肺動(dòng)脈高壓指南

1、肺動(dòng)脈高壓治療指南肺動(dòng)脈高壓治療指南南醫(yī)大二附院南醫(yī)大二附院vPAH是累及肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、肌層及外膜等的一種病變，使肺動(dòng)脈血流受限，從而導(dǎo)致肺血管阻力增加，最終引發(fā)右心衰竭的綜合征。右心導(dǎo)管檢查不僅動(dòng)脈高壓的右心導(dǎo)管檢查不僅動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必也是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必不可少的檢查手段不可少的檢查手段Chest. 2004,126:14-34是確診肺診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺動(dòng)脈高壓（Pulmoary Artery Hypertension PAH） 在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)定平均肺動(dòng)脈壓25mmHg ，同時(shí)PCWP15 mmHg 平均肺動(dòng)脈壓正常值20mmHg，21

2、mmHg24mmHg之間為臨界肺高血壓。v多普勒超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓 50mmHg2010年中國(guó)肺高血壓診治指南年中國(guó)肺高血壓診治指南PAH治療一般治療支持治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛多巴胺和多巴酚丁胺選擇性肺血管擴(kuò)張劑CCB前列環(huán)素類(lèi)藥物伊洛前列素貝前列素鈉內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合藥物治療其他心律失常的治療房間隔造瘺術(shù)肺移植RhoRho激酶抑制劑和常規(guī)藥物動(dòng)脈擴(kuò)張機(jī)制激酶抑制劑和常規(guī)藥物動(dòng)脈擴(kuò)張機(jī)制急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)v陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：mPAP下降幅度超過(guò)下降幅度超過(guò)10 mm Hg且絕對(duì)且絕對(duì)值值40 mm

3、Hg；同時(shí)；同時(shí)CO增加或不變?cè)黾踊虿蛔?必須同時(shí)滿(mǎn)足必須同時(shí)滿(mǎn)足此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)vIPAH患者中僅約患者中僅約10%急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性，急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性，陽(yáng)性患者可以口服陽(yáng)性患者可以口服CCBs治療。但治療治療。但治療12個(gè)月后需個(gè)月后需復(fù)查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以判斷患者對(duì)復(fù)查急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以判斷患者對(duì)CCBs是是否持續(xù)敏感。否持續(xù)敏感。CCBv只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽(yáng)性的患者才只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽(yáng)性的患者才能從能從CCBs治療中獲益治療中獲益vCCBs有導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、矛盾性肺動(dòng)有導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、矛盾性肺動(dòng)脈壓力升高、心功能衰竭加重、誘發(fā)肺水腫脈

4、壓力升高、心功能衰竭加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn)等危險(xiǎn)v目前國(guó)內(nèi)存在嚴(yán)重濫用體循環(huán)降壓藥（包括目前國(guó)內(nèi)存在嚴(yán)重濫用體循環(huán)降壓藥（包括CCBs，硝酸酯類(lèi)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，硝酸酯類(lèi)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑或劑，血管緊張素受體拮抗劑或受體阻滯劑）受體阻滯劑）的情況，可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降而誘發(fā)癥的情況，可能會(huì)導(dǎo)致患者血壓下降而誘發(fā)癥狀加重，暈厥甚至猝死。狀加重，暈厥甚至猝死。前列腺素類(lèi)藥物前列腺素類(lèi)藥物v依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、貝前列依前列醇、伊洛前列素、曲前列素、貝前列素素v吸入用伊洛前列素（商品名：萬(wàn)他維）于吸入用伊洛前列素（商品名：萬(wàn)他維）于2006年在我國(guó)上市年

5、在我國(guó)上市v在國(guó)內(nèi)，霧化吸入和（或）靜脈泵入伊洛前在國(guó)內(nèi)，霧化吸入和（或）靜脈泵入伊洛前列素是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭患者首選搶列素是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭患者首選搶救藥物，也是救藥物，也是WHO心功能心功能級(jí)患者的一級(jí)患者的一線(xiàn)用藥。線(xiàn)用藥。貝前列素鈉是唯一口服前列環(huán)素類(lèi)藥物v貝前列素鈉受到中國(guó)指南推薦v貝前列素鈉還可與其他藥物聯(lián)合治療PAH內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑v雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（bosentan）和選擇性?xún)?nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦（sitaxsentan）和安立生坦（ambrisentan）v波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)證有特發(fā)性PA

6、H以及硬皮病相關(guān)PAH。5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑v西地那非（sildenafil）、他達(dá)那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）v我國(guó)目前尚未批準(zhǔn)西地那非（商品名：萬(wàn)艾可）治療PAH的適應(yīng)證，也沒(méi)有治療PAH的專(zhuān)用劑型。已有研究證實(shí)，西地那非可安全有效地用于我國(guó)PAH患者的治療。西地那非的用法建議按照國(guó)外推薦的劑量即2 0 mg，3次/日。Rho激酶抑制劑激酶抑制劑vRho激酶通路激活是PAH患者發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，諸多研究已證實(shí)PAH動(dòng)物模型的Rho激酶通路被激活v使用Rho激酶抑制劑則能降低肺動(dòng)脈壓力并逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)。v國(guó)內(nèi)開(kāi)展臨床研究的初步

7、結(jié)果也證實(shí)法舒地爾靜脈注射對(duì)PAH患者的急性血流動(dòng)力學(xué)影響與吸入伊洛前列素相似。其它治療其它治療vNO吸入治療，因無(wú)法監(jiān)測(cè)吸入濃度，不便長(zhǎng)吸入治療，因無(wú)法監(jiān)測(cè)吸入濃度，不便長(zhǎng)期應(yīng)用，因此缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床資料。國(guó)期應(yīng)用，因此缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床資料。國(guó)內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治療藥物。內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治療藥物。v精氨酸是合成精氨酸是合成NO的底物，補(bǔ)充的底物，補(bǔ)充L-精氨酸能增精氨酸能增加加NO的合成，降低肺動(dòng)脈壓，是一種輔助性的合成，降低肺動(dòng)脈壓，是一種輔助性治療。治療。v國(guó)外研究提示他汀類(lèi)藥物可能改善小肺動(dòng)脈國(guó)外研究提示他汀類(lèi)藥物可能改善小肺動(dòng)脈重構(gòu)，對(duì)肝功能無(wú)明顯損害的患者可以考慮

8、重構(gòu)，對(duì)肝功能無(wú)明顯損害的患者可以考慮使用。使用。2014年肺動(dòng)脈高壓治療流程v阜外心血管病醫(yī)院荊志成教授聯(lián)合意大利、英國(guó)、美國(guó)、加拿大、奧地利、墨西哥、德國(guó)和澳大利亞的專(zhuān)家，更新簡(jiǎn)化了肺動(dòng)脈高壓（PAH）的治療流程J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.2014年肺動(dòng)脈高壓治療流程v自1998年以來(lái)，PAH治療方案變得越來(lái)越復(fù)雜。v至2003年，PAH治療方案發(fā)展到5種藥物，分為前列腺素、內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）和磷酸二酯酶5抑制劑（PDE-5I）三大類(lèi)，包括口服、吸入、皮下注射和靜脈注射4種給藥途徑。v2008年又增加了4種P

9、AH治療藥物，其中西他生坦最終撤市。v最近5年內(nèi)，PAH不同領(lǐng)域的治療有了新的進(jìn)展，因此需要更新并簡(jiǎn)化PAH治療流程J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60-72.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別v等級(jí)等級(jí)v類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施有益、有用公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。和有效。v類(lèi)：某診療措施的有用性類(lèi)：某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。存在不同觀點(diǎn)。a類(lèi)：有類(lèi)：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效。有用和有效。b類(lèi)：有關(guān)類(lèi)：有關(guān)證據(jù)

10、和（或）觀點(diǎn)尚不能充證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。分說(shuō)明有用和有效。v類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致類(lèi)：已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效并在有些病例可能有害并在有些病例可能有害v對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：下：v證據(jù)水平證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。析。v證據(jù)水平證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)。隨機(jī)試驗(yàn)。v證據(jù)水平證據(jù)水平C：專(zhuān)家共識(shí)和：專(zhuān)家共識(shí)和（或）小型試驗(yàn)結(jié)果（或）小型試驗(yàn)結(jié)果注：WHO，世界衛(wèi)生組織；IPAH，特發(fā)

11、性肺動(dòng)脈高壓；APAH，相關(guān)肺動(dòng)脈高壓；ERA，內(nèi)皮素受體拮抗劑；PDE-5i，磷酸二酯酶 5 抑制劑；sGCS，可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑；BAS，球囊房間隔造口。PAH治療流程圖2010年中國(guó)肺高血壓診治指南年中國(guó)肺高血壓診治指南PAH治療一般治療支持治療抗凝治療利尿劑氧療地高辛多巴胺和多巴酚丁胺選擇性肺血管擴(kuò)張劑CCB前列環(huán)素類(lèi)藥物伊洛前列素貝前列素鈉內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合藥物治療其他心律失常的治療房間隔造瘺術(shù)肺移植可用藥物？貝前列素（貝前列素（Beraprost）選擇性擴(kuò)張血管，增加缺血區(qū)供血保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制血小板異常激活，防止血栓形成抑制平滑肌細(xì)胞

12、增殖改善微循環(huán)Chest 2004; 126; 4-6沒(méi)有鈣通道阻滯劑治療適應(yīng)證的，或治療失敗的心功能3級(jí)PAH病人，可能從內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）、靜脈注射依前列醇、皮下注射曲前列素/吸伊洛前列素或貝前列素的長(zhǎng)期冶療中獲益。美國(guó)指南2009ACCF/AHA 肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)家共識(shí)正如之前討論的，PAH患者前列環(huán)素合成減少，導(dǎo)致生成的前列腺素I2不足。給予前列腺素作為PAH治療的基石已有10多年的歷史。J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1573-619. 日本和韓國(guó)批準(zhǔn)使用貝前列素鈉治療PAH貝前列素在日本和韓國(guó)獲批用于PAH的治療。2009 ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南貝前列素是首個(gè)化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和口服有效的前列環(huán)素類(lèi)似物。在歐洲進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ALPHABET（后續(xù)在美國(guó)進(jìn)行）已經(jīng)表明，貝前列素鈉能改善運(yùn)動(dòng)能力，但不幸的是只能持續(xù)3-6個(gè)月。