學(xué)習(xí)2013中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南-副本

1、 2013 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 梁軍梁軍2一、成人社區(qū)獲得性肺炎一、成人社區(qū)獲得性肺炎- -概念概念v社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。v醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP) 定義-住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎一、成人社區(qū)獲得性肺炎一、成人社區(qū)獲得性肺炎- -概念概念CAP與HAP的區(qū)別vCAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出

2、現(xiàn)的肺部 炎癥vHAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定義肺炎的定義肺炎指肺實(shí)質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。肺炎指肺實(shí)質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)物理、化學(xué)免疫損傷免疫損傷過敏、藥物過敏、藥物肺炎概述肺炎的解剖分類肺炎的解剖分類l大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實(shí)變 支氣管一般未累及l(fā)小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤 無實(shí)變 l間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀 大葉性肺炎大葉性肺炎右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增右肺

3、中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液 支氣管肺炎支氣管肺炎男性，男性， 49歲，肝硬化歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊紋理增重、模糊 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 男性男性6767歲歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影影SARS影像學(xué)表現(xiàn) SARS SARS的的X X線和線和CTCT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。和肺實(shí)變影像。SARSSARS人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部重癥患者胸部X X線

4、檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等少數(shù)可伴有胸腔積液等支原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎侵襲性肺曲菌病侵襲性肺曲菌病AIDS-卡氏肺孢子蟲肺炎16金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子蟲肺炎卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎 病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)l 小兒多見，可有一定的流行性小兒多見，可有一定的流行性l 有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀l 以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難l 肺部體征不明顯肺部體征不明顯

5、l 白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低或降低l 胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影l(fā) 抗生素治療無效抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯顯l 副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病緩慢，咳嗽癥狀較輕病緩慢，咳嗽癥狀較輕l 呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難困難l 腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影肺外癥狀，胸片

6、可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)l 干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見l 肺部羅音和實(shí)變征較輕肺部羅音和實(shí)變征較輕l 白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主l 很少見膿胸、肺膿腫很少見膿胸、肺膿腫l 內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效22 軍團(tuán)菌肺炎l 夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病l 老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群l 急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難呼吸困難l 肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、

7、相對(duì)緩肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等脈、低鈉低磷血癥等l 白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性性l 胸部胸部X X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞；可出現(xiàn)空洞 肺炎支原體肺炎l 青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)l 干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在3838左右，偶有左右，偶有高熱高熱l 兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎l 胸

8、部胸部X X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影l(fā) 白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主l 冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性 衣原體肺炎l 兒童及青年為易感人群兒童及青年為易感人群l 兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重l 發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難難l 可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎l 胸部胸部X X線：小片浸潤影、實(shí)變影線：小片浸潤影、實(shí)變影l(fā) 衣原體抗體效價(jià)升高衣原體抗體效價(jià)升高25真菌性肺炎的臨

9、床特點(diǎn)l 多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者治療的患者l 念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞l 侵襲性肺曲霉菌?。呵忠u性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞l 肺隱球菌?。悍坞[球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形

10、成l 肺毛霉菌?。悍蚊咕。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)l 發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等痛、呼吸困難等l 重癥者可有肺外臟器受累重癥者可有肺外臟器受累l 體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征l 白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高l 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫l 胸部胸部X X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積線：浸

11、潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸l 抗生素治療多有效抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)l 肺炎鏈球菌肺炎：肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病老年患者可隱匿起病l 葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭l 肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫現(xiàn)肺膿腫l 銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精咳黃

12、綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫神癥狀、肺膿腫l 厭氧菌肺炎：厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎l 起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難l 雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯l 對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差, ,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高死亡率高 三、三、2013CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南v 新近出

13、現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。v 發(fā)熱。v 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音。v 白細(xì)胞（WBC）10109/L或2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 0C保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h處理。實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)低倍視野，或二者比例t 4倍變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽性(JL童除外)。 三、三、2013CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南2. CAPCAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷242有意義有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長

14、(卅)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：5 12或IgM抗體滴度1：16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：l 024243 無意義無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液?。猾@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生

15、吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次min；脈搏120次min；動(dòng)脈收縮壓90 mm H甙1 rtlln ng=O133 kla)；體溫40或20 X 109L或4 X 109L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)l X 109L；呼吸空氣時(shí)Pa0260 mm Hg，PaOJFi0250 ranl Hg；血肌酐(SCr)106 u molL或血尿素氮(BUN)71 mmolL；血紅蛋白90gL或紅細(xì)胞壓積(HCT)30；血漿白蛋白1個(gè)肺葉、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。 三、三、20

16、13CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南32重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中 l 項(xiàng)者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：意識(shí)障礙。呼吸頻率30次min。Pa0260mmFig，Pa02Fi02300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg。并發(fā)膿毒性休克。胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 11病變擴(kuò)大50。少尿：尿量20 mLh，或60，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)

17、性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。 三、三、2013CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南4 CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議疑有吸入因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間

18、2 d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014 d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021 d。重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 三、三、2013CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握51

19、 初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸部x線所示病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。 三、三、2013CAP2013CAP診斷與治療中國指南診斷與治療中國指南CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握52初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、迂徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。 三、三、2013C