療+ +抗生素抗生素糖皮質(zhì)激素；糖皮質(zhì)激素；v 3 3級：糖皮質(zhì)激素級：糖皮質(zhì)激素+ +抗生素抗生素+ +對癥治療，必要時吸氧；對癥治療，必要時吸氧；v 4 4級：糖皮質(zhì)激素級：糖皮質(zhì)激素+ +抗生素抗生素+ +對癥治療對癥治療+ +機械通氣支持。機械通氣支持。放射性肺損傷的治療放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v (1)(1)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證適應(yīng)證：3 3級和級和4 4級放射性肺損傷伴有發(fā)級放射性肺損傷伴有發(fā)熱或熱或CTCT上有急性滲出性改變

20、的上有急性滲出性改變的2 2級放射性肺損傷患者也級放射性肺損傷患者也可考慮使用?？煽紤]使用。v (2)(2)給藥途徑：激素可靜脈或口服給藥，給藥途徑：激素可靜脈或口服給藥，首選口服給藥。首選口服給藥?？诜o藥指征口服給藥指征：3 3級放射性肺損傷癥狀穩(wěn)定后；級放射性肺損傷癥狀穩(wěn)定后；3 3級級放射性肺損傷無明顯缺氧；放射性肺損傷無明顯缺氧；2 2級放射性肺損傷伴有發(fā)級放射性肺損傷伴有發(fā)熱。熱。靜脈給藥指征靜脈給藥指征：癥狀急性加重；靜息下明顯呼：癥狀急性加重；靜息下明顯呼吸困難；缺氧；高熱；吸困難；缺氧；高熱；CTCT顯示滲出改變明顯；顯示滲出改變明顯；4 4級放射性肺損傷。級放射性肺損傷。放

21、射性肺損傷的治療放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v (3)(3)糖皮質(zhì)激素種類的選擇：推薦包括口服強的松、地糖皮質(zhì)激素種類的選擇：推薦包括口服強的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強龍。塞米松或靜脈地塞米松、甲強龍。優(yōu)先推薦口服強的松。優(yōu)先推薦口服強的松。地塞米松起效快，抗炎效力強，地塞米松起效快，抗炎效力強，在癥狀較重或病情較急在癥狀較重或病情較急時推薦靜脈使用地塞米松時推薦靜脈使用地塞米松；但因地塞米松對下丘腦一垂；但因地塞米松對下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用，不適宜長療程用藥，在體一腎上腺軸的明顯抑制作用，不適宜長療程用藥，在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或3 3級放射性肺

22、損傷患者癥狀穩(wěn)定到級放射性肺損傷患者癥狀穩(wěn)定到2 2級后級后( (一般靜脈用藥時間一般靜脈用藥時間1 12 2周周) )應(yīng)換成等效劑量的強的應(yīng)換成等效劑量的強的松再逐步減量。松再逐步減量。甲強龍甲強龍在肺泡中濃度較其他激素高；達在肺泡中濃度較其他激素高；達峰時間是地塞米松的峰時間是地塞米松的1/101/101/201/20；對下丘腦；對下丘腦垂體一腎垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1 11010，與強的松近與強的松近似似。但在放射性肺損傷治療中，尚無將甲強龍與地塞米。但在放射性肺損傷治療中，尚無將甲強龍與地塞米松或強的松進行比較的研究。松或強的松進行比較的研

23、究。放射性肺損傷的治療放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v (4)(4)激素劑量：根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整激素劑量：根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整個體化給藥。換算成強的松等效劑量，通常情況下，個體化給藥。換算成強的松等效劑量，通常情況下，推推薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量303040 mg40 mgd d，分，分2 2次口服。次口服。按照該等效劑量足量給按照該等效劑量足量給藥藥2 24 4周周若癥狀和胸部影像明顯若癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)，并且癥狀好轉(zhuǎn)，并且癥狀穩(wěn)定穩(wěn)定1 1周以上周以上，可開始逐步減量。，可開始逐步減量。每周每周減量減量101015 mg15 mg強的松強的松，觀察病情變化，若減量太快致，觀察病情變化，若減量太快致癥狀反跳，排除由感染所致后，需將劑量調(diào)回前一有效癥狀反跳，排除由感染所致后，需將劑量調(diào)回前一有效劑