9月份病歷質(zhì)控檢查持續(xù)改進PDCA

1、2016年9月份病歷質(zhì)控情況檢查持續(xù)改進一、工作計劃（P）：本月繼續(xù)對當月歸檔病歷進行質(zhì)量檢查、分析及督導，根據(jù)情況，需將檢查發(fā)現(xiàn)的問題通過科室會議進行通報，組織討論，將責任落實到個人，確切地進行整改。按照上個月檢查結(jié)果，本月制定的持續(xù)改進工作計劃如下：3. 及時歸檔率98%;2甲級病歷比率95%;質(zhì)控率85%;入出院診斷符合率98%;住院時間超30天的患者管理制度完成率98%;三級醫(yī)師查房制度完成率98%;病歷書寫完整性98%。月底進行歸檔病歷質(zhì)控進行隨機抽查查并進行分析、通報全科室、落實整改。二、實施（D）：1. 本月不定期開展住院運行病歷檢查，通過三佳系統(tǒng)檢查病歷及時書寫及書寫治療情況，

2、敦促病歷的及時完成及內(nèi)容規(guī)范，看重對病歷書寫、醫(yī)囑、輔助檢查等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時通報改正；2. 月底對本月歸檔病歷進行隨機抽查，逐份病歷交叉檢查，對存在的問題進行登記、匯總并進行分析，提出整改意見；3. 強調(diào)并加強深化學習三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)囑制度，并要求知行合一，并落實到具體臨床診療操作中。三、檢查（C）1、9月份本科室住出院病歷數(shù)102例，歸檔率100%，本月不定期抽查歸檔病歷數(shù)99份（質(zhì)控率97%），檢查結(jié)果符合甲級病歷數(shù)98份，乙級病歷1份，甲級率99%，乙級病歷占比1%。9月病歷分級占比比較丙級病歷乙級病歷0%1%甲級病歷99%2、乙級病歷1份為：201600

3、12624陳獻起男，65歲，缺出院小結(jié)。3、其他病歷存在問題有： 首頁項目填寫錯誤（如患者戶口地址記錄為外地、籍貫及出生地為江西省南昌市安義縣）；首頁及入院項目錯誤（如17歲患者勾選已婚，入院錄記錄24歲結(jié)婚等）；入院記錄及首程現(xiàn)病史描述不全（過于簡單，如現(xiàn)病史及主訴部分不符、描述不全；有心動過速病史但“否認高血壓病史"；）入院錄與首程輔助檢查不一致或者入院錄記錄而病程記錄輔未載明；入院記錄、首程及出院記錄中患者年齡前后不一致，出院診斷“腦梗塞”在病程中未記錄；會診記錄代替病程記錄，日常病程記錄未記錄更換抗生素原因或化驗結(jié)果未分析等；首程入院診斷、時間與首頁不一致；2級及以上手術缺術

4、前討論，術后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房；入院與首程之間復制，病程記錄5天記錄一次；風險評估缺項或勾選錯誤（如處置結(jié)果未勾選、下肢骨折病人自主能力選正常）；5、本月住院時間超30天的病歷5份，均記錄階段小結(jié)，抽查病歷三級醫(yī)師查房完成率為99%，病歷書寫完整性為99%，均達到預期標準。四、分析、改進措施（A）：通過檢查匯總分析，9月份本科室歸檔率、甲級病歷比率、三級醫(yī)師查房完成率、入出院診斷符合率、住院時間超30天的患者管理制度完成率等指標都較前提高，達到預期制定的目標。外二科4月-9月質(zhì)控指標比對100.00%80.00%60.00%0.00%9月4月份5月份6月份7月份8月份份質(zhì)控率68.30%64

5、%72%94.50%90.38%97%甲級率96%98.20%98.20%95.30%98.90%99%及時歸檔率100%100%100%100%100%100%三級醫(yī)師查房完成率85%98%98%199%99%1、病歷書寫質(zhì)量較前有較大改善，但還是存在粗心大意，書寫完成后未對病歷進行檢查，空項未及時填寫，對病歷的重要性缺乏認識，缺陷病歷反映出醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷的書寫，如個別醫(yī)生在病程記錄中，有些時間節(jié)點沒有精確，手術時間未明確（手術記錄單與麻醉單不一致），還有往往只記錄病人癥狀，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查

6、結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；還存在病歷書寫復制黏貼的情形。2、醫(yī)師工作量大，相關記錄不夠全面、不夠仔細，如主訴與現(xiàn)病史不符，完全依賴模板，現(xiàn)病史部分未按主訴實際癥狀進行描訴，且描訴過于簡單，未記錄伴隨體征及有鑒別價值的陰性體征。3、醫(yī)師對三佳電子病歷系統(tǒng)不熟悉。個別醫(yī)生對三佳系統(tǒng)操作不熟悉，記錄病歷時選擇模板錯誤或找不到記錄位置，對表頭填寫及表格填寫不規(guī)范等。例如有的病歷上級醫(yī)師查房記錄存在兩處表頭、兩處時間，上級醫(yī)師職務不明等情況。4、病歷書寫人缺乏基礎訓練。病歷書寫人由于種原因，缺乏基礎訓練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容

7、未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。5、三佳電子系統(tǒng)存在漏洞，操作復雜，各種醫(yī)療文件模塊存在缺陷或缺失，個人模板個性較大，較多相同項目不能自動映射到新的文檔，增加工作量，ICD編碼不完善等時由檢質(zhì)控病歷的次數(shù)，科巴關，各級醫(yī)務人員要加對于存在問題，建議從以下方面進行整改提升：室引起高度重視，科主強責任心。也匚（一）明確病歷質(zhì)量管理獎勵措施，加強質(zhì)控力度求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控（二）積極加強業(yè)務學習，提高技術素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關診療規(guī)范和技術操作規(guī)程，嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高病歷書寫水平。（三）加強對三佳電子系統(tǒng)的學習掌握力度，匯總各醫(yī)師對電子系統(tǒng)有疑問的方面進行科室統(tǒng)一學習操作及掌握，并匯總目前系統(tǒng)存在的缺陷上交職能科室進行修改，（四）科主任應加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，組織科內(nèi)三級級醫(yī)師各負其責，層層把關，提高病歷書寫質(zhì)量。（五）科室主任及上級醫(yī)