呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

1、呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥主主 編編 李李 俊俊第二十一章 呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥3 3咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)常見的三大癥狀，三者同時(shí)存在又相互影響平喘：用于緩解或消除喘息癥狀的藥物鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽反射 祛痰：使痰液黏稠度降低、或促使痰液排出的藥物概況4 4第1節(jié) 平喘藥氣道擴(kuò)張藥抗炎平喘藥5 5炎癥細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用的相互作用環(huán)境因素、環(huán)境因素、遺傳因素遺傳因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌功能異常氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性平滑肌痙攣平滑肌痙攣支氣管哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 （ 平喘藥作用靶點(diǎn)）炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因

2、子的相互作用環(huán)境因素、遺傳因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性平滑肌痙攣6 6哮喘臨床特征：支氣管痙攣，支氣管阻塞， 呼吸困難病理學(xué)改變：氣道炎性細(xì)胞浸潤、黏膜水腫、黏液分泌增加、氣管平滑肌增殖重塑（氣道狹窄與阻塞）7 7平喘藥分類氣道擴(kuò)張藥腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類：氨茶堿M膽堿受體阻斷藥：異丙托溴銨 抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素：倍氯米松炎癥介質(zhì)抑制藥抗過敏平喘藥：色甘酸鈉8 8腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類：氨茶堿M膽堿受體阻斷藥：異丙托溴銨一、氣道擴(kuò)張藥9 9腎上腺素受體激動(dòng)藥非選擇性腎上腺素（Adrenalin）麻黃堿異丙腎上腺素2 激動(dòng)劑沙丁胺醇（albuterol 舒喘靈）特

3、布他林（Breathair）克倫特羅福莫特羅班布特羅1010腎上腺素受體激動(dòng)藥 藥理作用：激動(dòng)2受體腺苷酸環(huán)化酶活化 cAMP Ca2+ i 松弛氣道平滑肌激動(dòng) 受體收縮血管 減輕黏膜水腫、改善通氣功能 擴(kuò)張支氣管，減輕支氣管阻塞激動(dòng)1 受體 心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高1111注意事項(xiàng)：長期應(yīng)用此類藥物,可使支氣管平滑肌細(xì)胞膜上的2受體數(shù)目減少，療效減低，引起哮喘反跳，病情加重故本類藥物不宜長期連續(xù)應(yīng)用，必要時(shí)可與其他平喘藥交替使用12121.非選擇性受體激動(dòng)藥 異丙腎上腺素（isoprenaline，isoproterenol）體內(nèi)過程：吸入給藥，1分鐘迅速改善癥狀，維持12小時(shí)藥理作用與

4、機(jī)制： 激動(dòng)1和2 受體不良反應(yīng)與防治：過量有心悸、肌震顫，心律失常臨床應(yīng)用及評價(jià)： 主要用于控制哮喘急性發(fā)作1313腎上腺素（adrenaline，epinephrine）藥理作用與機(jī)制：激活 、1、2受體 受體：舒張支氣管 受體：使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫， 利于氣管通暢臨床應(yīng)用及評價(jià)：吸入/皮下給藥，只用于控制哮喘急性發(fā)作14142. 選擇性2受體激動(dòng)藥沙丁胺醇（salbutamol，羥甲叔丁腎上腺素） 對2受體作用強(qiáng)于1受體，擴(kuò)支氣管作用強(qiáng)，心臟興奮作用較弱抑制組胺等過敏介質(zhì)釋放，防止支氣管痙攣?zhàn)饔贸掷m(xù)時(shí)間較久臨床用于防治急性喘息性支氣管炎、支氣管哮喘及肺氣腫的支氣管痙攣1515沙

5、丁胺醇臨床應(yīng)用與評價(jià) 氣霧吸入給藥，用于頻發(fā)性或慢性哮喘的癥狀控制和預(yù)防發(fā)作不良反應(yīng)（1）骨骼肌震顫（2）心臟反應(yīng)（3）代謝紊亂（4）長期用藥可產(chǎn)生耐受性 1616特布他林（terbutaline） 作用及應(yīng)用同沙丁胺醇克侖特羅（clenbuterol） 明顯增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)促進(jìn)痰液排出，不良反應(yīng)少見丙卡特羅（procaterol）福莫特羅（formoterol）沙美特羅（salmeterol）妥洛特羅(tulobuterol，妥布特羅) 1717茶堿類 臨床應(yīng)用的茶堿制劑有三種：茶堿與不同鹽或堿基（如乙二胺、膽堿、甘氨酸鈉）形成的復(fù)鹽，有氨茶堿、膽茶堿等以不同基團(tuán)取代所得的衍生物，有二羥丙茶堿、

6、羥丙茶堿等緩釋劑1818茶堿類【藥理作用與機(jī)制】 1.松弛氣道平滑肌作用 抑制磷酸二酯酶（PDE） 增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放 阻斷腺苷受體 干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn) 2.呼吸興奮作用 增強(qiáng)膈肌收縮力 3.強(qiáng)心作用 1919臨床應(yīng)用及評價(jià)：1.慢性喘息的治療及發(fā)作的預(yù)防2.急性哮喘輔助治療 3.治療急性心功能不全和心源性哮喘，血壓顯著降低者忌用2020不良反應(yīng)與防治：血藥濃度超過治療水平（ 20 mg/L），易發(fā)生不良反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐心血管：心悸，心律失常，驚厥，血壓下降；重者心跳停止；心梗，休克；兒童慎用2121氨茶堿（aminophylline）多索茶堿（doxofylline）膽茶

7、堿（cholinophylline）二羥丙茶堿（diprophylline）茶堿類藥物2222 代表藥 異丙托溴銨 作用機(jī)制 阻斷M受體，抑制平滑肌收縮藥理作用 舒張支氣管平滑肌 （對M受體無選擇性，但對氣道平滑肌有一定選擇性） 臨床應(yīng)用 防治哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫抗膽堿藥2323 糖皮質(zhì)激素類 抗白三烯類 抗過敏類二、抗炎平喘藥2424藥理作用與機(jī)制 減輕炎癥反應(yīng)降低血管通透性；抑制炎癥所致的黏液分泌和黏稠化干擾花生四烯酸代謝，抑制PGs、LTs和PAF等因子的產(chǎn)生增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，增強(qiáng)機(jī)體對兒茶酚胺的反應(yīng)性（一）糖皮質(zhì)激素類2525臨床應(yīng)用及評價(jià) 吸入型GCs是哮喘治療的第一線

8、藥物 全身給藥僅限于用其他藥物無效的嚴(yán)重哮喘 和哮喘持續(xù)狀不良反應(yīng)與防治 局部反應(yīng)：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等2626倍氯米松（beclomethasone）強(qiáng)大的局部抗炎作用氣霧吸入，直接作用于氣道，抗喘作用起效慢，不能緩解急性癥狀長期使用可導(dǎo)致口腔霉菌感染布地奈德（budesonide）氟替卡松（fluticasone）2727扎魯司特（zafirlukast）長效口服白三烯受體拮抗劑慢性輕至中度哮喘的預(yù)防和治療孟魯司特（montelukast)預(yù)防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的發(fā)作（二）抗白三烯類藥物2828齊留通（zileuton）5-脂氧酶抑制劑適用于哮喘治療對阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和

9、伴有過敏性鼻炎等與白三烯有關(guān)疾病的哮喘患者有綜合治療作用 （二）抗白三烯類藥物2929炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與抑制劑作用環(huán)節(jié)示意圖炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與抑制劑作用環(huán)節(jié)示意圖3030（三）抗過敏平喘藥 色甘酸鈉 酮替芬 奈多羅米鈉3131穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放阻斷EAR和LAR，降低氣道的高反應(yīng)性抑制呼吸道感覺神經(jīng)末梢與呼吸道神經(jīng)原性炎癥，抑制二氧化硫、緩激肽、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等引起的支氣管痙攣藥理作用和機(jī)制3232 預(yù)防性治療，對已發(fā)作者無效 預(yù)防過敏性鼻炎的發(fā)作 潰瘍性結(jié)腸炎 其他胃腸道過敏性疾病 預(yù)防食物過敏臨床應(yīng)用及評價(jià)3333少數(shù)病人嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘；（可同時(shí)吸入受體激動(dòng)藥加以預(yù)防）不

10、良反應(yīng)3434過敏過敏反應(yīng)反應(yīng)過敏過敏介質(zhì)介質(zhì)支氣管支氣管收縮收縮毛細(xì)血毛細(xì)血管擴(kuò)張管擴(kuò)張AchAchM M膽堿受體膽堿受體cGMPcGMP（- -）（LTLT、組胺、組胺、 5-HT5-HT）ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMP（- -）（- -）（- -）腺苷酸腺苷酸環(huán)化酶環(huán)化酶磷磷 酸酸二酯酶二酯酶 受體受體A A，NANA抗膽堿藥抗膽堿藥（- -）皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素茶堿類茶堿類喘喘ADAD受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥抗過敏藥抗過敏藥抗原抗原迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)興奮平喘藥作用機(jī)制示意圖平喘藥作用機(jī)制示意圖3535第2節(jié) 祛痰藥 使痰液黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，改善痰

11、液轉(zhuǎn)運(yùn)間接起到鎮(zhèn)咳、平喘作用分為黏痰溶解藥、惡心性祛痰藥、刺激性祛痰藥三類3636溴己新（ bromhexine ）氨溴索（ambroxol）黏痰溶解藥顯著增加痰量，降低痰黏稠度長期服用減少慢性支氣管炎的急性發(fā)作3737乙酰半胱氨酸為半胱氨酸的N-乙?；铮苁桂ぬ抵羞B接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂，使粘蛋白分解成小分子的肽鏈，使痰的粘滯性降低，易于咳出吸入用于黏痰阻塞氣道、咳痰困難者緊急時(shí)氣管內(nèi)滴入，可迅速使痰變稀，便于吸引排痰3838有特殊臭味，引起惡心、嘔吐，可導(dǎo)致支氣管痙攣，支氣管哮喘患者應(yīng)慎用可合用異丙腎上腺素減輕支氣管痙攣不宜與青霉素、 頭孢菌素、四環(huán)素合用，以免降低抗生素活性乙酰半胱氨

12、酸3939氯化銨酸性無機(jī)鹽，刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌，痰液稀釋，易咳出多配成復(fù)方制劑應(yīng)用用于急、慢性呼吸道炎癥、痰多者服用大量時(shí)可產(chǎn)生酸中毒。潰瘍病及肝腎功能不良者慎用4040藥物作用機(jī)制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液黏稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入黏痰阻塞氣道祛痰藥作用比較表4141第3節(jié) 鎮(zhèn)咳藥咳嗽防御性反射，輕度咳嗽有利于排痰， 清潔呼吸道，一般不需用藥咳嗽的兩種基本類型 有痰：不宜簡單的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥 無痰：使用鎮(zhèn)咳藥 4242鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥 成癮性（ 阿片類）：可待因 非成癮性（ 非阿片類）：右美沙芬

13、、噴托維林（咳必清）外周性鎮(zhèn)咳藥 苯佐那酯4343可待因（codeine，甲基嗎啡）作用強(qiáng)，起效快各種原因引起的劇烈干咳，對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適用 易成癮痰黏稠、量多者，勿用?。ㄒ种浦夤芟袤w的分泌，可使痰液黏稠度增高，難以咳出，故對多痰黏稠的病例易造成氣管阻塞）4444右美沙芬（dextromethorphan） 鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)無鎮(zhèn)痛作用，無成癮性，不抑制呼吸用于無痰干咳常用于復(fù)方制劑治療感冒4545噴托維林（pentoxyverine）直接抑制咳嗽中樞具有局麻及松弛支氣管平滑肌和抑制呼吸道感受器的作用反復(fù)用無成癮性適用于上呼吸道炎癥引起的干咳、陣咳青光眼禁用4646外周性鎮(zhèn)咳藥代表藥 苯佐那酯(benzonatate) 苯丙哌林(benproperine)作用機(jī)制 抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢4747外周性鎮(zhèn)咳藥局麻作用：在呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用，消除或減弱局部刺激。緩和性作用：浸膏、糖漿，口服后覆