腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的配合（課堂PPT）

1、護(hù)理查房護(hù)理查房腹腔鏡下輸尿管切開取石手術(shù)腹腔鏡下輸尿管切開取石手術(shù)的配合的配合孫臘梅孫臘梅2目錄目錄簡介：輸尿管結(jié)石的治療方法簡介：輸尿管結(jié)石的治療方法相關(guān)知識相關(guān)知識 1. 1.含義含義 2. 2.優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 3. 3.應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 4.4.適應(yīng)癥適應(yīng)癥 5. 5.禁忌癥禁忌癥病例介紹病例介紹手術(shù)配合手術(shù)配合 1. 1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 2. 2.麻醉方式與體位麻醉方式與體位 3. 3.手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 4. 4.注意事項注意事項 3輸尿管結(jié)石的治療方法輸尿管結(jié)石的治療方法 第一，自發(fā)排石，對于較小的結(jié)石（直徑小于5mm），可以通過多飲水，多運(yùn)動促進(jìn)結(jié)石排出。 第二，體外震波

2、碎石，對于直徑大于6mm的結(jié)石，由于其直徑大于輸尿管內(nèi)徑，一般無法自行排出體外，往往需要進(jìn)行體外震波碎石 第三，輸尿管鏡，大部分輸尿管結(jié)石可以通過輸尿管鏡手術(shù)取出體外，尤其對于體外震波碎石無效的患者。 第四，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，只適用于腎盂輸尿管連接部位或上段輸尿管內(nèi)大結(jié)石（直徑大于2cm），因此類結(jié)石用其他方法或是無效或是效率太低。 第五，輸尿管切開取石。4含義含義 輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法。對于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療(如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù))，多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無效時，為了保護(hù)腎功能，制止感

3、染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開取石術(shù)。5優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，切口疼痛輕微，術(shù)后恢復(fù)快，不影響美觀，住院時間短等相對于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開取石術(shù)來比，此路徑直接，不干擾腹腔，避免了對腹腔臟器的影響，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。6應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 輸尿管位于腹膜后，上起自腎盂，下終止于膀胱三角，男性管長為27-30厘米，;女性管長為25-28厘米。右側(cè)短于左側(cè)約1厘米。臨床上將輸尿管分為上、中、下三段，也可稱為腹段、盆段、膀胱段，腹段又以性腺血管為界分為腰部和髂部；腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處。盆段，自髂動脈到膀胱壁。膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。輸尿管內(nèi)

4、腔粗細(xì)不一，共有三個生理性狹窄:輸尿管起始處;跨越小骨盆入口處;斜穿膀胱壁處。78適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、輸尿管結(jié)石直徑大于、輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，或表面不規(guī)則，或表面不規(guī)則，呈多角形者。呈多角形者。2、尿路狹窄，或結(jié)石位置固定、尿路狹窄，或結(jié)石位置固定(因有多次感因有多次感染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連染發(fā)作致局部炎癥引起較重粘連)者。者。3、輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無效，或合并、輸尿管結(jié)石合并感染經(jīng)治療無效，或合并腎盂腎盂積水，嚴(yán)重威脅腎功能者。積水，嚴(yán)重威脅腎功能者。4、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。、雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起尿閉者。5、輸尿管嚴(yán)重迂曲，不宜做輸尿管鏡者。、輸尿管嚴(yán)重迂曲，不宜做

5、輸尿管鏡者。9禁忌癥禁忌癥1、有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔有嚴(yán)重粘連者。2、有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者。10病例介紹病例介紹 患者楊孟嬌，女，患者楊孟嬌，女，64歲，歲，自訴半年余前無明顯誘因出自訴半年余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部隱脹痛，呈陣發(fā)性脹痛，無尿頻、尿急及尿痛等現(xiàn)右側(cè)腰部隱脹痛，呈陣發(fā)性脹痛，無尿頻、尿急及尿痛等癥狀，尿量無明顯減少，無放射痛，無肉眼血尿，無惡心嘔癥狀，尿量無明顯減少，無放射痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱、胸悶氣緊等不適，病后未重視，未系統(tǒng)診治，吐、畏寒發(fā)熱、胸悶氣緊等不適，病后未重視，未系統(tǒng)診治，癥狀時有反復(fù)。癥狀時有反復(fù)。2天前天前無明顯誘因右側(cè)腰部隱脹痛加

6、重，遂無明顯誘因右側(cè)腰部隱脹痛加重，遂至醫(yī)院就診，查泌尿系彩超：右腎集合系統(tǒng)分離約至醫(yī)院就診，查泌尿系彩超：右腎集合系統(tǒng)分離約67mm，左腎集合系統(tǒng)未見分離，輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較左腎集合系統(tǒng)未見分離，輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較大的約大的約329mm，后方伴聲影，輸尿管擴(kuò)張，后方伴聲影，輸尿管擴(kuò)張10mm，右輸，右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水尿管中段結(jié)石并右腎重度積水 左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng) 左輸尿管左輸尿管未見擴(kuò)張。未見擴(kuò)張。11 專科檢查?？茩z查 雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)叩痛明顯，左腎區(qū)無叩壓痛，右側(cè)雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)叩痛明顯，左腎區(qū)無叩壓痛，右側(cè)輸尿管走行輕微壓痛，左

7、側(cè)輸尿管走行無壓痛，膀胱區(qū)無膨輸尿管走行輕微壓痛，左側(cè)輸尿管走行無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無叩濁，外生殖器未見異常隆，無叩濁，外生殖器未見異常。輔助檢查輔助檢查 2018年年11月月3日鹿寨縣中醫(yī)院泌尿系彩超提示：右腎集合日鹿寨縣中醫(yī)院泌尿系彩超提示：右腎集合系統(tǒng)分離約系統(tǒng)分離約67mm，左腎集合系統(tǒng)未見分離，輸尿管中段可，左腎集合系統(tǒng)未見分離，輸尿管中段可探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較大的約探及散在強(qiáng)光團(tuán)，較大的約329mm，后方伴聲影，輸尿，后方伴聲影，輸尿管擴(kuò)張管擴(kuò)張10mm，右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水，右輸尿管中段結(jié)石并右腎重度積水 左腎實(shí)質(zhì)左腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)回聲增強(qiáng) 左輸尿管未見擴(kuò)張。左輸尿管未見

8、擴(kuò)張。 初步診初步診斷：斷：中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：1、疾病診斷：腰痛病疾病診斷：腰痛病 2、證候診斷：濕熱下注證候診斷：濕熱下注 西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷: 1、右輸尿管中段結(jié)石并右腎、右輸尿管中段結(jié)石并右腎 重度積水重度積水 2、后循環(huán)缺血、后循環(huán)缺血12術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前一天訪視患者，查看病歷了解病人身體狀、術(shù)前一天訪視患者，查看病歷了解病人身體狀況、心、肺、肝、腎功能，并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。況、心、肺、肝、腎功能，并適當(dāng)治療以適應(yīng)手術(shù)。2、核對并標(biāo)識手術(shù)部位，常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前當(dāng)、核對并標(biāo)識手術(shù)部位，常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前當(dāng)夜灌腸，術(shù)前禁食夜灌腸，術(shù)前禁食12小時，禁飲小時，禁飲8小時，交代患者

9、小時，交代患者術(shù)中注意手術(shù)配合，做好患者心理護(hù)理。術(shù)中注意手術(shù)配合，做好患者心理護(hù)理。3、確定所用手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備齊全并消毒滅菌、確定所用手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備齊全并消毒滅菌合格及其他用物均在備用狀態(tài)。合格及其他用物均在備用狀態(tài)。4.術(shù)前三方準(zhǔn)確核對好病人，建立靜脈通道，配合術(shù)前三方準(zhǔn)確核對好病人，建立靜脈通道，配合麻師打麻醉，器械護(hù)士提前上臺整理、清點(diǎn)手術(shù)臺麻師打麻醉，器械護(hù)士提前上臺整理、清點(diǎn)手術(shù)臺上物品。上物品。13用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備器械敷料器械敷料：中碗、小手術(shù)包、Lc包、腔鏡針持、膽道穿刺針、膽總管切開刀、 Hemlok鉗、電凝勾、輸卵管鉗、大孔、雙布、手術(shù)衣一次性用物一次性用物：Lc套

10、、吸引管、11#刀片、1#、7#絲線、 8x20圓針角針、5ml、50ml注射器、28#引流管、引流袋、18#三腔尿管、雙J管、斑馬導(dǎo)絲、石蠟油、手套、3-0/4-0可吸收線、保溫杯、Hemlok夾。（巡回）側(cè)臥位架、截石位架、治療巾、棉墊、約束帶、大枕頭、腰墊、腋墊、顯像系統(tǒng)、電刀主機(jī)、超聲刀主機(jī)、吸引器等。14麻醉方式：麻醉方式：插管全麻 手術(shù)體位：手術(shù)體位：輸尿管上段取石術(shù)的體位經(jīng)腹腔入路常采用70側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路多采用90側(cè)臥位。中段及下段取石術(shù)取仰臥位，病側(cè)可稍墊高。15手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合1、術(shù)野常規(guī)消毒，配合醫(yī)生消毒鋪巾，器械護(hù)士與巡回護(hù)士提前清點(diǎn)器械，紗布，縫針等并

11、記錄。2、取患側(cè)腋中線髂嵴上二橫指處切口，遞刀切皮，切開皮下組織，擴(kuò)張進(jìn)入腹腔，置入氣腹針，試水成功后使氣腹壓力達(dá)1315mmHg（老人和兒童氣腹壓適當(dāng)降低。），切口內(nèi)插入10mm Trocar，在腋前線髂前上棘水平、肋腰點(diǎn)插入10mm、5mm Trocar。必要時在腋前線肋緣下插入5mm Trocar。16游離輸尿管游離輸尿管173、游離輸尿管：在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先 在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。4、取出結(jié)石：用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，用電鉤或膽管切開刀切開結(jié)石上

12、2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石可經(jīng)下腹壁10mm Trocar取出，如較大，可先置入拾物袋，術(shù)畢經(jīng)下腹壁Trocar處切口取出。 5、放置輸尿管支架管：檢查輸尿管切口處18切開輸尿管切開輸尿管19取出結(jié)石取出結(jié)石20有無炎性肉芽組織，如有，將其切除送檢。經(jīng)輸尿管切口放置雙J管。亦可在手術(shù)前或手術(shù)結(jié)束時經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架管。6、縫合輸尿管切口：輸尿管切口用3-0可吸收線，一般縫合3或4針即可。7、結(jié)束手術(shù)：檢查無出血，放氣腹，拔出下腹壁10mm Trocar，經(jīng)其切口放置腹腔引流管，拔除各Trocar，縫合戳口，結(jié)束手術(shù)。21放置雙放置雙J管，縫合輸尿管切口管，縫合輸尿管切口22雙雙J管管23注意事項注意事項 了解手術(shù)部位，防止發(fā)生差錯。 做好腹腔鏡儀器、設(shè)備、器械等的檢查及準(zhǔn)備工作。 手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防