Possum系統(tǒng)對外科手術風險預測

1、Possum系統(tǒng)對外科手術風險預測 POSSUM系統(tǒng)的產生背景 POSSUMPOSSUM系統(tǒng)的產生背景系統(tǒng)的產生背景 客觀評價和預測外科患者尤其是手術患者死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的危客觀評價和預測外科患者尤其是手術患者死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的危險性，即根據(jù)患者的主要癥狀、體征、輔助檢查險性，即根據(jù)患者的主要癥狀、體征、輔助檢查( (包括實驗室、包括實驗室、影像學、電生理等影像學、電生理等) )和手術的嚴重程度等進行加權或賦值，從而和手術的嚴重程度等進行加權或賦值，從而量化此類患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率，最終評估患者手術的量化此類患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率，最終評估患者手術的嚴重程度，是臨床研究中一項非常

2、有意義的課題。嚴重程度，是臨床研究中一項非常有意義的課題。 POSSUM系統(tǒng)的產生背景系統(tǒng)的產生背景 以往有不少評分系統(tǒng)用以預側外科病人的死亡率和并發(fā)癥危以往有不少評分系統(tǒng)用以預側外科病人的死亡率和并發(fā)癥危機，如用于急性胰腺炎的機，如用于急性胰腺炎的RansonRanson評分、肝功能衰竭的評分、肝功能衰竭的ChildChild分分期和燒傷的指數(shù)等，其中適用于所有外科病人的通用評分期和燒傷的指數(shù)等，其中適用于所有外科病人的通用評分系統(tǒng)多達數(shù)十種之多，如美國麻醉學家協(xié)會分級系統(tǒng)多達數(shù)十種之多，如美國麻醉學家協(xié)會分級(ASA)(ASA)簡便但簡便但分級不夠細致，分級不夠細致，KLOTZKLOTZ加

3、入手術大小、存在惡性腫瘤及呼吸道疾加入手術大小、存在惡性腫瘤及呼吸道疾病等因素后使病等因素后使ASAASA分級更為精確分級更為精確;Goldman;Goldman心臟危險指數(shù)心臟危險指數(shù)(CRI)(CRI)主要用于預測非心臟手術后的心臟并發(fā)癥，肺并發(fā)癥危機評分也主要用于預測非心臟手術后的心臟并發(fā)癥，肺并發(fā)癥危機評分也主要用于預測肺部并發(fā)癥的危機主要用于預測肺部并發(fā)癥的危機(Charlson(Charlson并發(fā)癥指數(shù)并發(fā)癥指數(shù)););營養(yǎng)性營養(yǎng)性預后指數(shù)預后指數(shù)(PND(PND主要從營養(yǎng)指標來預測術后并發(fā)癥危機主要從營養(yǎng)指標來預測術后并發(fā)癥危機; ;急性生理急性生理學和慢性健康評估，學和慢性健

4、康評估，(acufe physiology and chronic (acufe physiology and chronic healthevaluation Ihealthevaluation I，APACHE.)APACHE.)是應用是應用1212個變量，加上年齡個變量，加上年齡和原有健康狀態(tài)兩個因素，較為全面，但對危機組或高危機組病和原有健康狀態(tài)兩個因素，較為全面，但對危機組或高危機組病人的死亡常是估計過高的。人的死亡常是估計過高的。 POSSUMPOSSUM系統(tǒng)的產生背景系統(tǒng)的產生背景 POSSUMPOSSUM評分方法最初由評分方法最初由CopelandCopeland等于等于199

5、11991年提出，用于預測外年提出，用于預測外科手術患者術后死亡率和并發(fā)癥率，并且可以比較不同醫(yī)科手術患者術后死亡率和并發(fā)癥率，并且可以比較不同醫(yī)生、不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平的差別。生、不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平的差別。CopelandCopeland等等用了兩年多時間，通過大量病例的回顧性及前瞻性研究，最初用了兩年多時間，通過大量病例的回顧性及前瞻性研究，最初選定了選定了6262個因素個因素 ( (包括包括4848個術前生理因素和個術前生理因素和1414個手術嚴重性個手術嚴重性因素因素) )，應用多變量分析，確定了獨立影響預測結果的，應用多變量分析，確定了獨立影響預測結果的1212

6、個術前個術前生理因素（表生理因素（表1 1）和）和 6 6個手術嚴重性因素（表個手術嚴重性因素（表2 2）。提出了死亡）。提出了死亡率和并發(fā)癥率的生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)（率和并發(fā)癥率的生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)（the the physiological and operative severity score for the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,POSSUMenumeration of mortality and morbidit

7、y,POSSUM）。）。 POSSUM評分系統(tǒng)的組成評分系統(tǒng)的組成 POSSUMPOSSUM評分系統(tǒng)的組成評分系統(tǒng)的組成POSSUM評分系統(tǒng)的組成評分系統(tǒng)的組成POSSUM評分系統(tǒng)的組成評分系統(tǒng)的組成 表3 Glasgow昏迷評分表POSSUM評分系統(tǒng)的組成評分系統(tǒng)的組成 POSSUMPOSSUM評分系統(tǒng)的具體計算方法評分系統(tǒng)的具體計算方法POSSUMPOSSUM評分系統(tǒng)的具體計算方法評分系統(tǒng)的具體計算方法 對于并發(fā)癥的預測：對于并發(fā)癥的預測： 計算公式為：計算公式為： R R(1(1一一R)=-5.91+(0.16R)=-5.91+(0.16生理學生理學評分總分評分總分)+(0.19)+(0

8、.19手術嚴重性評分總分手術嚴重性評分總分) ) 對于病死率的預測：對于病死率的預測： 計算公式為：計算公式為： R R(1-R)=-7.04+(0.13(1-R)=-7.04+(0.13生理學評生理學評分總分分總分)+(0.16)+(0.16手術嚴重性評分總分手術嚴重性評分總分) ) POSSUMPOSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較評分和其他評分系統(tǒng)比較 POSSUMPOSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較評分和其他評分系統(tǒng)比較 到目前為止，國內外已經建立了很多種外科病人到目前為止，國內外已經建立了很多種外科病人的危機評分系統(tǒng)，例如的危機評分系統(tǒng)，例如:術前評分系統(tǒng)，包括術前評分系統(tǒng)，包括:美國美國

9、麻醉學家協(xié)會分級標準麻醉學家協(xié)會分級標準(ASA) , Goldman心臟危機指心臟危機指數(shù)數(shù)(CRI)，肺并發(fā)危機，肺并發(fā)危機Lawrence指數(shù)等。疾病嚴重指數(shù)等。疾病嚴重度的生理學評分，包括度的生理學評分，包括:急性生理學和以往健康評估急性生理學和以往健康評估 (APACHE )，簡化急性生理學評分，簡化急性生理學評分(SAPS)，死亡率預測模型死亡率預測模型(MPM)，多器官衰竭預測系統(tǒng)，多器官衰竭預測系統(tǒng)(MOFPS)等。等。 POSSUMPOSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較評分和其他評分系統(tǒng)比較 APACHE APACHE 系統(tǒng)在系統(tǒng)在 19851985被修改成為被修改成為APACH

10、APACH系統(tǒng)，其系統(tǒng)，其中的急性病理生理性指標中的急性病理生理性指標(APS )(APS )被簡化為被簡化為1212項，加項，加上患者年齡及以往健康兩個因素對患者預后進行評上患者年齡及以往健康兩個因素對患者預后進行評估。這種方法較估。這種方法較APACHE APACHE 操作起來更為簡單，且結操作起來更為簡單，且結果更準確，但果更準確，但APACHE APACHE 系統(tǒng)在實際應用中由于其對系統(tǒng)在實際應用中由于其對死亡率過高的估計也飽受批評。在臨床應用中與死亡率過高的估計也飽受批評。在臨床應用中與POSSUMPOSSUM評分比較時，它對術后死亡率的估計也不如評分比較時，它對術后死亡率的估計也不

11、如POSSUMPOSSUM評分準確評分準確. . POSSUMPOSSUM評評分和其他評分系統(tǒng)比較分和其他評分系統(tǒng)比較 HardmanHardman指數(shù)指數(shù): :源于對腹主動脈破裂源于對腹主動脈破裂( (以下以下簡稱簡稱RAAA)RAAA)的回歸性分析，考查的內容是的回歸性分析，考查的內容是5 5項術前變量項術前變量( (年齡、血漿肌醉清除率、血年齡、血漿肌醉清除率、血紅蛋白量、心電圖、休克史紅蛋白量、心電圖、休克史) )。NearyNeary等在等在對對191191例例RAAARAAA術后患者的研究中發(fā)現(xiàn)術后患者的研究中發(fā)現(xiàn)POSSUMPOSSUM評分與評分與HardmanHardman指數(shù)

12、相比更具有臨指數(shù)相比更具有臨床價值。床價值。POSSUMPOSSUM評分和其他評分系統(tǒng)比較評分和其他評分系統(tǒng)比較 Surgical Risk Scale(Surgical Risk Scale(簡稱簡稱SAS);SASSAS);SAS對低對低危險率手術有不錯的估計，但對高危組的危險率手術有不錯的估計，但對高危組的估計還有待證實。估計還有待證實。 POSSUMPOSSUM評分的臨床應用價值評分的臨床應用價值 POSSUMPOSSUM評分的臨床應用價值主要體現(xiàn)在以評分的臨床應用價值主要體現(xiàn)在以下下3 3點點: : (1) (1)可用于同一等級范圍內的手術預后的可用于同一等級范圍內的手術預后的比較，

13、避免原始死亡率及并發(fā)癥率引起的比較，避免原始死亡率及并發(fā)癥率引起的誤導。例如誤導。例如:Copeland:Copeland等曾對同一醫(yī)院的等曾對同一醫(yī)院的5 5位醫(yī)生的位醫(yī)生的30063006份病歷進行調查，結果發(fā)份病歷進行調查，結果發(fā)現(xiàn)現(xiàn):5:5位醫(yī)生病歷的原始死亡率差別極大，位醫(yī)生病歷的原始死亡率差別極大，最高可差將近最高可差將近5 5倍。然而當上述資料經倍。然而當上述資料經 POSSUMPOSSUM評分處理后，其預計死亡率在評分處理后，其預計死亡率在0.86%0.86%1.06%1.06%之間，并無明顯差別。之間，并無明顯差別。 (2)POSSUM(2)POSSUM評分擁有其他評分所沒有

14、的手評分擁有其他評分所沒有的手術嚴重程度評分部分，可以更準確體現(xiàn)不術嚴重程度評分部分，可以更準確體現(xiàn)不同手術對預測結果的影響。同手術對預測結果的影響。 而且而且POSSUMPOSSUM評分經修改后，產生了僅含生評分經修改后，產生了僅含生理學評分的新評分系統(tǒng)，這種新評分系統(tǒng)理學評分的新評分系統(tǒng)，這種新評分系統(tǒng)可用于非手術治療的患者的預后評估?？捎糜诜鞘中g治療的患者的預后評估。 (3) POSSUM(3) POSSUM評分可指導治療，使臨床醫(yī)評分可指導治療，使臨床醫(yī)生可以更明確地在手術治療與保守治療生可以更明確地在手術治療與保守治療之間作出選擇。之間作出選擇。 POSSUMPOSSUM的應用的應用

15、 TekkisTekkis等于等于20012001年提出年提出: POSSUM: POSSUM評分評分系統(tǒng)對術后患者的整體預估與實際觀察符合，但在分組中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)對術后患者的整體預估與實際觀察符合，但在分組中發(fā)現(xiàn)兩種評分對年輕患者和擇期手術患者的預估比實際結果高。例兩種評分對年輕患者和擇期手術患者的預估比實際結果高。例如，如，POSSUMPOSSUM評分的生理學部分最小積分為評分的生理學部分最小積分為 1212分，手術嚴重程度分，手術嚴重程度評分部分的最小積分為評分部分的最小積分為6 6分，將二者代人分，將二者代人POSSUMPOSSUM評分回歸公式可發(fā)評分回歸公式可發(fā)現(xiàn)預測死亡率為現(xiàn)預測死亡率

16、為 1%1%，顯而易見，這在現(xiàn)實中幾乎是不可能出現(xiàn)，顯而易見，這在現(xiàn)實中幾乎是不可能出現(xiàn)的。的。POSSUMPOSSUM評分也不適用于兒科系統(tǒng)，只適用于成人。評分也不適用于兒科系統(tǒng)，只適用于成人。 由于由于POSSUMPOSSUM評分只預測術后評分只預測術后30d30d的死亡率與并發(fā)癥率，所以的死亡率與并發(fā)癥率，所以POSSUMPOSSUM評評分不能預測超過分不能預測超過30d30d的死亡率與并發(fā)癥率。的死亡率與并發(fā)癥率。 饒忠等在對老年燒傷患者的總結性研究中提到：患者的生理學評分大饒忠等在對老年燒傷患者的總結性研究中提到：患者的生理學評分大于于2424分時，可不急于手術治療，應待全身狀況改善

17、后，以小面積、分次手術封分時，可不急于手術治療，應待全身狀況改善后，以小面積、分次手術封閉創(chuàng)面；反之，可早期一次手術修復傷口。根據(jù)閉創(chuàng)面；反之，可早期一次手術修復傷口。根據(jù)possumpossum的生理學評分部分，的生理學評分部分，我們可以在患者術前通過改善生理狀態(tài)盡量降低生理學評分，同時我們我們可以在患者術前通過改善生理狀態(tài)盡量降低生理學評分，同時我們還可以選擇創(chuàng)傷小而有效的手術方式降低手術嚴重度評分，這樣就能降還可以選擇創(chuàng)傷小而有效的手術方式降低手術嚴重度評分，這樣就能降低手術風險水平。以往對于生理狀態(tài)較差的危重患者是否應該手術沒有低手術風險水平。以往對于生理狀態(tài)較差的危重患者是否應該手術

18、沒有統(tǒng)一、客觀的標準，不同醫(yī)生之間的判定存在較大的差別，主觀性很強，統(tǒng)一、客觀的標準，不同醫(yī)生之間的判定存在較大的差別，主觀性很強，因此可以利用本評分方法對危重患者術前評分，當超過某一閾值時認為因此可以利用本評分方法對危重患者術前評分，當超過某一閾值時認為手術風險不能接受，無論對醫(yī)生還是對患者都是一種客觀、具有說服力手術風險不能接受，無論對醫(yī)生還是對患者都是一種客觀、具有說服力的方法。在我們的臨床工作中，常規(guī)對那些老年髖關節(jié)置換的患者進行的方法。在我們的臨床工作中，常規(guī)對那些老年髖關節(jié)置換的患者進行風險評估，仔細檢查，初步評分，如果患者的生理學評分非常高，風險評估，仔細檢查，初步評分，如果患者

19、的生理學評分非常高，possumpossum預測死亡率在預測死亡率在 3 3以上時，我們應首先改善患者生理健康狀態(tài)，然以上時，我們應首先改善患者生理健康狀態(tài)，然后再次評分，決定是否手術。手術中采用微創(chuàng)術式，縮短手術時間，減少后再次評分，決定是否手術。手術中采用微創(chuàng)術式，縮短手術時間，減少術中出血。如果術中出血。如果possumpossum預測死亡率在預測死亡率在1010以上，超過了保守治療的死亡率時，以上，超過了保守治療的死亡率時，我們會放棄手術而采用其他治療方式。我們會放棄手術而采用其他治療方式。 病案分析病案分析 患者患者A，男性，男性，77歲。摔倒致右股骨頸骨歲。摔倒致右股骨頸骨折入院。

20、折入院。 PE及輔助檢查及輔助檢查: 神清，神清，Bp Bp ：16016095 mmHg95 mmHg，P 84P 84次次分分 Hgb Hgb 157g 157g L L 血血 wbc 10.6wbc 10.61012 g 1012 g L Bun L Bun 11.8mmol11.8mmolL L Na Na 139mmol139mmolL L k k3.9 mmol3.9 mmolL L EKG EKG 正正常范圍常范圍 患者患者B, B, 男性，男性，6767歲。摔倒致左股骨頸骨歲。摔倒致左股骨頸骨折入院。折入院。 PE及輔助檢查及輔助檢查: 神清，神清，Bp Bp ：1501509

21、5 mmHg,95 mmHg, P 78 P 78次次分分 Hgb 141gHgb 141gL L 血血 wbc wbc 6.56.51012 g 1012 g L Bun 6.2mmolL Bun 6.2mmolL L Na Na 142mmol142mmolL L k k3.7 mmol3.7 mmolL L EKG EKG 逆時針旋轉逆時針旋轉患者術前生理因素變量評分患者術前生理因素變量評分（P PS S）比較比較 項 目患者A患者B年齡（歲）7767心臟征象及胸片所見無衰竭？無衰竭呼吸系統(tǒng)及胸片所見運動時氣促？輕度COPD無氣促收縮壓（mmHg)160150脈率（次min)8080Glasgow昏迷評分1515血紅蛋白（g)157141白細胞（1012L)1