有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測課件

1、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)(dngmi)壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測 中山大學附屬第三(d sn)醫(yī)院麻醉科第一頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測分類分類(fn li)(fn li)l動脈壓力(ABP)監(jiān)測l中心(zhngxn)靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測l右心室壓力(RVP)監(jiān)測l肺動脈壓(PAP)監(jiān)測l肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測第二頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 ECGAPcatheterstopcocktubing整體壓力監(jiān)測整體壓力監(jiān)測(jin c)系統(tǒng)系統(tǒng)TOTAL CHAINFLUID PATHWAVEPATHInterface cablemonitor

2、transducer第三頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測第四頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測第五頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測第六頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測臨床意義臨床意義l提供持續(xù)的持續(xù)的評價動脈壓力l便于采集動脈血氣標本l可以獨立評價病人的心血管功能；l結(jié)合 CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)(shj)，提供一套詳細的血流動力學評價結(jié)果第七頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)指征：指征：l非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；l血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾

3、病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動脈瘤、控制性低血壓）；l預(yù)計血壓有大幅度和快速波動預(yù)計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張(shzhng)的治療）；l重復(fù)動脈血氣標本的采集重復(fù)動脈血氣標本的采集（呼吸衰竭、呼吸機的脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）第八頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測任何監(jiān)測任何監(jiān)測( (測量測量) )系統(tǒng)都有可能系統(tǒng)都有可能(knng)(knng)制造錯誤的數(shù)據(jù)制造錯誤的數(shù)據(jù)充分了解所使用充分了解所使用(shyng)(shyng)的測量系的測量系統(tǒng)，并且持續(xù)以正確的方法獲統(tǒng)，并且持續(xù)以正確

4、的方法獲得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量第九頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測有創(chuàng)壓力有創(chuàng)壓力(yl)(yl)監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價值價值，最主要最主要決定于臨床人員是否以決定于臨床人員是否以正正確的方法確的方法獲得獲得第十頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測不正確的測量將導(dǎo)致不正確的測量將導(dǎo)致(dozh)(dozh)錯誤的判錯誤的判讀讀，并且進一步造成不適當?shù)闹委煵⑶疫M一步造成不適當?shù)闹委煹谑豁?，共四十五頁。有?chuàng)動脈壓力監(jiān)測常用常用(chn yn)(chn yn)的穿刺部位的穿刺部位l橈動脈l足背動脈(dng

5、mi)l股動脈l肱動脈l腋動脈l頸內(nèi)動脈第十二頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測穿刺穿刺(chunc)(chunc)測壓前準備測壓前準備l通過纜線連接換能器與監(jiān)護儀l連接壓力延長管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿(chngmn)管腔l調(diào)零點l肝素鹽水第十三頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測動脈動脈(dngmi)(dngmi)壓力及其波形的臨床分析壓力及其波形的臨床分析l直接和間接動脈測壓之間的差異在臨床的意義；l動脈壓力波形(b xn)的分析；l如何根據(jù)動脈壓力波形評價心功能；第十四頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測直接和間接直接和間接(jin ji)(jin ji)測壓間差異的分測壓間差異的分析

6、析l正常情況下，直接(zhji)動脈壓監(jiān)測比間接動脈壓監(jiān)測略高，相差520mmHg；l若間接動脈壓大于直接動脈壓，主要見于：l儀器發(fā)生故障或操作不良；l導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；l導(dǎo)管端有凝血塊或動脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機械性阻塞；1.導(dǎo)管連接部松動或脫開第十五頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測中心動脈中心動脈(dngmi)(dngmi)和外周動脈和外周動脈(dngmi)(dngmi)測壓之間測壓之間差異的分析差異的分析l和主動脈內(nèi)的血壓波動相比，外周動脈的收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動脈壓則低于主動脈壓。l產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因(yunyn)主要是由于血壓壓力波的折返。l當動脈的壓力

7、波傳播到較小的動脈分支處，尤其較小的動脈分叉處，受到阻礙發(fā)生折返。l折返的壓力波逆流而上，可與所遇到的下行波疊加而形成一個較大的波。第十六頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測當間接測壓與直接當間接測壓與直接(zhji)(zhji)測壓相差測壓相差20-3020-30mmHgmmHg時時l嚴重的血管收縮(shu su)，如休克與低溫的病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；l間接測壓是每搏血壓，直接測壓的數(shù)字是每37秒內(nèi)的最高值；l在閉塞性周圍血管疾病的患者，從外周動脈、如橈動脈或足背動脈，記錄的壓力可明顯低于間接測壓；第十七頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測當直接當直接(zhji)(zhji)測壓與間接測壓相差測

8、壓與間接測壓相差3030mmHgmmHg以上時以上時l導(dǎo)管系統(tǒng)共振引起收縮壓過度上升(shngshng)；l心率快、壓力的升高率迅速；l導(dǎo)管的固有頻率低；l連接管太長第十八頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測動脈壓力動脈壓力(yl)(yl)的分析的分析l提供關(guān)于心肌性能的重要信息:l曲線下面的區(qū)域(qy)反應(yīng)搏出量；l收縮波上升段的增加速率表示心肌收縮力：上升曲線很高，表明心臟收縮力好；低緩的曲線，表明心臟收縮力差，亦可能是主動脈瓣狹窄及外周血管收縮有關(guān)。1.重搏切跡的位置與血管阻力的變化密切相關(guān)。重搏切跡位于下降曲線較高點，說明組織血管阻力高。第十九頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測為了獲得準確為

9、了獲得準確(zhnqu)(zhnqu)的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：意：l確定換能器的機械零點；l排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣；l檢查各個連接部分，確保旋緊所有銜接處；l用水銀血壓計或水柱測壓儀定標，并調(diào)整測壓系統(tǒng)電學零點；l應(yīng)用盡可能短的無順應(yīng)性的硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間避免使用多個三通；l保持導(dǎo)管通暢，防止凝血塊;l病人體位變動后，如有必要，應(yīng)重新(chngxn)校正機械和電的零點，并重新(chngxn)定標;第二十頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測導(dǎo)管壓力導(dǎo)管壓力(yl)(yl)系統(tǒng)常發(fā)生的問題系統(tǒng)常發(fā)生的問題 不適當不適當(shdng)(shdng)的歸零和校正的歸零和校正 不足夠的動力

10、學反應(yīng)不足夠的動力學反應(yīng) 不適當?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的不適當?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的訊號為壓力值訊號為壓力值第二十一頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測不適當不適當(shdng)(shdng)的歸零的歸零第二十二頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測第二十三頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點(ln din)(ln din)和左心房的位置必須在和左心房的位置必須在同一水平面上，否則對肺動脈契壓值同一水平面上，否則對肺動脈契壓值(PAWP)(PAWP)的影的影響很大響很大第二十四頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測不足夠不足夠(zgu)(zgu)的動力學反應(yīng)的動力學反應(yīng)

11、第二十五頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠(zgu)(zgu)的動力學反的動力學反應(yīng)應(yīng) 通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高第二十六頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測快速沖洗導(dǎo)管快速沖洗導(dǎo)管(dogun)(dogun)測試測試第二十七頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測好的動力學反應(yīng)好的動力學反應(yīng)(fnyng)(fnyng) 出現(xiàn)正方形的曲線出現(xiàn)正方形的曲線 在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低于基在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低于基線線(jxin)(jxin)的起伏的起伏 很快回復(fù)至原來的波型很快回復(fù)至原來的波型第二十八頁，共

12、四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測不好不好(b ho)(b ho)的動力學反應(yīng)的動力學反應(yīng) B B圖圖， 曲線曲線( (非正方形非正方形) )慢慢回復(fù)至原本的慢慢回復(fù)至原本的波型此為過度波型此為過度(gud)(gud)阻尼阻尼第二十九頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 這是過度這是過度(gud)(gud)阻尼阻尼第三十頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測 在正方在正方(zhngfng)(zhngfng)曲線后曲線后，出現(xiàn)過多的起伏出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼此為不足夠阻尼第三十一頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)(dozh)不好動力學反應(yīng)的原因不好動力學反應(yīng)的原因 系統(tǒng)系統(tǒng)(xtng)(x

13、tng)中有汽泡中有汽泡 系統(tǒng)中有血栓系統(tǒng)中有血栓 導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通 系統(tǒng)中有漏或銜接處松動系統(tǒng)中有漏或銜接處松動第三十二頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測導(dǎo)致不好動力學反應(yīng)導(dǎo)致不好動力學反應(yīng)(fnyng)(fnyng)的原因的原因 導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)端頂住血管壁端頂住血管壁 加壓帶壓力小于加壓帶壓力小于300 mmHg300 mmHg 壓力輸液套的管子太長或太軟壓力輸液套的管子太長或太軟 留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小第三十三頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測血栓血栓(xushun)和栓塞和栓塞l最常見的并發(fā)癥，20G橈動脈導(dǎo)管放置13

14、天，血栓(xushun)的發(fā)生率可達10%；l血栓的存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導(dǎo)管周圍）；l96%的病人無臨床癥狀；l肱動脈與血栓和遠端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關(guān)系（高達41%）；l腋下動脈導(dǎo)管可引起大腦缺血或腦栓塞；第三十四頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測遠端缺血遠端缺血l通常取決于側(cè)支循環(huán)的功能是否完備；l應(yīng)用橈動脈的病例中，36%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；l橈動脈穿刺遠端的嚴重血管事件發(fā)生率0.01%；l評價側(cè)支循環(huán)的方法：l評價橈動脈最簡單(jindn)的方法Allens試驗第三十五頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測其它其它(qt)并發(fā)癥并發(fā)

15、癥l空氣栓塞或栓子脫落被認為是引起大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥的主要原因（尤其右側(cè)腋下動脈導(dǎo)管的置入，因為導(dǎo)管的前端位置接近(jijn)大腦循環(huán)的起始部位；l67ml的沖洗液可以引起橈動脈的栓子脫落到鎖骨下椎動脈的交叉處；第三十六頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測預(yù)防預(yù)防(yfng)血栓和栓塞的方法血栓和栓塞的方法l檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；l選擇合適型號的導(dǎo)管；l連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；l導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)先抽吸、后沖洗；l避免沖洗阻塞的導(dǎo)管；l導(dǎo)管阻塞時應(yīng)立即拔出；l拔除導(dǎo)管時，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺(chunc)部位動脈的近心端；l定時觀察穿刺部位遠端的循環(huán)情況，并有文字記載；第三十七頁，共四十五頁。有

16、創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測血管、神經(jīng)血管、神經(jīng)(shnjng)損傷損傷 l出血、血腫和假性動脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；l常見的原因：l多次試穿(sh chun)；l預(yù)先存在的凝血系統(tǒng)疾??；1.管路連接不緊密；第三十八頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測血管血管(xugun)、神經(jīng)損傷、神經(jīng)損傷l血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機械性損傷所致；l常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠側(cè)的臂叢神經(jīng)；l橈動脈穿刺期間(qjin)，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；第三十九頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測感染感染(gnrn)l導(dǎo)管感染可以是局部也可以是全身；l放置導(dǎo)管5天后14%的病人(bngrn)局部可以

17、檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導(dǎo)管的病人(bngrn)這種機率將增加到39%；l全身的菌血癥可以由污染的三通、圓形的傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體 ）；l5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動脈導(dǎo)管有相同的微生物；l有導(dǎo)管感染必須立即拔除，同時予以抗生素治療；第四十頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測動脈導(dǎo)管的接頭突然動脈導(dǎo)管的接頭突然(trn)斷開斷開l將會引起相應(yīng)的大量失血，如果接頭斷開是隱秘的，沒被及時發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致休克；l這種危險性可以通過下列方法來預(yù)防：l使用使用Luer-LockLuer-Lock連接方法；連接方法；l將動脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護儀上，并設(shè)置一個報警將動脈

18、導(dǎo)管連接到監(jiān)護儀上，并設(shè)置一個報警(bo jng)(bo jng)界限；界限；1.1.盡量避免把動脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的縛布之盡量避免把動脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的縛布之下下第四十一頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測粗心大意粗心大意(c xn d y)地注入有害的藥物地注入有害的藥物l最值得注意的是硫噴妥鈉：硫噴妥鈉：l可引起嚴重的動脈痙攣，導(dǎo)致遠端缺血甚至壞疽；l一旦誤注后，可以動脈內(nèi)注入利多卡因利多卡因來控制；l禁止在動脈內(nèi)輸注任何(rnh)藥物（肝素除外）；l嚴重失血性休克嚴重失血性休克，可以在嚴密的監(jiān)護下，進行動脈內(nèi)輸血動脈內(nèi)輸血第四十二頁，共四十五頁。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測忠告忠告(zhnggo)： 監(jiān)測的指標,并不是“金標準”，最好的監(jiān)護儀是患者本人，所有的數(shù)據(jù)必須經(jīng)過醫(yī)護人員的加工分析，即“用腦去監(jiān)護”，我們不要(byo)做數(shù)據(jù)的“奴隸”！第四十三頁，共四十五頁