術后患者管理培訓

1、一、術后患者管理制度 1.巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接收病人準備。手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。 術后醫(yī)囑應由主刀醫(yī)師開具或按主刀醫(yī)師意見經(jīng)治醫(yī)師開具。術后首次病程記錄應由參加手術的醫(yī)師在術后

2、即時完成。且患者術后的生命指標監(jiān)測結果應記錄在病歷中。 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。 術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 麻醉醫(yī)師術后至少隨訪病人一次，并記錄。 在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。二、術后患者處理工作流程三、手術病理標本送檢制度 我院所有通過各種手術、操作切除的離體組織，除非有明確無病理變化可能，均須進行病理學檢查。臨床手術科室在手術

3、、操作后一般病理標本送檢流程如下：1.術前預計需行送病理檢查的手術，手術醫(yī)師應術前填寫病理申請單基本信息，手術醫(yī)師手術前開立病理檢查臨時醫(yī)囑，附帶入病歷中帶入手術室；2. 術中手術醫(yī)師取出病理標本組織后遞交器械護士，器械護士遞交巡回護士，巡回護士將所取標本裝入標本袋，加入標本固定液固定標本液量為標本體積的35倍，然后封袋口，詳細填寫標本袋信息后妥善保管，手術結束巡回護士將手術病理標本遞交手術醫(yī)生；備注：（標本從離體到固定的時間不宜超過半小時如：肝臟、胰腺、微小組織標本等）3.手術切除病理標本后，手術醫(yī)師將病理標本攜帶至洽談室給病人家屬查看；4、術后手術醫(yī)生應及時完善病理申請單填寫內容，病理檢查

4、申請單應填寫項目不得空缺；5. 手術醫(yī)生與巡回護士共同將病理標本及病檢申請單送至手術室標本存放場所；6.手術室應安排專門人員將病理標本集中送至病理科，并與病理科逐一核對標本袋信息、病檢申請單信息后，與病理科工作人員雙簽字確認； 7.病理報告由病理科安排專人送至病房。術中冰凍標本病理檢查流程如下：1.臨床手術醫(yī)師應至少提前一天填寫快速冰凍病理檢查申請單，送至病理科預約登記；2.病理科醫(yī)師應在患者進手術室前與患者及其家屬就快速冰凍檢查的利弊和有關注意事項進行溝通，并簽署知情同意書；3.手術當天，術中手術醫(yī)師將切下的病理組織標本與家屬確認后，立即遞交巡回護士，巡回護士安排手術室護工由病人家屬陪同下將

5、標本送至病理科，雙方核查標本和檢查申請內容后簽字確認；4. 病理科45分鐘內分別以傳真和電話兩種方式向手術室報告病理結果，快速冰凍病理報告原件連同正式病理報告一并送至病房。5. 快速病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。門診手術、操作病理標本送檢流程如下：1.手術完畢后由手術醫(yī)師將標本請病人及家屬觀看后放入標本袋，填寫標本袋信息，加入標本固定液固定標本后封袋，詳細填寫病理申請單內容；2.將標本及病理申請單遞交患者或家屬后，由患者或家屬送病理科行病理檢查；3.取報告時間由病理科工作人員與患者或家屬約定。五、術后標本的病理學檢查管理制度1、手

6、術中取下的標本（不論組織大?。?，都必須送做病理檢查，不得隨意丟棄。 2、凡需手術的患者，由管床醫(yī)生術前填寫病理申請單，于手術當天與病歷一起帶入手術室。手術中切下的標本由巡回護士放入容器內，按規(guī)定將標本完全浸入10%中性福爾馬林溶液或95%乙醇溶液內，并貼好標碼（患者姓名、住院號），送交手術室專職人員登記簽收。3、送檢的病理標本連同病理申請單由手術室專職人員送到病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標本。 4、凡送檢冰凍病理標本，手術醫(yī)師必須按要求填寫冰凍病理申請單，并由手術主刀或一助將手術標本給病人家屬或委托人確認。然后由手術室專職人員將冰凍標本、病理申請單一同送到病理科。凡有需送冰凍

7、檢查的情況，臨床醫(yī)師應提前一天通知病理科。5、病理科收到標本后應及時操作檢查。病理報告簽發(fā)時限：（1）冰凍報告一般在收到標本后半小時左右發(fā)出臨時冰凍報告。如遇特殊情況應及時通知手術室，三天后發(fā)出正式冰凍報告。 （2）石蠟切片報告在實際收到標本后五個工作日內發(fā)出，如遇特殊情況(需做酶標、特染、脫鈣等)應及時發(fā)出臨時報告。（3）細胞學檢查:穿刺涂片一般在穿刺后一小時發(fā)出報告，如有特殊情況需和病人約定發(fā)出報告日期，脫落細胞檢查在收到標本后兩個工作日內發(fā)出報告。6、病理標本檢查后至少保留一個月。六、手術室病理標本（石蠟切片）送檢流程術中手術醫(yī)師將標本離體后由器械護士將標本遞交巡回護士 巡回護士將標本裝

8、入標本袋加入標本固定液封袋后填寫標本袋信息 由手術醫(yī)師將病理組織給病人家屬觀看 手術醫(yī)生與巡回護士將標本與病檢申請單一起送至標本存放間 手術醫(yī)師詳細完善填寫病檢申請單信息 護工將標本及病理申請單送病理科交接后雙方雙簽名七、手術室病理標本（冰凍切片）送檢流程術前一天手術醫(yī)師填寫冰凍切片病理申請遞交病理預約 由手術醫(yī)師將病理組織給病人家屬觀看 術中手術醫(yī)師將標本離體后將標本遞交巡回護士 巡回護士將標本裝入標本袋填寫標本袋信息遞交護工 護工由家屬陪同將標本送病理科核對病理申請單交接后雙方雙簽名八、病理報告與術后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定與程序 在病理報告與術后診斷不一致時，相關科室應開展追蹤、討

9、論的程序。 1.病理科科主任組織科內相關人員進行相關病例的討論（2周內），分析兩者診斷報告不一致的原因和存在問題，主要從以下幾方面查找原因并準確記錄； 病理取材是否規(guī)范，有無遺漏病變； 病理技術員制片是否優(yōu)良，有無影響切片診斷的因素； 診斷中是否存在假陰性或假陽性； 有無請高級職稱病理醫(yī)師復診； 術中病理醫(yī)師與臨床手術醫(yī)師是否進行信息交流溝通等。 2.明確存在的問題后，對發(fā)生的原因進行討論分析，提出針對性的改進措施，同時針對相同科室、送檢相同部位術中冰凍切片診斷的病例進行復查、追蹤，落實改進措施，避免類似情況再次發(fā)生。 3.病理科應與臨床科室進行交流，討論出現(xiàn)診斷結果不一致的原因以及今后需要改

10、進的地方。 4.出現(xiàn)術中快速冰凍切片檢查病理報告與術后病理報告診斷不一致的病例必須每月及時上報到醫(yī)務科，有原因分析和整改措施，追蹤落實。九、急診手術管理規(guī)定 一、為加強我院急診手術管理，確保急診手術及時順暢開展，保障患者安全，特制定本規(guī)定。 二、急診手術是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則有生命危險或短期內迅速加重病情的手術，如創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染等。 特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損害、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。 三、病房急診手術由病房醫(yī)療組組長或科室

11、主任決定，急診科病人由當天值班最高級別的醫(yī)師決定，各級別醫(yī)師手術權限遵照手術分級管理制度和我院技術準入審批權限結果執(zhí)行。 是否危及生命的急診手術級別判定，由當日最高級別值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。 四、急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己手術權限且上級醫(yī)生確實因特殊原因無法到達現(xiàn)場的情況下，手術醫(yī)師應立即向上級醫(yī)生或科室主任請示，在上級醫(yī)生口頭指示、科主任同意的前提下，有權按具體情況主持其認為合理的搶救手術。不得延誤搶救時機。該類情況必須事先向醫(yī)務處或總值班報告并在24 小時內補辦手術審批單。 五、疑難危重手術、毀損性手術、致殘手術，原則上由科主任或副主任以上醫(yī)師參與會診

12、后決定，參與或安排有相應手術權限的醫(yī)師參與手術，并立即口頭報告總值班或醫(yī)務科，必要時匯報分管院長或院長。并記錄，術后24 小時內完成審批手續(xù)。 六、急診手術病人所屬科室，需在術前完成各項必需術前準備如化驗檢查及特殊檢查資料：血常規(guī)、凝血功能、血型、電解質、血液傳播性疾病及影像學資料。輸血的病人完成備血。 七、同時有二臺以上急診手術而無空余手術間時，對于非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，病人等待手術時間不得超過2 小時，急診病人所在科室在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。 八、急診手術應在半小時前通知手術室，麻醉科及手術室必須半小時內做好手術準備，接受病人，特殊情況下手術室可接受病人，手術醫(yī)生負責觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時間。手術室和麻醉科應積極主動配合急診手術，不準推脫或拒絕。 九、急診手術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備存在禁忌癥，麻醉師應詳細記錄并記錄并有權決定延期手術。 十、其他注意事項： 1.手術室應常備保留1-2 間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。 2.搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒；對特急手術患者應立即開通綠色通道。 3.急診手術前要做好風險告知，特別應強調急診手術屬于緊急搶救措施，風險極大