餐后血糖的臨床意義

1、餐后血糖的臨床意義目目 錄錄 糖尿病的認識歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變目目 錄錄 糖尿病的認識歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變關于糖尿病最早的記錄關于糖尿病最早的記錄 公元前公元前15501550年，埃及年，埃及EbersEbers紙莎草紙上，描述了公紙莎草紙上，描述了公元前元前30003000年年ZosserZosser法老時期一位名叫法老時期一位名叫ImhotepImhotep高僧的高僧的多尿癥狀。多尿癥狀。最早關于糖尿病特征的描述最早

2、關于糖尿病特征的描述 公元前400年，印度人Susruta曾描述了糖尿病的特征是“蜜糖味的尿”。1718世紀世紀現代醫(yī)學認識到糖尿病的主要病變在與現代醫(yī)學認識到糖尿病的主要病變在與“糖分糖分”過多過多 1674年，英國醫(yī)生Thomas Willis首次在西方文獻中提到 糖尿病患者的尿是甜味的，并根據尿是否是甜的區(qū)別糖尿病和尿崩癥 尿的甜味來自血液 1776年，英國曼徹斯特醫(yī)生Matthew Dobson 蒸發(fā)糖尿病患者的尿液，得到brown sugar （紅糖）樣的物質1815年年認識到糖尿病的主要病變在于認識到糖尿病的主要病變在于“葡萄糖葡萄糖”水平升高水平升高 1815年，法國化學家Mic

3、hael Eugene Chevreuil首次證實，糖尿病患者血中過量的是葡萄糖對糖尿病本身的認識雖然已有很長的歷史，對糖尿病本身的認識雖然已有很長的歷史，但認識和記述其并發(fā)癥的年代并不久遠但認識和記述其并發(fā)癥的年代并不久遠 第一次記述糖尿病視網膜病變距今僅100年，視網膜損害的發(fā)生及其特征與糖尿病間的關系還是60年前熱烈爭論的主題； 對糖尿病腎小球硬化的典型損害有了描述還不到70年胰島素出現后，醫(yī)學界認為糖尿病可以胰島素出現后，醫(yī)學界認為糖尿病可以徹底徹底“治愈治愈”然而然而胰島素出現后胰島素出現后慢性并發(fā)癥逐漸成為糖尿病的主要死因慢性并發(fā)癥逐漸成為糖尿病的主要死因視網膜病變視網膜病變冠心病

4、冠心病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 高血壓高血壓神經病變神經病變腎臟病變腎臟病變腦卒中腦卒中糖尿病足糖尿病足大約有大約有80%的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌癥 卒中 感染 其它 心臟病 心臟病死亡的百分比50403020100目目 錄錄 糖尿病的認識歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心

5、血管病變糖尿病與冠心病死亡風險相當糖尿病與冠心病死亡風險相當EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年隨訪結果年隨訪結果Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年隨訪隨訪7 7年心血管發(fā)病率年心血管發(fā)病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.8

6、3.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050歐洲心臟病調查：歐洲心臟病調查：冠心病合并高血糖患者高達冠心病合并高血糖患者高達2/3Magorzata B, et al. European Heart Journal 2004 25, 18801890糖耐量正常糖耐量正常（NGT）空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFG）糖尿病前期糖尿病前期（IGT）已知糖尿病已知糖尿病新發(fā)現新發(fā)現糖尿病糖尿病急診入院急診入院擇期入院擇期入院(n=4,961)29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%高血糖中國中國77%冠心病患者

7、合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖糖尿病與心血管疾病之間的關系糖尿病與心血管疾病之間的關系日益引起重視日益引起重視Steven HaffnerSteven Haffner：象重視心肌梗死患者一樣關注每一例高血糖患者象重視心肌梗死患者一樣關注每一例高血糖患者美國心臟學會（美國心臟學會（American Heart AssociationAmerican Heart Association）: :“糖尿病就是心血管疾病糖尿病

8、就是心血管疾病”20072007年歐洲心臟病協會與歐洲糖尿病研究組織聯合制定：年歐洲心臟病協會與歐洲糖尿病研究組織聯合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯合指南目目 錄錄 糖尿病的認識歷程 糖尿病與心血管疾病 糖尿病與心血管疾病一枚硬幣的正反面 從IDF餐后血糖管理指南看餐后血糖與心血管病變問問 題題血糖與心血管疾病的關系密切，能夠更加準確預測心血管風險的是？餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖餐后狀態(tài)約占全天時間的餐后狀態(tài)約占全天時間的2/3 意即人一生中意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài)處于餐后狀態(tài)早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 上午 上午 8:00

9、11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午空腹時間：08點餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹狀態(tài)空腹狀態(tài)2121ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778Guideline for Management of Postmeal Glucose首個國際餐后高血糖指南IDF餐后高血糖指南（2007）目的目的展示餐后高血糖與并發(fā)癥關系的研究成果推薦1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法資料來源資料來源薈萃分析循證綜述臨床試驗隊列研究IDF餐后血糖管理指南核心內容（一）餐后血糖管理指南核心

10、內容（一）餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是否有害？多項研究證實：與空腹血糖相比，多項研究證實：與空腹血糖相比， 餐后高血糖與心血管危險關系更為密切餐后高血糖與心血管危險關系更為密切4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993

11、 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干預研究（糖尿病干預研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心臟研究檀香山心臟研究 19877心血管心血管 死亡死亡DECODA研究研究 20041 歐洲13家醫(yī)學中心,入選25,364 例受試者(18048例男性，7316女性)，平均隨訪7.3年。評估空腹血糖與OGTT2

12、h血糖水平對死亡風險的預測性。Lancet 1999;354:617621. DECODE研究研究經年齡、醫(yī)療中心、性別、膽固醇、BMI、收縮壓和吸煙校正 6.1 6.16.9 7.0空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5風險比11.17.811.07.82h血糖 (mmol/L)0餐后血糖對全因死亡的預測性優(yōu)于空腹血糖餐后血糖對全因死亡的預測性優(yōu)于空腹血糖Lancet 1999;354:617621. 7550250100150125心心血血管管死死亡亡危危險險的的增增加加(%) 11.1mmol/L2小時血糖小時血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空

13、腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L (n=1,275)心血管死亡危險隨餐后血糖水平增加而增加心血管死亡危險隨餐后血糖水平增加而增加Lancet 1999;354:617621. 心血管死亡危險與心血管死亡危險與餐后血糖具有線性曲線關系餐后血糖具有線性曲線關系Diabetes Care. 2003 Mar; 26 (3) : 688-96. 4321043210樣本人數樣本人數 ( (x1,000)x1,000)0246810121416OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相對危險相對危險DECODA研究研究 來自5個國家5項前瞻性研究中的6817例受試者納入研究，隨訪時間5-10

14、年。比較空腹血糖和OGTT2h血糖水平在亞洲人群中對心血管和全因死亡風險的預測。餐后高血糖與心血管死亡的增加密切相關餐后高血糖與心血管死亡的增加密切相關00.51.01.52.02.53.03.56.1空腹血糖(mmol/L)6.16.9 7.02小時血糖(mmol/L)7.8 7.811.0 11.1心血管病死亡多變量風險率p=0.006p0.001(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖對心血管事件的預測空腹血糖對心血管事件的預測依賴于餐后血糖依賴于餐后血糖(n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)經2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)經空腹血

15、糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.83p0.001心血管死亡多變量風險率Diabetologia 2004;47:38594.餐后高血糖和心血管疾病危險密切相餐后高血糖和心血管疾病危險密切相關關相關研究 主要發(fā)現DECODA研究2004 DECODE研究2001空腹血糖對心血管事件的預測依賴于餐后血糖餐后2小時血糖是死亡和CVD更好的預測因素DECODE研究1999CVD死亡率與餐后2h血糖的相關性優(yōu)于FPG且FPG不能判定CVD的危險人群Honolulu心臟規(guī)劃1999CHD的發(fā)病率和死亡率隨著糖耐量減少而逐步增加

16、Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危險因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率隨著餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999無糖尿病的餐后2h血糖異常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管 事件和CVD 死亡率的危險因素Rancho Bernardo研究1999單獨餐后高血糖使老年婦女的致死性CVD風險增加2倍以上，僅用空腹血糖篩查可遺漏很多CVD高危人群糖尿病干預研究1996餐后急性高血糖與CVD死亡率有關餐后高血糖氧化應激粘附分子表達內皮功能失調動脈粥樣硬化早餐中餐晚餐餐后高血糖加重內皮功能失調促進動脈粥樣

17、硬化Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a a 因子活化抗氧化物減少餐后狀態(tài)餐后狀態(tài)氧化應激PKC活化黏附分子表達增加餐后高血糖導致心血管疾病的病理機制餐后高血糖導致心血管疾病的病理機制 餐后餐后血糖血糖 FFA, 血脂血脂內皮功能紊亂內皮功能紊亂動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化餐后高血糖增加氧化應激餐后高血糖增加氧化應激（n21)JAMA. 2006;295:1681肌酐中8-Iso-PGF2水平（pg/mg）平均血糖波動（mg/dL） 回歸分析顯示：只有平均血糖波動和餐后血糖升幅與氧化應激呈線性相關波動性高血

18、糖更易激活波動性高血糖更易激活PKCDiabetes 2003；52:2795PKCPKC活性（活性（% %）人臍靜脈內皮細胞培養(yǎng)天數正常糖濃度（5mM）高糖（20mM）24小時正常/高糖交替（5/20mM)波動性高血糖增加黏附分子表達波動性高血糖增加黏附分子表達J Thromb Haemost 2004; 2: 1453黏附分子表達波動性高血糖更易導致內皮細胞凋亡波動性高血糖更易導致內皮細胞凋亡Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:924 細胞凋亡率IDF餐后血糖管理指南核心內容（二）餐后血糖管理指南核心內容（二）控制餐后血糖是否有益？控制餐后血糖是否

19、有益？控制餐后血糖終點受益的證據之一控制餐后血糖終點受益的證據之一MeRIA7薈萃分析薈萃分析7 7項研究分別在下列國家進行項研究分別在下列國家進行: :USA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LETUSA, CDN, UK, G, IL, AU, CEZ, LIT, LET納入薈萃分析的研究均為隨機雙盲安慰劑對照試驗，納入薈萃分析的研究均為隨機雙盲安慰劑對照試驗， 治療時間最少為治療時間最少為1212個月個月21802180例例2 2型糖尿病患者隨機分為：型糖尿病患者隨機分為：阿卡波糖組阿卡波糖組 (n = 1248)(n = 1248)安慰劑組安慰劑組 (n

20、= 932)(n = 932)平均治療時間：平均治療時間：阿卡波糖阿卡波糖 (403 (403 天天) )安慰劑安慰劑 (412 (412 天天) )Eur. Heart J. 25: 10-16, 2004 M. Hanefeld 阿卡波糖對阿卡波糖對2型糖尿病患者心血管事件型糖尿病患者心血管事件影響結果分析影響結果分析Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.RRR(%) p阿卡波糖阿卡波糖(n=1,248)安慰劑安慰劑(n=932)病例數病例數有利于有利于00.5 1.0 1.5 2.0心血管死亡心血管死亡 5 638心肌梗死心肌梗死 919

21、64心絞痛心絞痛262521心力衰竭心力衰竭 71045血運重建血運重建 6 522外周血管疾病外周血管疾病141425卒中卒中/腦血管事件腦血管事件101025任何心血管事件任何心血管事件7688350.440.010.390.230.680.460.530.01心血管事件心血管事件阿卡波糖阿卡波糖安慰劑安慰劑Cox比例風險模型Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016.阿卡波糖降低阿卡波糖降低2型糖尿病患者心梗和任型糖尿病患者心梗和任一心血管事件發(fā)生風險一心血管事件發(fā)生風險心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件-35%P=0.012P=0.

22、0061-64%發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-20034%新發(fā)高血壓新發(fā)高血壓p=0.00649%p=0.03任何心血管事件任何心血管事件癥狀性心肌梗死癥狀性心肌梗死91%p=0.02STOP-NIDDM: IGT人群人群JAMA 2003;290:48694.STOP-NIDDM次級終點：次級終點：阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事阿卡波糖控制餐后血糖，降低心血管事件發(fā)生風險件發(fā)生風險Diabetes Care 2003;26:881-885. 餐后血糖是整體血糖控制餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分的重要組成部分貢獻率 (%)HbA1c (%) 餐后血糖對整體糖負荷的貢獻率達70%HbA1c甚至在較低水平時甚至在較低水平時PPG對整體血糖對整體血糖的水平的貢獻率就達到較高水平的水平的貢獻率就達到較高水平Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280HbA1c（%）P0.05 vs. HbA1c6.2%餐后血糖貢獻率（%）餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率HbA1c達標（達標（7.5%的2型糖尿病患者進行強化治療3個月首先達到FPG140mg/dl者加用胰島素促泌劑或速效胰島素IDF餐后血