急性冠脈綜合征ACS急診處理流程(2010國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的建議)

1、急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS） 急急診處理流程診處理流程20102010國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的建議國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的建議導 言2010 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南提出了醫(yī)務(wù)人員為疑似或確診的 ACS 患者在出現(xiàn)癥狀后最初幾小時內(nèi)進行診斷和救治的流程本指南主要涉及與診斷和初步急救相關(guān)的院前急救、急診科(ED)以及相關(guān)重癥初級治療的各個環(huán)節(jié)，而不用于指導ED以外的治療流程導 言對 ACS 患者進行治療的首要目標是 1、減少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范圍，保留左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、減少心血管并發(fā)癥 2、避免出現(xiàn)主要心臟不良事件

2、(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及緊急血運重建導 言 3、治療 ACS 的急性致命并發(fā)癥，如 心室纖顫 (VF) 無脈性室性心動過速(VT) 不穩(wěn)定型心動過速 有癥狀的心動過緩 肺水腫 心源性休克 AMI 的機械性并發(fā)癥患者和醫(yī)務(wù)人員識別 ACS醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早識別可能的 ACS 患者，以便盡快開始評估、適當分診以及治療；對于 STEMI，還有助于盡早通知接診醫(yī)院準備實施緊急再灌注治療以下3個時間段會發(fā)生對治療的延誤： 1、自癥狀出現(xiàn)至患者就診的時間 2、從院前運送至醫(yī)院急診科的時間 3、急診科內(nèi)評估時間患者和醫(yī)務(wù)人員識別 ACS在院外和 ED 環(huán)境中，應(yīng)綜合分析 ACS 的癥狀與其他重要

3、信息（生物標志物、風險因素、ECG 和其他診斷性測試）以進行分診或決定治療方案AMI的胸痛癥狀較心絞痛更為劇烈且常持續(xù)更久的時間（如大于15至20分鐘）典型的 ACS 相關(guān)癥狀除胸部不適外，還有氣促、出汗、惡心、嘔吐和眩暈等初始急救治療迅速識別 ACS 癥狀及時啟動EMS系統(tǒng)對心臟停搏患者實施高質(zhì)量的CPR快速找到并使用自動體外除顫器(AED)初始急救治療EMS調(diào)度員應(yīng)指導無阿司匹林過敏史且無活動性或近期胃腸道出血體征的患者在等待EMS人員抵達時咀嚼阿司匹林（160 至 325 mg）（IIa 類，LOE C）EMS人員應(yīng)熟悉ACS就診程序并能夠確定癥狀開始時間EMS人員應(yīng)在現(xiàn)場檢測生命體征和

4、心律，并準備在必要時實施CPR和電除顫對疑似ACS患者，EMS人員在進行初始治療時給氧，如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭體征，應(yīng)使氧合血紅蛋白飽和度 94%（I 類，LOE C）初始急救治療應(yīng)每隔3至5分鐘給予硝酸甘油，對于初始收縮壓 90 mmHg 或低于基礎(chǔ)血壓 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有劑型的硝酸酯類藥物應(yīng)對硝酸酯不能緩解胸痛的STEMI患者用嗎啡（I類，LOE C）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/NSTEMI 患者應(yīng)謹慎使用嗎啡院前 ECG對于所有表現(xiàn)出ACS體征和癥狀的患者，應(yīng)盡早描記12/18導聯(lián)心電圖(ECG)通過數(shù)據(jù)傳輸，醫(yī)生可對ECG進行遠程解讀，或由經(jīng)過

5、培訓的人員在計算機自動診斷的幫助下篩選出STEMI院前急救人員應(yīng)能從12導聯(lián)心電圖上正確識別 ST 段抬高，如果他們不能解讀心電圖，建議向接診醫(yī)院現(xiàn)場傳輸 ECG 或計算機報告（I 類， LOE B）應(yīng)提前通知接診醫(yī)院患者被確診為STEMI的消息（I類，LOE B）院前溶栓治療臨床試驗表明，對于確定的STEMI患者或新發(fā)及可能新發(fā)的左束支傳導阻滯(LBBB)患者，在其缺血性胸部不適癥狀發(fā)作后盡快開始溶栓治療有助于提高存活率前瞻性研究證實，STEMI患者接受院外溶栓治療過程中，縮短溶栓治療的時間可降低死亡率薈萃分析表明，死亡率降低與院前溶栓有關(guān)，而與院前醫(yī)務(wù)人員的培訓和經(jīng)驗無關(guān)院前溶栓治療當選用

6、溶栓作為再灌注療法后，最好在首次聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)的30分鐘之內(nèi)盡快使用溶栓劑（I類，LOE A）強烈建議進行院前溶栓治療應(yīng)具備以下條件： 熟悉溶栓藥物的使用流程、描記并解讀12導聯(lián)心電圖、具備高級生命支持經(jīng)驗、與接診機構(gòu)聯(lián)系、接受過 STEMI 治療培訓或咨詢有這方面經(jīng)驗的醫(yī)師（I類，LOE C）院前分診和轉(zhuǎn)運約40% 心肌梗死患者由 EMS 人員進行初始醫(yī)療干預(yù) 院前識別STEMI的能力有助于選擇特定的醫(yī)院 從現(xiàn)場直接分診至一所能夠進行PCI的醫(yī)院可減少確定性治療前所花費的時間，提高療效一項大型回顧性對照臨床試驗結(jié)果表明，當運送患者的時間小于30分鐘時，死亡率顯著降低 （8.9% VS 1.9%

7、）院前分診和轉(zhuǎn)運由于EMS人員將患者分診至PCI醫(yī)院所需時間的增加可能導致預(yù)后不良，應(yīng)保證從最初醫(yī)療干預(yù)至球囊擴張的時間 90 分鐘且運送時間相對較短（ 0.5mm (0.05mV)或動態(tài)T波倒置即UA/NSTEMI，非持續(xù)性或暫時性ST段抬高0.5mm且持續(xù)時間小于20分鐘也屬于這一類3. 無診斷意義的正?；蚵晕⒉徽５?ECG（即非特異性ST段或T波改變），這種ECG沒有診斷意義且無法得出缺血的結(jié)論，需要進一步的風險分層心臟生物標志物對疑似 ACS 患者的評估過程中常能測到系列生物標志物水平肌鈣蛋白是首選的生物標志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白有助于診斷、風險分層和

8、確定預(yù)后肌鈣蛋白水平上調(diào)與死亡風險的上升有關(guān)，上調(diào)幅度越大,表明預(yù)后不良的風險越高心臟生物標志物對于STEMI患者，不應(yīng)為等待生物標志物結(jié)果而延誤再灌注治療除非持續(xù)性胸痛已持續(xù)6至8小時，否則這些測試在就診的最初4至6小時內(nèi)并不靈敏因此，心臟生物標志物在院前環(huán)境中用處不大如果生物標志物在癥狀發(fā)生后6小時內(nèi)呈陰性狀態(tài)，推薦在癥狀出現(xiàn)后6至12小時內(nèi)重新測試（I 類，LOE A）心臟生物標志物沒有足夠證據(jù)支持在院內(nèi)外進行肌鈣蛋白的即時檢測 (POCT)同樣沒有足夠證據(jù)支持單獨使用肌紅蛋白、腦鈉肽(BNP)、N端腦鈉肽前體、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、缺血修飾性白蛋白、妊娠相關(guān)血漿蛋白 A (PAPP

9、-A) 或白細胞介素-6STEMISTEMI患者常有一條或以上冠狀動脈完全阻塞初始治療的主要目的是用溶栓（藥物再灌注）或PCI（機械再灌注）進行早期再灌注醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速識別 STEMI患者并快速篩查其相關(guān)指標以及是否對溶栓治療與PCI有禁忌不論是否延誤，不適宜進行溶栓治療的患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移至 PCI 機構(gòu)UA 和 NSTEMI院前有時很難分辨不穩(wěn)定性心絞痛 (UA) 和 NSTEMI，這兩種 ACS 都呈現(xiàn)類似的癥狀和ECG這些患者常有部分或間斷閉塞的血栓，血栓形成和降解的動態(tài)本質(zhì)與臨床特征相符（如臨床癥狀此消彼長）ECG 將顯示一系列缺乏有診斷意義的 ST 段偏移，包括正常的、輕微非特異性 S

10、T 段/T 波改變、以及顯著的 ST 段壓低與 T 波倒置UA 和 NSTEMIUA/NSTEMI的治療策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心絞痛療法并進行風險分層這些不同組別的患者應(yīng)禁用溶栓治療，溶栓甚至還會帶來危害應(yīng)對生物標志物結(jié)果呈陽性或有不穩(wěn)定臨床特征的患者考慮使用有創(chuàng)治療胸痛單元模式胸痛觀察應(yīng)在某一專門的區(qū)域（即內(nèi)科胸痛單元CPU）或通過ED/醫(yī)院（即虛擬CPU）進行胸痛觀察方案是一個快速患者評估系統(tǒng)，包括首次病史和體格檢查、一段時期的觀察、連續(xù)心電圖和連續(xù)血清心臟標志物的測量胸痛單元模式對疑似 ACS、初始生物標志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推薦使用胸痛觀察方案作為在 ED內(nèi)安全有

11、效的評估患者的策略（I 類，LOE A）對排除 AMI的患者，仍應(yīng)評估心肌缺血或冠狀動脈疾病的可能性初始一般性療法 在ED，一些初始治療手段適合所有疑似ACS患者,這些手段包括:持續(xù)的心臟監(jiān)測建立靜脈 (IV) 通路考慮給予氧氣和藥物吸氧血氧飽和度的無創(chuàng)監(jiān)測可用于決定是否需吸氧對于呼吸困難、有心力衰竭體征、休克或動脈氧合血紅蛋白飽和度 94% 的患者應(yīng)進行給氧（I 類，LOE C）對無并發(fā)癥的AMI或無低氧血癥及心力衰竭的ACS患者常規(guī)性使用氧氣的證據(jù)并不充分吸氧已證明吸氧能夠限制動物的缺血性心肌損傷，但人體試驗表明吸氧有益的證據(jù)非常有限一項病例研究發(fā)現(xiàn)對患者給氧能夠改善心電圖的ST段變化，其

12、他研究表明高流量的給氧對人體有害阿司匹林和非甾體抗炎藥在數(shù)項臨床研究中，早期給予患者阿司匹林（乙酰水楊酸 ASA）與死亡率的降低相關(guān)阿司匹林迅速產(chǎn)生臨床抗血小板療效，幾乎完全抑制血栓素A2的生成，它能夠在溶栓治療后減少冠狀動脈再閉塞及心肌缺血復(fù)發(fā)多項研究支持阿司匹林給藥的安全性，故除非患者有已知的阿司匹林過敏或活動性胃腸道出血，否則應(yīng)盡快給予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片劑（I 類，LOE A）阿司匹林和非甾體抗炎藥在梗死存活率研究(ISIS-2)中，單純使用阿司匹林降低了AMI死亡率，療效與鏈激酶有疊加作用阿司匹林能夠顯著降低AMI患者的血管事件發(fā)生率、非致命性AMI和血管疾病的死亡率阿司

13、匹林對NSTEMI患者同樣有效，推薦劑量為160至325mg與吞服片劑相比，咀嚼或腸溶阿司匹林吸收更快阿司匹林腸栓劑(300mg)是安全的，用于嚴重惡心、嘔吐或上胃腸道紊亂的患者阿司匹林和非甾體抗炎藥應(yīng)禁用其他非甾體抗炎藥 (NSAIDS)，一旦發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)立即停用不應(yīng)在STEMI患者住院期間給予NSAIDs（阿司匹林除外）、非選擇性與COX-2選擇性藥物，因為使用上述藥物可能會導致死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風險上升（III 類，LOE C）硝酸甘油（三硝酸甘油酯）硝酸甘油對血流動力學表現(xiàn)出有益的影響，包括冠狀動脈（特別是斑塊破裂區(qū)域）、外周動脈床和靜脈容量血管的擴張硝酸甘油治

14、療的優(yōu)勢是有限的，尚無結(jié)論性證據(jù)支持對AMI患者常規(guī)使用靜脈、口服或局部硝酸酯療法當患者低血壓或硝酸甘油可能排斥其他已知藥物，如ACEI時，應(yīng)謹慎考慮使用硝酸甘油（三硝酸甘油酯）缺血性不適患者應(yīng)接受每隔3至5分鐘最高3個劑量的舌下或噴霧劑硝酸甘油，直至疼痛緩解（I 類，LOE B）需抗心絞痛治療、血流動力學穩(wěn)定且無頑固性缺血癥狀的患者可局部硝酸酯給藥明顯的ACS癥狀、生化異常以及持續(xù)胸痛的患者，可緊急使用腸外制劑而非口服制劑應(yīng)在最初的24至48小時內(nèi)，給予反復(fù)發(fā)作心肌缺血癥狀的患者硝酸酯類藥物硝酸甘油（三硝酸甘油酯）禁用硝酸酯：低血壓（SBP90mmHg或低于基礎(chǔ)血壓30 mmHg）、嚴重心動

15、過緩(100bpm)但無心力衰竭、右室梗死（III 類，LOE C）慎用硝酸酯：下壁MI、疑似右室(RV)受累者，因為這些患者需要足夠的RV前負荷硝酸甘油（三硝酸甘油酯）對使用磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）治療勃起功能障礙的患者，24小時（如使用他達那非則為48小時）內(nèi)不得給予硝酸甘油硝酸甘油對胸部不適的緩解作用既非 ACS 敏感也非 ACS 特異；胃腸道疾病及其他導致胸部不適的病因都能對硝酸甘油產(chǎn)生“應(yīng)答”鎮(zhèn)痛劑應(yīng)給予對硝酸酯類藥物沒有反應(yīng)的胸部不適患者鎮(zhèn)痛劑（如靜脈輸注嗎啡）對于 STEMI 患者，嗎啡是首選的鎮(zhèn)痛劑（I 類，LOE C）回顧性分析指出，UA/NSTEMI患者使用嗎啡可能產(chǎn)

16、生副作用；因此，ACC AHA 編寫組將該類患者的嗎啡用量降低至 IIa 類推薦級別再灌注療法使用 PCI 或溶栓治療 STEMI 患者的急性期再灌注療法能夠恢復(fù)相關(guān)動脈梗死區(qū)域的血流、減少梗死范圍并有利于早期及之后十年內(nèi)死亡率的下降最佳的溶栓治療能恢復(fù)50%至60%患者的正常冠狀動脈血流 (TIMI 3)，PCI 則可將這一數(shù)值提高到 90%再灌注療法相比于溶栓治療，PCI療法更好地能降低死亡率和再梗死率對于心源性休克的患者，這一優(yōu)勢更加明顯PCI療法也可以使顱內(nèi)出血和卒中風險下降，使之成為對老年人和有出血性并發(fā)癥傾向患者進行再灌注治療的一種選擇溶栓治療對癥狀發(fā)生12小時內(nèi)且無禁忌的STEM

17、I患者，早期溶栓治療是一種已被廣泛接受的治療方法早期再灌注能夠降低死亡率，且越早進行再灌注優(yōu)勢越明顯，癥狀發(fā)生后一小時內(nèi)進行溶栓治療能夠使死亡率降低 47%心肌存活率和長期預(yù)后的決定性因素是再灌注治療前所耗費的時間要短若無禁忌癥，推薦對癥狀后12小時內(nèi)且不能在最初醫(yī)療干預(yù)的90分鐘內(nèi)進行PCI的STEMI患者實行溶栓治療（I 類，LOE A）溶栓治療如果選擇溶栓進行再灌注治療，ED 醫(yī)生應(yīng)按與心臟病專家預(yù)先制定的治療流程對適合治療的病人盡早進行溶栓治療（I 類，LOE A）目標是盡力縮短治療前所花費時間，將從進門至給藥的時間降至30分鐘以內(nèi)癥狀開始后70分鐘內(nèi)接受溶栓治療患者的梗死范圍縮小量

18、50%，死亡率下降75%溶栓治療多次心肌梗死的 STEMI 患者進行溶栓治療的意義不大 基于LATE和EMERAS試驗，對于癥狀開始后12 至24小時的患者一般不推薦實行溶栓治療，除非出現(xiàn)持續(xù)性缺血性疼痛并伴有持續(xù)性ST段抬高（IIb 類，LOE B）對于癥狀開始后 24 小時以上的患者不應(yīng)進行溶栓治療（III 類，LOE B）溶栓治療給予溶栓劑的醫(yī)生必須意識到給藥的適應(yīng)癥、禁忌癥、益處和主要風險，能夠判斷出某患者的凈臨床受益對癥狀開始早期、伴有明顯ECG變化（與AMI高度相符）且顱內(nèi)出血風險較低的患者實行溶栓治療的效果最為明顯癥狀與 ACS 高度相似且 ECG 與LBBB相符患者同樣可以溶栓

19、治療，因為若LBBB是由嚴重 AMI 所致，死亡率非常高溶栓治療下壁 STEMI 也能從溶栓中受益，但存活率提高的幅度要小的多；越嚴重的患者越能從溶栓治療中受益，包括合并RV的下壁STEMI已證明溶栓治療對伴有不同并發(fā)疾病的患者亞組均有效，這些并發(fā)疾病包括早先的 MI、糖尿病、心動過速和低血壓等雖然在心源性休克的治療中溶栓治療優(yōu)于安慰劑，但溶栓治療的療效也很有限，這使得PCI 成為該類患者的首選療法溶栓治療顱內(nèi)出血溶栓治療與出血性卒中風險相關(guān)，從而增加死亡率使用 rtPA（阿替普酶）和肝素進行溶栓治療的風險高于鏈激酶和阿司匹林有助于對就診患者進行風險分層的臨床因素為：年齡（65歲）、較輕體重(

20、180/110 mm Hg) 以及使用 rtPA經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)PCI是STEMI患者的非常有效的治療手段，前提是由熟練的醫(yī)務(wù)人員（每年進行75次 PCI）,在合格的PCI機構(gòu)（每年進行200次PCI，至少為STEMI 患者進行 36次直接 PCI）中實行及時的治療確保從進門至球囊擴張的時間90分鐘（I類，LOE A） 經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)如果從最初醫(yī)療干預(yù)開始的迅速轉(zhuǎn)移能使有效球囊擴張時間 90 分鐘，則也應(yīng)對在非PCI機構(gòu)就診的患者提供PCITRANSFER AMI試驗結(jié)果支持對從已在非 PCI 機構(gòu)中接受溶栓治療且能在 6 小時內(nèi)轉(zhuǎn)移至 PCI 機構(gòu)的高?；颊呓o予常規(guī)

21、性的早期 PCI 心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在美國，每年有236，000 至325，000 名猝死患者經(jīng)歷院外心臟停搏且預(yù)后很差，出院存活率中位數(shù)僅為8.4%各EMS系統(tǒng)間存活率的差異巨大，引發(fā)了各方呼吁，旨在最大限度普及已證明有效的心肺復(fù)蘇方法雖然隨機對照試驗的數(shù)據(jù)不足，但早期血管造影觀察的結(jié)果表明，半數(shù)患者有急性冠狀動脈閉塞，故支持在這類情況下實施緊急PCI心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在 STEMI（或新發(fā)或可能新發(fā)的LBBB），由室顫（VF） 引發(fā)的院外心臟停搏患者，推薦緊急血管造影并立即實現(xiàn)梗死相關(guān)動脈的血管再建（I類，LOE B）PCI 對 NSTEMI 患者同樣適用，對這些患

22、者進行緊急血管重建能夠使其血流動力學和電學特征趨于穩(wěn)定甚至在 STEMI 未完全確定時，對推測由缺血性心臟病導致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進行 PCI 也是合理的（IIb 類，LOE B）心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在標準化的心臟停搏后處理方案中加入心臟導管置入和冠狀動脈血管造影，作為改善患者存活后神經(jīng)完整性總體策略中的一部分是合理的（IIa類，LOE B）恢復(fù)自主循環(huán)后應(yīng)盡快獲取12導聯(lián)心電圖臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，院外心臟停搏患者在進行 PCI 前常會發(fā)生昏迷，這一點不應(yīng)作為立即進行血管造影和 PCI 的禁忌癥無論患者是否昏迷都應(yīng)啟動針對ACS或STEMI的治療方案，包括PCI或溶栓（I類，LOE B）心臟停搏后伴隨ROSC的PCI約50% 的心臟停搏存活者都患有與再灌注療法相關(guān)的急性血栓阻塞或病變對于有目擊者的 VF 引發(fā)的停搏，心臟停搏后 STEMI 患者的存活率短期內(nèi)高達 70% 至 100%成功的PCI能夠提升心臟射血分數(shù)和存活率血