臨床診斷學心電圖解讀精品課程

1、心電圖解讀心電圖的臨床意義心電圖是心血管疾病的常規(guī)檢查。n心肌缺血和心肌梗死n心律失常n心臟房室肥大n其他A.靜息期細胞：細胞內(nèi)陰離子和細胞外陽離子等量分布。靜息期細胞：細胞內(nèi)陰離子和細胞外陽離子等量分布。B.細胞除極化：細胞外陰離子和細胞內(nèi)陽離子（外負內(nèi)正）。細胞除極化：細胞外陰離子和細胞內(nèi)陽離子（外負內(nèi)正）。C.細胞復極：陽離子外流回細胞外。細胞復極：陽離子外流回細胞外。心電圖產(chǎn)生原理電激動活動記錄。電激動活動記錄。A.電流激動朝向探測電極產(chǎn)生正向偏轉(zhuǎn)；電流激動朝向探測電極產(chǎn)生正向偏轉(zhuǎn)；B.電流激動背離探測電極產(chǎn)生負向偏轉(zhuǎn)；電流激動背離探測電極產(chǎn)生負向偏轉(zhuǎn)；C.比比A更遠的電極更遠的電極產(chǎn)

2、生正向但幅度較小的偏轉(zhuǎn)產(chǎn)生正向但幅度較小的偏轉(zhuǎn)心電圖產(chǎn)生原理心電圖產(chǎn)生原理導聯(lián)n國際通用12導聯(lián)：6個肢導聯(lián)和6個胸導聯(lián)n右胸導聯(lián)n后壁導聯(lián)導聯(lián)：為什么需要多個導聯(lián)探測電極和向量的角度不同，記錄的波形偏轉(zhuǎn)幅度不同。探測電極和向量的角度不同，記錄的波形偏轉(zhuǎn)幅度不同。心肌激動時，沖動朝探測電極擴布，探測電極記錄正向偏轉(zhuǎn)；沖動背心肌激動時，沖動朝探測電極擴布，探測電極記錄正向偏轉(zhuǎn)；沖動背離探測電極遠去，探測電極記錄負向偏轉(zhuǎn)離探測電極遠去，探測電極記錄負向偏轉(zhuǎn)導聯(lián)肢導聯(lián)從心臟的額面記錄，胸導聯(lián)從心臟的水平面記錄肢導聯(lián)從心臟的額面記錄，胸導聯(lián)從心臟的水平面記錄導聯(lián)心臟在縱膈的位置改變影響波形心臟在縱膈的

3、位置改變影響波形垂位心垂位心橫位心橫位心導聯(lián)右胸導聯(lián)右胸導聯(lián)右胸和后壁導聯(lián)（右胸和后壁導聯(lián)（15導聯(lián)）導聯(lián)）胸導聯(lián)電極的位置胸導聯(lián)電極的位置心臟磁共振顯像顯示胸導聯(lián)相對心腔的相對位置心臟磁共振顯像顯示胸導聯(lián)相對心腔的相對位置。胸導聯(lián)頻率1. 計算大格，計算大格，300/大格數(shù)目大格數(shù)目2. 計算小格，計算小格，1500/小格數(shù)目小格數(shù)目頻率節(jié)律不整齊，節(jié)律不整齊，10s的的R波數(shù)目乘以波數(shù)目乘以6.電軸最簡單的方法：觀察最簡單的方法：觀察I, II, aVF導聯(lián)導聯(lián)正常電軸：正常電軸：I和和aVF導聯(lián)正向波，導聯(lián)正向波，（電軸在（電軸在0-90）或）或I導聯(lián)正向波導聯(lián)正向波和和aVF導聯(lián)負向波

4、，導聯(lián)負向波，II正向波電正向波電軸（左偏軸（左偏30以內(nèi)）以內(nèi)）電軸左偏：電軸左偏：I導聯(lián)正向波和導聯(lián)正向波和aVF導聯(lián)負向波，導聯(lián)負向波，II負向波負向波電軸右偏：電軸右偏：I導聯(lián)負向波和導聯(lián)負向波和aVF導聯(lián)正向波（尖對尖），電軸導聯(lián)正向波（尖對尖），電軸右偏右偏不確定電軸不確定電軸：I導聯(lián)負向波和導聯(lián)負向波和aVF導聯(lián)負向波。導聯(lián)負向波。代表額面代表額面QRSQRS平均向量的方向（空間性的），正常心電平均向量的方向（空間性的），正常心電軸的范圍軸的范圍-30-30至至9090之間。之間。電軸：精確計算分別測算分別測算I導聯(lián)和導聯(lián)和III導聯(lián)的導聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這波群振

5、幅的代數(shù)和，然后將這2個數(shù)值個數(shù)值分別在分別在I導聯(lián)和導聯(lián)和III導聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點。電偶導聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點。電偶中心中心0點與該交叉點相連即心電軸，該軸與點與該交叉點相連即心電軸，該軸與I導聯(lián)正側(cè)的夾角。導聯(lián)正側(cè)的夾角。電軸左偏電軸右偏心臟循長軸轉(zhuǎn)位n自心尖至心底中心連線作為心臟的長軸n循長軸從心尖方向觀察心臟心臟循長軸轉(zhuǎn)位n心臟轉(zhuǎn)位心臟轉(zhuǎn)位 心電圖上，正常V3、V4導聯(lián)的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位： V5 R/S1正常心電圖波形和正常值（三個波、兩個間期、一個段）（三個波、兩個間期、一個段）P波竇房結(jié)位于右心房上部，竇房

6、結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；P波振幅很少超過2個半小正方形（0.25 mV），胸導聯(lián)一般小于0.2mv。P波時相很少超過3個小正方形（ 0.12 s）I, III, II導聯(lián)直立，導聯(lián)直立，aVRaVR導聯(lián)負向?qū)?lián)負向V1導聯(lián)常正負雙向。一個大的負相。一個大的負相波（超過一個小正方形）提示左房擴波（超過一個小正方形）提示左房擴大。大。正常的P波圓鈍，可有小切跡，但是顯顯著的切跡（波峰與波峰之間的間期著的切跡（波峰與波峰之間的間期 ）一個小正方形一個小正方形 (0.04 (0.04s)s)通常為病理性通常為病理性的，見于左房異常，如二尖瓣狹窄的，見于左房異常，如二尖瓣狹窄P波左房大左房大PR間期

7、間期 正常范圍在正常范圍在0.120.120.200.20秒秒之間。之間。與心率、年齡有關。心率越快、年齡越小，與心率、年齡有關。心率越快、年齡越小，PRPR間期越短，反之，則越長。間期越短，反之，則越長。QRSnQRSQRS波代表心室除極的電活動，正常心室之間的傳導、波代表心室除極的電活動，正常心室之間的傳導、除極形式是高效、快速的。除極形式是高效、快速的。n測定測定QRSQRS波最寬的導聯(lián)為波最寬的導聯(lián)為QRSQRS波的時相，小于波的時相，小于0.12s0.12s，多，多數(shù)在數(shù)在0.06-0.10s0.06-0.10s。心室除極延遲如束支傳導阻滯，可。心室除極延遲如束支傳導阻滯，可致致QR

8、SQRS波時相增寬。波時相增寬。nV1V1的的R R波一般不超過波一般不超過1.0mv1.0mv，V5V5、V6V6導聯(lián)的導聯(lián)的R R波一般不超波一般不超過過2.5mv2.5mv；aVRaVR導聯(lián)的導聯(lián)的R R波一般小于波一般小于0.5mv0.5mv，I I導聯(lián)導聯(lián)R R波小波小于于1.5mv1.5mv，aVLaVL導聯(lián)導聯(lián)的的R R波小于波小于1.2mv1.2mv，aVFaVF導聯(lián)的導聯(lián)的R R波小波小于于2.0mv2.0mv。QRS 間隔部除極在間隔部除極在V1V1導聯(lián)產(chǎn)生導聯(lián)產(chǎn)生r r波，波，在在V5V5、V6V6、I I和和aVL aVL 導聯(lián)產(chǎn)生間導聯(lián)產(chǎn)生間隔性隔性q q波，時限波，

9、時限 3 30ms,0ms,深度深度 4 4mm,mm,一般小于一般小于1/4R1/4R波高度波高度。IIIIII 導導聯(lián)除外。聯(lián)除外。，R R波波從從V1V1至至V6V6逐漸增高，逐漸增高，S S波逐漸變波逐漸變小。小。V5-V6V5-V6導聯(lián)的導聯(lián)的R R波高度一般波高度一般27mm,27mm,右側(cè)胸導聯(lián)的右側(cè)胸導聯(lián)的S S波深度一波深度一般般30mm30mm。理論上，理論上，PR段和段和TP段應該都在等電位線上。操作規(guī)范以段應該都在等電位線上。操作規(guī)范以PR段的終段的終末部為準。其益處：竇性心動過速，末部為準。其益處：竇性心動過速，P重疊在重疊在T上，無可辨的上，無可辨的TP段。段。在在

10、PR段壓低或有明顯的段壓低或有明顯的Ta波時，也可準確測量波時，也可準確測量ST段偏移程度段偏移程度ST段ST段的輕微異常是段的輕微異常是臨床心電圖的難點，臨床心電圖的難點，但是決不要忽略任但是決不要忽略任何輕微異常。何輕微異常。測量以測量以J點后點后60-80ms為準為準STST段的形態(tài)：段的形態(tài)：正常ST段：上斜型下斜型 水平型弓背型異常ST段ST段nST段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下相當?shù)钠教?，有時與T波融合之前可輕微的向上斜。n肢導聯(lián)ST段可能較等電位線高出0.1mV，V1V3導聯(lián)可抬高0.3mV，但V4V5很少高出0.1mV；但任何導聯(lián)的ST段壓低都不應超過0.05mV；

11、nV1V3 快速上升的S波可以直接和T波融合，使J點不清楚，確定ST段困難。這種情況所致的ST段抬高被稱為“high take-off”高起點或早期復極化，特別多見于青年男性、運動員和黑種人。n病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期復極化有時不易鑒別。STST段段V2 和 V3導聯(lián)QRS波表現(xiàn)為“high take-off”T波波T波對生理或病理因素的波對生理或病理因素的反應很敏感反應很敏感主要看以主要看以R波為主的導聯(lián)波為主的導聯(lián)、aVFaVF、V4-V6V4-V6T波方向多與波方向多與QRS主波方主波方向一致向一致 一般來說，一般來說，T波高度是同波高度是同導聯(lián)導聯(lián)R比高度的比高

12、度的1/8-2/3之間，但很少超過之間，但很少超過10mmT波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征nT波的方向通常與波的方向通常與QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 導聯(lián)倒置；導聯(lián)倒置；也可在也可在III導聯(lián)倒置；導聯(lián)倒置；V1導聯(lián)導聯(lián)T波倒置也常見，偶爾波倒置也常見，偶爾可伴可伴V2導聯(lián)導聯(lián)T波。但孤立的波。但孤立的V2導聯(lián)導聯(lián)T波倒置屬于異常。波倒置屬于異常。 nV2或更多的右胸導聯(lián)或更多的右胸導聯(lián)T波倒置被稱為持續(xù)性的幼年期波倒置被稱為持續(xù)性的幼年期形式，黑人這種情況更多見。形式，黑人這種情況更多見。n對稱性的對稱性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非對稱性波倒置高度地提示心肌缺

13、血，而非對稱性的的T波倒置常為非特異性的。波倒置常為非特異性的。nT波振幅目前沒有公認的標準，一般情況下，波振幅目前沒有公認的標準，一般情況下，T波振幅波振幅與與R波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4導聯(lián)見到。高的導聯(lián)見到。高的T波也可以在急性心肌梗死中見到，波也可以在急性心肌梗死中見到，也是高鉀血癥的特征。也是高鉀血癥的特征。QT間期nQT間期為間期為QRS波的起點到波的起點到T波終點的距離，代表了心波終點的距離，代表了心室除極和復極的總時間室除極和復極的總時間.可以測定的可以測定的 aVL導聯(lián)（沒有明導聯(lián)（沒有明顯的顯的U波）波）QT間期間期Q

14、-T間期與心率有關，心率間期與心率有關，心率越快，越短，反之，則越長。越快，越短，反之，則越長。為利于對比，以為利于對比，以Q-Tc(校正校正Q-T間期間期)作為判斷作為判斷Q-T間期間期是否正常。是否正常。一般一般QT間期間期0.35-0.45s，不超過不超過RR間期的一半間期的一半U波nT波后的一個低幅波，可能與中間層的心肌復極有關。n除了aVR導聯(lián)一般都是直立的，在V2-V4導聯(lián)更明顯。nU波明顯增高常見于血鉀過低，低鈣血癥。n重點再復習：三個波、兩個間期、一個段重點再復習：三個波、兩個間期、一個段1.竇性心律：P波I、II 直立 aVR倒置2.計算心率： 300除以任一RR間期的大格數(shù)

15、。3.等電位線（水平參考線）：兩QRS波起點的連線。4.電軸：“尖對尖，向右偏；口對口，向左走?！?5.PR間期：P波起點至QRS波起點。正常范圍0.12-0.20s。6.P波時間0.12s ，肢導聯(lián) (II III aVF)振幅0.25mV7.QRS波：命名時間0.12s比例左室電壓：R V52.5mV或R V5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)8.ST段：正常為上斜型9.T波：方向和主波方向一致，大于同導聯(lián)波1/10 。左心室肥厚的標準1.很多標準，包括電壓標準和評分標準等，QRS寬度25mm.naVL11mm.nRaVF20mmnSaVR14mm.nRv5或V626mm.nRv5或

16、V6+Sv135mmn胸導聯(lián)最高的R波+最深S波45mm.nSV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell標準。心肌缺血心肌缺血非非Q波心肌梗死波心肌梗死 ST段壓低或段壓低或/和和T波倒置波倒置無病理性無病理性Q波波 Q波心肌梗死波心肌梗死 新新Q波形成前常有超急性期波形成前常有超急性期T波改變波改變/ ST段抬高段抬高 隨后常伴隨后常伴T波倒置波倒置 心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜下心肌缺血短暫的短暫的ST段壓低段壓低 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 （包括變異性心絞痛）（包括變異性心絞痛） 短暫性短暫性ST段抬高或段抬高或 T波假性正?；傩哉；?有時隨后伴有有時隨后伴有T

17、波倒置波倒置 心肌缺血心內(nèi)膜面缺血心內(nèi)膜面缺血T T對稱性高直立性高直立心外膜面缺血心外膜面缺血T T對稱性倒置對稱性倒置心肌缺血的T波改變T波改變很敏感，但特異性差。波改變很敏感，但特異性差。T波高度是同導聯(lián)波高度是同導聯(lián)R比高度的比高度的1/8-2/3之間，但很少超過之間，但很少超過10mm。III導聯(lián)、導聯(lián)、 aVR 和和V1 導聯(lián)導聯(lián)V1-V2導聯(lián)導聯(lián)T波倒置可是正常的波倒置可是正常的正常正常T波波T波高大波高大T波雙相波雙相T波倒置波倒置T波平坦波平坦心肌缺血的T波改變心肌缺血的ST段改變A 正常正常ST段，段，B ST段平直，段平直，C ST段水平壓低，段水平壓低，D ST段下斜型

18、壓低段下斜型壓低QT段段電收縮期電收縮期TQ段段電舒張期電舒張期電收縮期和舒張期電收縮期和舒張期缺血心肌缺血心肌正常心肌正常心肌-70mv-90mv急性心肌梗死ST段抬高機制正常靜息期細胞正常靜息期細胞（正常極化）（正常極化）缺血靜息期細胞缺血靜息期細胞（部分去極化）（部分去極化）舒張期損傷電流向量舒張期損傷電流向量 代償性代償性ST段抬高段抬高基線基線原發(fā)性原發(fā)性TQ段壓低段壓低+ + + + 正常去極化細胞正常去極化細胞缺血細胞缺血細胞 （早期復極或（早期復極或不完全除極）不完全除極）收縮期損傷電流向量收縮期損傷電流向量 原發(fā)性性原發(fā)性性ST段抬高段抬高基線基線 - - - + + +急性

19、心肌梗死ST段抬高機制Current-of-injury patterns with acute ischemia. With predominant subendocardial ischemia (A),. With ischemia involving the outer ventricular layer (B) (transmural or epicardial injury), 心內(nèi)膜和透壁性損傷急性心肌梗死演變心肌梗死定位診斷急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性側(cè)壁心肌梗死急性側(cè)壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗死 前壁心肌梗死前壁心肌梗死急性后壁心肌梗死死急性后壁心肌梗死

20、死ST段抬高的鑒別診斷(較常見）n心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血（變異性心絞痛） B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形態(tài)）n急性心包炎n正常變異（早期復極綜合征）n左室肥厚/左束支傳導阻滯（僅V1-V2或V3導聯(lián))ST段抬高的鑒別診斷(較少見或罕見）n高鉀血癥、高鈣血癥或1C類抗心律失常藥物（通常局限于V1和V2導聯(lián)）nBrugada綜合征（右束支阻滯圖形伴右側(cè)胸導聯(lián)ST段抬高）n顱內(nèi)出血n直流電復律n低溫（波/Osborn波）n其它（較罕見） 心肌損傷（非心肌梗死） B:腫瘤侵犯左室 C:心肌炎（心電圖可呈心肌梗死或心包炎圖形） D:心肌損傷（非心肌梗死）ECG1示正常示正

21、常ST段抬高，約段抬高，約90%的健康男性在一個以上心前導聯(lián)抬的健康男性在一個以上心前導聯(lián)抬高高1-3mm。ECG2示早期復極綜合癥。示早期復極綜合癥。V4有有J波，波，ST段凹面向上抬高，段凹面向上抬高，T波相對波相對較高。較高。ECG3終末終末T波倒置的正常變異，波倒置的正常變異，QT間期縮短，間期縮短，ST段弓背向上。段弓背向上。ECG1：左心室肥厚左心室肥厚ECG2: ECG2: 左束支阻滯左束支阻滯ECG3ECG3：急性心包炎：急性心包炎ECG4ECG4：高鉀血癥：高鉀血癥ECG5ECG5：前間壁心肌梗死：前間壁心肌梗死ECG6ECG6：前間壁心梗伴：前間壁心梗伴 RBBBRBBB。

22、ECG7: Brugada ECG7: Brugada 綜合綜合癥癥上圖：示急性巨大肺栓塞，上圖：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。正常。下圖：直流電復律后短暫的下圖：直流電復律后短暫的ST段抬高段抬高偽梗死性Q波機制除心肌梗死以外的疾病引起的心肌壞死心肌的排列異常心肌除極順序改變心臟的位置改變房室肥大nECG診斷房室肥大的敏感性差（2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）2.肢導聯(lián)導聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導聯(lián)S波2.5mV。3.SV3 + RaVl 2.8 mV（男性） SV3 + RaVl 2.0 mV （女性）(Cornell

23、標準）n額面心電軸左偏，但一般不超過-30nQRS總時間0.10s（一般 3.5 mv or. RaVl 1.1 mV or R I 1.4mv(Sokolow-Lyon index )nSV3 + RaVl 2.8 mV (for men) SV3 + RaVl 2.0 mV (for women) (Cornell voltage criteria )nOther : RV5 or RV6 2.6mv or R I1.4mvleft ventricular hypertrophynRomhilt-Estes point score system *nAny limb lead R wave

24、 or S wave 2.0 mV 3 points nSV1 or SV2 3.0 mV 3 points nRV5 to RV6 3.0 mV 3 points nST-T wave abnormality (no digitalis therapy) 3 points nST-T wave abnormality (digitalis therapy) 1 point nP terminal force in V1 4 mV-msec 3 points nLeft axis deviation 1 point nIntrinsicoid deflection in V5 or V6 50

25、 msec 1 point nProbable LVH if 4 points are present and definite LVH if 5 or more points are present. 左心室肥厚左心室肥厚右室肥大nV1導聯(lián)R/S1，呈R型或Rs型；V5導聯(lián)R/S1；或aVR導聯(lián)以R波為主，R/S或R/q1，nV1的R波+V5的S波1.05m（重癥可1.2mV）aVR導聯(lián)0.5mVn額面心電軸右偏，90（重癥可110）n常伴有繼發(fā)ST-T改變符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍符合上述陽性指標越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大越大者，診斷的可靠性亦越大右室肥大

26、伴勞損右室肥大伴勞損左室、右室雙側(cè)心室肥大n當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)1.大致正常的心電圖2.或僅表現(xiàn)為單側(cè)心室3.雙側(cè)心室肥大心電圖右室及左室雙側(cè)心室肥大右室及左室雙側(cè)心室肥大Right ventricular hypertrophynRight axis deviation ( + 90 degrees) nR in V1 0.7 mV nR/S in V1 1 with R 0.5 mV nR/S in V5 or V6 1 nS in V5 or V6 0.7 mV nP pulmonale nS1 Q3 pattern nRV1 + SV6

27、 1.0mv心律失常的概念心律失常的概念n指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，廣義上講傳導速度或激動次序的異常，廣義上講即除了規(guī)整的竇性心律以外的心律。即除了規(guī)整的竇性心律以外的心律。心律失常的概念心律失常的概念n心律失常的評估的兩個重要方面包括心律失常的評估的兩個重要方面包括l頻率和節(jié)律的規(guī)整性頻率和節(jié)律的規(guī)整性l異常節(jié)律的識別異常節(jié)律的識別n理解心律失常的兩個重要方面理解心律失常的兩個重要方面l發(fā)生機制發(fā)生機制l起源的部位起源的部位心律失常的分類心律失常的分類按照發(fā)生機制分類按照發(fā)生機制分類n沖動形成異常和或沖動的傳導異常沖動形成異

28、常和或沖動的傳導異常按照頻率的快慢分類按照頻率的快慢分類n快速性心律失常和緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С：途徛孕穆墒СＰ穆墒С５脑\斷心律失常的診斷n病史和體格檢查病史和體格檢查n輔助檢查輔助檢查l心電圖：最重要的無創(chuàng)性檢查心電圖：最重要的無創(chuàng)性檢查l動態(tài)心電圖：長時間記錄心電活動，評估癥狀動態(tài)心電圖：長時間記錄心電活動，評估癥狀和心律的相關性，評價預后和評價藥物或其他和心律的相關性，評價預后和評價藥物或其他治療手段的療效治療手段的療效l事件記錄器或植入式事件記錄器或植入式HolterHolter：發(fā)作不頻繁的心：發(fā)作不頻繁的心律失?；蚩赡苄穆墒СＰ詴炟事墒С；蚩赡苄穆墒СＰ詴炟蔿臨床電生理檢查

29、：有創(chuàng)性檢查診斷、治療和評臨床電生理檢查：有創(chuàng)性檢查診斷、治療和評價心律失常的預后價心律失常的預后心律失常的治療心律失常的治療n快速性心律失常的治療快速性心律失常的治療l抗心律失常藥物抗心律失常藥物l電治療：流電復律或除顫；可植入式自動電除顫器電治療：流電復律或除顫；可植入式自動電除顫器l射頻消融術射頻消融術l外科治療外科治療n緩慢性心律失常的治療緩慢性心律失常的治療l藥物藥物l起搏器起搏器如何解讀心律失常心電圖五點法如何解讀心律失常心電圖五點法n大多數(shù)心電圖很容易診斷，但是對于疑大多數(shù)心電圖很容易診斷，但是對于疑難心電圖，最好有一個合乎邏輯的分析難心電圖，最好有一個合乎邏輯的分析方法。方法。

30、n許多診斷的遺漏不是因為缺少知識，而許多診斷的遺漏不是因為缺少知識，而是由于缺少邏輯分析。是由于缺少邏輯分析。解讀心律失常心電圖五點法解讀心律失常心電圖五點法n分析病因，熟知心律失常的起因分析病因，熟知心律失常的起因n分析分析QRSQRS波波n分析分析P P波波n分析分析P P波和波和QRSQRS波的相關性波的相關性n作出診斷作出診斷解讀心律失常心電圖五點法：分析解讀心律失常心電圖五點法：分析P P波波和和QRSQRS波的相關性波的相關性n心房和心室的節(jié)律相關心房和心室的節(jié)律相關l頻率相同，心律失常起源于心房或心室頻率相同，心律失常起源于心房或心室l房率快于室率，心律失常起源于心房房率快于室率

31、，心律失常起源于心房l心室率快于房率，心律失常起源于心室心室率快于房率，心律失常起源于心室n心房和心室的節(jié)律不相關心房和心室的節(jié)律不相關l心房或心室頻率相同（等率性房室分離）心房或心室頻率相同（等率性房室分離）l心室率快于心房率心室率快于心房率l心房率快于心室率心房率快于心室率快速性心律失常n室上性心動過速：心動過速折返環(huán)或起源部位室上性心動過速：心動過速折返環(huán)或起源部位至少一部分組織位于心室以上的部位。沖動下至少一部分組織位于心室以上的部位。沖動下傳心室通過正常的希氏浦肯野纖維，因此傳心室通過正常的希氏浦肯野纖維，因此QRSQRS波群常波群常120ms120ms120ms快速性心律失常：簡單

32、分類窄窄QRS波心動過速波心動過速n竇性心動過速竇性心動過速n房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速n房室折返性心動過速房室折返性心動過速n房性心動過速房性心動過速n心房撲動心房撲動n心房顫動心房顫動n非陣發(fā)性交界性心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速n不間斷型交界性折返心動不間斷型交界性折返心動過速過速寬寬QRSQRS波心動過速波心動過速n室性心動過速室性心動過速n室上性心動過速伴差異性室上性心動過速伴差異性傳導傳導 束支傳導阻滯束支傳導阻滯 旁旁道前傳道前傳室上性心動過速起源于心房或竇房結(jié)起源于心房或竇房結(jié)n竇性心動過速竇性心動過速n房性心動過速房性心動過速n心房顫動心房顫動n心房撲動心房撲動

33、起源于房室結(jié)起源于房室結(jié)n房室折返性心動過速房室折返性心動過速 隱匿旁道隱匿旁道 預激綜合征預激綜合征n房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速 心房顫動nAFAF是常見的心律失常，呈陣發(fā)性或持續(xù)性是常見的心律失常，呈陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作發(fā)作 n房顫可發(fā)生于正常人或有心肺疾病的患者房顫可發(fā)生于正常人或有心肺疾病的患者n孤立性房顫指沒有基礎性心臟疾病的孤立性房顫指沒有基礎性心臟疾病的6060歲歲以下的患者以下的患者心房顫動的病因心房顫動的病因n缺血性心臟病缺血性心臟病n高血壓高血壓n風濕性心臟病風濕性心臟病n甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥n酗酒酗酒n縮窄性心包炎縮窄性心包炎n心肌?。〝U張性或肥厚

34、性）心肌?。〝U張性或肥厚性）n病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥n心外科手術心外科手術n慢性肺部疾患慢性肺部疾患n特發(fā)性特發(fā)性房顫的臨床表現(xiàn)房顫的臨床表現(xiàn)房顫對患者影響和以下有關房顫對患者影響和以下有關n心室率快而不規(guī)則心室率快而不規(guī)則n房顫終止時的長間歇房顫終止時的長間歇n心房有效收縮喪失，心輸出量減少心房有效收縮喪失，心輸出量減少 n體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞房顫的臨床體征房顫的臨床體征n心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短拙拙n原發(fā)病的體征原發(fā)病的體征n血栓栓塞的體征：栓塞于不同部位則出血栓栓塞的體征：栓塞于不同部位則出現(xiàn)相應的體征現(xiàn)相應的體征心房顫動 nP P波

35、消失，代之以波消失，代之以f f波，頻率波，頻率350-600350-600次次/ /分分nRRRR間期不規(guī)則，頻率間期不規(guī)則，頻率100-180100-180次次/ /分分nQRSQRS波群形態(tài)正常，發(fā)生差異性傳導，波群形態(tài)正常，發(fā)生差異性傳導，QRSQRS波群增寬波群增寬心房顫動心房顫動心房撲動 nP P波消失，代之以波消失，代之以F F波，頻率波，頻率240-430240-430次次/ /分分nRRRR間期規(guī)則，若不同比例傳導，不規(guī)則。間期規(guī)則，若不同比例傳導，不規(guī)則。nQRSQRS波群形態(tài)正常，發(fā)生差異性傳導，波群形態(tài)正常，發(fā)生差異性傳導，QRSQRS波群增寬波群增寬心房撲動心房撲動房

36、性早搏房性早搏房性心動過速房性心動過速紊亂性房速紊亂性房速與房室交界區(qū)相關的折返性心動過速與房室交界區(qū)相關的折返性心動過速n房室折返性心動過速房室折返性心動過速 隱匿旁道隱匿旁道 預激綜合征預激綜合征n房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速n最常見的室上性心動過速類型最常見的室上性心動過速類型n癥狀取決于心動過速的頻率和持續(xù)時間及基礎心癥狀取決于心動過速的頻率和持續(xù)時間及基礎心臟病變的程度。表現(xiàn)為心悸、暈厥、心力衰竭等臟病變的程度。表現(xiàn)為心悸、暈厥、心力衰竭等nECG：一般窄：一般窄QRS波，頻率波，頻率120-250次次/分；典型分；典型 AVRT

37、，短，短RP間期間期 短短PR間期?？赡茈y以和房性心動過速間期?？赡茈y以和房性心動過速鑒別鑒別AVNRT示意圖：快徑傳導速度快，不應期長；慢徑傳導速度慢，不應期短。示意圖：快徑傳導速度快，不應期長；慢徑傳導速度慢，不應期短。A：典型的：典型的AVNRT。左圖示慢徑下傳至心室和快徑逆?zhèn)髦痢Ｗ髨D示慢徑下傳至心室和快徑逆?zhèn)髦列姆客瑫r發(fā)生，逆行心房同時發(fā)生，逆行P波埋藏在波埋藏在QRS波群內(nèi)；右圖示快徑逆波群內(nèi)；右圖示快徑逆?zhèn)髦列姆垦舆t，逆行傳至心房延遲，逆行P波晚于波晚于QRS波。波。B：不典型：不典型AVNRT?？鞆较聜?，慢徑逆?zhèn)?，長?？鞆较聜?，慢徑逆?zhèn)?，長RP短短PR陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速A:

38、AVNRT。 在在V1導聯(lián)可見假導聯(lián)可見假 (箭頭箭頭)波波 和在和在 II、III和和 aVF 導聯(lián)有假導聯(lián)有假S 波波(箭頭箭頭)。房室折返性心動過速房室折返性心動過速n房室折返性心動過速因為存在房室旁道參與折返環(huán)。房室折返性心動過速因為存在房室旁道參與折返環(huán)。n旁道指在房室特殊傳導組織以外，還存在由普通工作旁道指在房室特殊傳導組織以外，還存在由普通工作心肌組成的肌束連接心房和心室。心肌組成的肌束連接心房和心室。n房室旁道只有室房逆向傳導而無房室前傳功能的稱為房室旁道只有室房逆向傳導而無房室前傳功能的稱為隱匿性旁道；若旁道具有房室前傳功能，可提前激動隱匿性旁道；若旁道具有房室前傳功能，可提

39、前激動心室，心電圖呈預激表現(xiàn)，稱預激綜合征。心室，心電圖呈預激表現(xiàn)，稱預激綜合征。隱匿旁道參與的AVRTn此類型房室折返性心動過速也是此類型房室折返性心動過速也是PSVTPSVT較常見的類型，該類較常見的類型，該類心動過速可被房早或室早誘發(fā)和終止，室早誘發(fā)基本可診心動過速可被房早或室早誘發(fā)和終止，室早誘發(fā)基本可診斷斷AVRTAVRT。nECGECG特征：一般窄特征：一般窄QRSQRS波，頻率波，頻率150-250150-250次次/ /分；逆行分；逆行P P波位波位于于QRSQRS波群后，落在波群后，落在STST段或段或T T波起始部分，因為心房激動在波起始部分，因為心房激動在心室激動之后。心

40、室激動之后。n電生理檢查特點：心室早搏刺激在希氏束不應期間傳導至電生理檢查特點：心室早搏刺激在希氏束不應期間傳導至心房或心房或AVRTAVRT時沒有激動心房就終止發(fā)作診斷經(jīng)隱匿性旁道時沒有激動心房就終止發(fā)作診斷經(jīng)隱匿性旁道逆向傳導。隱匿性旁道大多位于左側(cè)，心室刺激時，左心逆向傳導。隱匿性旁道大多位于左側(cè)，心室刺激時，左心房是最早逆?zhèn)骷拥牟课?，而房是最早逆?zhèn)骷拥牟课?，而AVNRTAVNRT位于房室交界區(qū)。位于房室交界區(qū)。n治療：類似治療：類似AVNRTAVNRT，需要慢性治療的優(yōu)先選擇，需要慢性治療的優(yōu)先選擇隱匿旁道參與的隱匿旁道參與的AVRT的示意圖的示意圖A:房室結(jié)折返性心動過速。逆行房

41、室結(jié)折返性心動過速。逆行P波在波在QRS波終末部（箭頭所波終末部（箭頭所示）示）B:房室折返性心動過速。逆行房室折返性心動過速。逆行P波落在波落在T波上（箭頭所示）波上（箭頭所示）室上性心動過速。左側(cè)所示難以鑒別。按摩頸動脈竇后顯示其特殊心律室上性心動過速。左側(cè)所示難以鑒別。按摩頸動脈竇后顯示其特殊心律失常。失常。A A：房性心動過速。：房性心動過速。B B：心房撲動：心房撲動 C C：與房室交界區(qū)相關的折返性：與房室交界區(qū)相關的折返性心動過速心動過速預激綜合征預激綜合征n預激綜合征（預激綜合征（Wolff-Parkinson-White syndromeWolff-Parkinson-Whi

42、te syndrome） 指指心電圖呈預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。心電圖呈預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。n其解剖基礎是房室旁道或其解剖基礎是房室旁道或kentkent束，可位于房室環(huán)的任束，可位于房室環(huán)的任何部位。此外尚有三種較少見的旁路：房何部位。此外尚有三種較少見的旁路：房- -希氏束、結(jié)希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。室纖維、分支室纖維。nECGECG：竇性心律時：竇性心律時PRPR間期間期0.12s,140ms;LBBB圖圖形形,QRS寬度寬度160ms;3.心電軸：心電軸：RBBB圖形電軸左偏；圖形電軸左偏；LBBB電軸極度右偏電軸極度右偏4.胸導聯(lián)胸導聯(lián)QRS波同向性波同向性5

43、.5.胸導聯(lián)胸導聯(lián)QRSQRS波的形態(tài)：不同于典型束支阻滯圖形波的形態(tài)：不同于典型束支阻滯圖形提示胸導聯(lián)提示胸導聯(lián)QRSQRS波的形態(tài)波的形態(tài)nRBBBRBBB圖形：圖形：V1V1導聯(lián)呈單相或雙相，導聯(lián)呈單相或雙相，V6V6導聯(lián)呈導聯(lián)呈rSrS或或QSQS。nLBBBLBBB圖形：圖形：V1V1或或V2V2導聯(lián)寬導聯(lián)寬R R波波0.04s0.04s，V1V1或或V2V2導導聯(lián)聯(lián)QRSQRS波起點至波起點至S S波最低點的距離波最低點的距離0.07s0.07s， V1V1和和V2V2導聯(lián)導聯(lián)QRSQRS波波S S波下降支有切跡，在波下降支有切跡，在V6V6導聯(lián)有導聯(lián)有Q Q波波 RBBBLBBB

44、心房顫動伴旁道前傳。心室率極快（心房顫動伴旁道前傳。心室率極快（200次次/分）。心室律分）。心室律和和QRS波形態(tài)極不規(guī)則。波形態(tài)極不規(guī)則。房性心動過速伴差異性傳導。箭頭所示可見房性心動過速伴差異性傳導。箭頭所示可見p波，心動過速波，心動過速發(fā)作時發(fā)作時V1導聯(lián)和導聯(lián)和V6導聯(lián)呈典型的右束支阻滯圖形導聯(lián)呈典型的右束支阻滯圖形室上速伴差異性傳導。心動過速發(fā)作時室上速伴差異性傳導。心動過速發(fā)作時QRS波波形態(tài)與竇性心律時的形態(tài)與竇性心律時的QRS形態(tài)一致形態(tài)一致室性心動過速。胸導聯(lián)室性心動過速。胸導聯(lián)QRS波主波方向全部向下，波主波方向全部向下，V6導聯(lián)呈導聯(lián)呈QS形態(tài)（星形態(tài)（星號）號）室性心

45、動過速。室性心動過速。V1導聯(lián)呈兔耳狀（箭頭所示），導聯(lián)呈兔耳狀（箭頭所示），V6導聯(lián)呈導聯(lián)呈QS形形態(tài)（星號）。態(tài)（星號）。室性心動過速。室性心動過速。A A：胸導聯(lián)無：胸導聯(lián)無RSRS波。波。B B： V2V2導聯(lián)導聯(lián)QRSQRS波起點至波起點至S S波最低點波最低點的距離的距離0.07s0.07s，約，約120ms120ms加速性心室自主節(jié)律n發(fā)生機制與自律性有關，心動過速的發(fā)作和終止呈漸發(fā)生機制與自律性有關，心動過速的發(fā)作和終止呈漸進性。心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，進性。心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，心室奪獲和室性融合波常見心室奪獲和室性融合波常見n常發(fā)生于心臟病

46、患者，特別是心肌梗死再灌注、心肌常發(fā)生于心臟病患者，特別是心肌梗死再灌注、心肌病、心外科手術、風濕熱和洋地黃中毒。病、心外科手術、風濕熱和洋地黃中毒。n治療：一般無癥狀，通常不需要治療?？蓱盟幬锘蛑委煟阂话銦o癥狀，通常不需要治療?？蓱盟幬锘蚱鸩岣咝穆士上拘褪宜倨鸩岣咝穆士上拘褪宜偌铀傩孕氖易灾鞴?jié)律加速性心室自主節(jié)律尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速n多形性室性心動過速的一個特殊類型，最常見的原因為多形性室性心動過速的一個特殊類型，最常見的原因為先天性、心動過緩、低鉀血癥和抗心律失常藥物等先天性、心動過緩、低鉀血癥和抗心律失常藥物等 nECGECG：基礎心律基礎心律Q-TQ-T間期延長

47、（間期延長（500ms500ms）可伴有顯著的）可伴有顯著的U U波，波，長短周期常先于室性心動過速的發(fā)作長短周期常先于室性心動過速的發(fā)作發(fā)作時發(fā)作時QRSQRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線扭轉(zhuǎn)，頻率約波群的振幅和波峰圍繞著等電線扭轉(zhuǎn)，頻率約200-250200-250次次/ /分。分。發(fā)作終止恢復為竇性心律或代之以短暫的心室停發(fā)作終止恢復為竇性心律或代之以短暫的心室停頓或進展為心室顫動頓或進展為心室顫動n治療：努力尋找和去除延長治療：努力尋找和去除延長QTQT間期的原因。獲得性長間期的原因。獲得性長Q-TQ-T間期首先應用硫酸鎂，心率慢應用起搏器；可試用利多間期首先應用硫酸鎂，心率慢應用起搏

48、器；可試用利多卡因。先天性長卡因。先天性長QTQT間期應用間期應用受體阻斷劑、起搏器、左受體阻斷劑、起搏器、左頸胸交感神經(jīng)切斷術、頸胸交感神經(jīng)切斷術、ICDICD。對于暈厥或猝死復蘇患者。對于暈厥或猝死復蘇患者ICDICD。尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動和心室顫動n最常見于缺血性心臟病。發(fā)生時很快意識喪失，最常見于缺血性心臟病。發(fā)生時很快意識喪失，不治療很快死亡。不治療很快死亡。n心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則頻率心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則頻率150-150-300300次次/ /分；心室顫動波形、振幅與頻率極不規(guī)分；心室顫動波形、振幅與頻率極不規(guī)則。則。n治療：電除顫和心肺復蘇

49、終止急性發(fā)作。治療：電除顫和心肺復蘇終止急性發(fā)作。ICDICD優(yōu)于抗心律失常藥物預防復發(fā)，優(yōu)于抗心律失常藥物預防復發(fā)，受體阻斷劑受體阻斷劑在缺血性心臟病患者應用可降低復發(fā)。在缺血性心臟病患者應用可降低復發(fā)。A:A:心室撲動。呈正弦波，頻率心室撲動。呈正弦波，頻率300300次次/ /分。分。B:B:心室顫動。等電線不規(guī)則顫動心室顫動。等電線不規(guī)則顫動 心臟猝死：心臟猝死：3 3種基本種基本ECGECG圖形圖形1.1.室性心動過速室性心動過速a.a.心室撲動和顫動心室撲動和顫動b.b.持續(xù)性室速持續(xù)性室速 2.2.心室靜止心室靜止3.3.電機械分離電機械分離 心動過緩：簡單分類心動過緩：簡單分類n竇性心動過緩、竇房傳導阻滯竇性心動過緩、竇房傳導阻滯n房室傳導阻滯（二度或三度）房室傳導阻滯（二度或三度）n房室交界性逸搏心律房室交界性逸搏心律n室性逸搏心律室性逸搏心律n心房顫動或心房撲動伴緩慢心室率反應心房顫動或心房撲動伴緩慢心室率反應竇性心動