護理臨床思維與實踐十知道

1、護理臨床思維與實踐護理臨床思維與實踐神經(jīng)外科神經(jīng)外科 彭楊燕彭楊燕20142014年年9 9月月前前 言言 在臨床護理過程中，我們從以前僅滿足于完成治療的功能制 護理，到現(xiàn)在用全人護理觀念來實施責任制整體護理，這種護理 模式的轉變，無疑對我們護理人員的素質提出了更高要求。 1、需用護理程序的方法來護理患者； 護理程序五個步驟：評估、診斷、計劃、實施、評價 2、滿足治療的同時，需更多去關注患者的飲食、睡眠、 大小便、活動狀況、心理狀況、健康教育、康復指導等； 3、患者病情掌握，是分級護理質量要求的重要指標； 4、提升業(yè)務水平的工具； 5、三甲“優(yōu)質護理服務”的重要要求。主要內容容2臨床護理實踐與

2、應對43 1患者有效信息的獲取3 3個性化護理信息解讀初期護理思維的建立個性化護理信息解讀訪談護士對患者護理服務情況是否掌握，是否提供訪談護士對患者護理服務情況是否掌握，是否提供個性化護理個性化護理，是否能，是否能用用護理程序護理程序的方法來護理患者：的方法來護理患者： 1 1、一般資料、一般資料 2 2、主要診斷：第一診斷、主要診斷：第一診斷 3 3、主要病情、主要病情 4 4、治療措施、治療措施 5 5、主要輔助檢查及陽性結果、主要輔助檢查及陽性結果 6 6、主要護理問題及護理措施、主要護理問題及護理措施 7 7、病情變化的觀察要點、病情變化的觀察要點 8 8、健康教育、康復指導宣教內容、

3、健康教育、康復指導宣教內容床號床號主管醫(yī)生主管醫(yī)生年齡年齡姓名姓名性別性別一般資料一般資料點擊輸入標題信息點擊輸入標題信息個性化護理信息解讀飲食、睡眠、大小便住院原因肢體活動心理狀況目前的身體狀況臨床表現(xiàn)主要主要病情病情點擊輸入標題信息點擊輸入標題信息個性化護理信息解讀治療措施治療措施主要治療、藥品及注意事項主要治療、藥品及注意事項點擊輸入標題信息點擊輸入標題信息手術名稱和日期手術名稱和日期主要輔助檢查和陽性結果主要輔助檢查和陽性結果個性化護理信息解讀初期護理思維的建立有效評估有效評估6.醫(yī)生查房1.病房動態(tài)5.患者的觀察、家屬的溝通3.晨交班2.簡單快速查閱病歷4.床旁交接班責任護士的您是這

4、樣關注過嗎？患者有效信息的獲取患者有效信息的獲取患者有效信息的獲取患者有效信息的獲取床號：神外床號：神外B03B03床床主管醫(yī)生：顏青主管醫(yī)生：顏青年齡：年齡：4242歲歲姓名：范召怡姓名：范召怡性別：男性別：男一般資料一般資料點擊輸入標題信息點擊輸入標題信息患者有效信息的獲取主主 訴：訴：突發(fā)右側肢體偏癱，失語2小時2014年8月31日9:10入院；既往史：既往史：高血壓高血壓體體 查：查：血壓197/121mmHg 神志淺昏迷，GCS評分E1V1M4=6分，左側瞳孔直徑約3.0mm， 右側瞳孔直徑約2.0mm，對光反射消失，左側肢體可見自主活動， 肌張力不高，右側肢體刺痛有輕微收縮動作，肌

5、張力稍高，雙 側巴氏征陽性。輔助檢查：輔助檢查：左側基底節(jié)血腫破入腦室系統(tǒng)，出血量約左側基底節(jié)血腫破入腦室系統(tǒng)，出血量約50ml50ml。 初步診斷：初步診斷：1 1、左側基底節(jié)區(qū)腦出血左側基底節(jié)區(qū)腦出血 2 2、左側小腦幕切跡疝左側小腦幕切跡疝 3 3、高血壓病、高血壓病3 3級，極高危組級，極高危組 4 4、吸入性肺炎？、吸入性肺炎？患者有效信息的獲取圖片記憶患者有效信息的獲取根據(jù)患者的病情簡述住院的經(jīng)過：根據(jù)患者的病情簡述住院的經(jīng)過：初期的印象：患者入院后10:00左側瞳孔散大至4.5mm；顱內血腫量50ml，左側側腦室受壓變窄，腦室內見少量高密度影、中線結構向右側移位約1.0cm，予以

6、行急診開顱手術。與患者家屬談話后急癥在全麻氣管插管下行左側基底節(jié)區(qū)血腫清除術左側基底節(jié)區(qū)血腫清除術+ +去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術。術后患者左側瞳孔回縮至2mm，術后入住ICU病房，于9月1日行頭顱CT復查帶氣管插管轉回神經(jīng)外科病房，9月2日拔除頭部傷口引流管，痰多，當日9:00行氣管切開術。術后影像資料患者有效信息的獲取假定情景假定情景護士長護士長9 9月月3 3日進行病房督查責任護日進行病房督查責任護士對患者信息的掌握情況士對患者信息的掌握情況信息已收集信息已收集患者有效信息的獲取 患者、患者家屬（客觀描述，避免主觀判斷）鼻飼流質飲食、術后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力評估）左

7、側肢體可見自主活動，肌張力不高，右側刺痛肢體有輕微收縮動作，肌張力稍高神志淺昏迷，氣管套管內吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高達39.4,無嘔吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命體征）心理狀態(tài)心理狀態(tài)飲食、睡眠、大小便飲食、睡眠、大小便目前的身體狀況、臨床表現(xiàn)目前的身體狀況、臨床表現(xiàn)肢體活動肢體活動 主要治療藥品及注意事項主要治療藥品及注意事項 （輔助治療）（輔助治療）手術名稱和日期手術名稱和日期患者有效信息的獲取 病危、氣管切開套管內吸氧 心電監(jiān)護、測神志瞳孔生命體征 口腔護理、會陰護理 鼻飼流質、壓瘡護理卡馬西平：抗癲癇左旋氨氯地平（施慧達）：降血壓靜脈：甘露醇：Q8h 脫水 哌拉西林他唑巴坦鈉 蘭

8、索拉唑：抑酸、護胃 納美芬：促醒 單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯 尼莫地平：解除血管痙攣 霧化：氨溴索化痰 肌注：停用魯米那白板白板口服藥牌口服藥牌執(zhí)行卡執(zhí)行卡參照上班的流程：參照上班的流程：了解病區(qū)動態(tài)患者床旁交接班查看口服藥牌執(zhí)行卡大型液體提取主要治療、藥品及注意事項手術名稱和日期8 8月月3131日：日：左側基底節(jié)區(qū)血腫清除術左側基底節(jié)區(qū)血腫清除術+ +去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術9 9月月2 2日：日：氣管切開術氣管切開術主要輔助檢查及陽性結果血紅蛋白血紅蛋白輕度貧血輕度貧血 110g/L 110g/L 90g/L 90g/L 中度貧血中度貧血 90g/L 90g/L 60g/L 60g/L 重度貧血

9、重度貧血 60g/L 60g/L 30g/L30g/L極度貧血極度貧血 30g/L30g/L血小板（Pt）：100-300*109/L血常規(guī)血常規(guī)主要輔助檢查及陽性結果血電解質：血電解質：鉀離子正常值（3.5-5.5）mmol/L鈉離子正常值（135-145）mmol/L氯離子正常值（96-108）mmol/L鈣離子正常值（2-2.7）mmol/L降鈣素原（PCT）：一種用于一種用于嚴重細菌嚴重細菌感染診斷、治療與感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實驗新指標。監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實驗新指標。C反應蛋白（反應蛋白（CRP）主要輔助檢查及陽性結果凝血功能全套凝血四項主要輔助檢查及陽性結果輸血前檢查：

10、輸血前檢查：乙肝表面抗原丙型肝炎病毒抗體抗HIV初篩 梅毒主要輔助檢查及陽性結果主要輔助檢查及陽性結果 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+ +藥敏藥敏MIC（抑菌濃度）S代表敏感：值越小，代表該類藥物效果越好； 反之，值越大，代表該類藥物效果差；（選擇抗菌藥物：綜合考慮患者的疾病、肝腎功能、有無過敏、經(jīng)濟狀況） R代表耐藥：值越大，藥物效果就越差。主要輔助檢查及陽性結果肝腎功能：肝腎功能：血脂血脂總膽固醇甘油三脂“壞”膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）“好”膽固醇高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）主要輔助檢查及陽性結果小便常規(guī)小便常規(guī)比重 白細胞紅細胞 管型：尿蛋白尿糖 酮體HCG大便常規(guī)大便常規(guī)性狀WBCO

11、B輪狀病毒主要輔助檢查及陽性結果患者有效信息的獲取 患者、患者家屬（客觀描述，避免主觀判斷）鼻飼流質飲食、術后留置尿管、入院后未解大便、（睡眠）（自理能力評估）左側肢體可見自主活動，肌張力不高，右側刺痛肢體有輕微收縮動作，肌張力稍高神志淺昏迷，氣管套管內吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高達39.4,無嘔吐、抽搐（PE：神志、瞳孔、生命體征）心理狀態(tài)心理狀態(tài)飲食、睡眠、大小便飲食、睡眠、大小便目前的身體狀況、臨床表現(xiàn)目前的身體狀況、臨床表現(xiàn)肢體活動肢體活動 與術后第三天腦水腫高峰期有關顱內壓增高顱內壓增高清理呼吸道無效清理呼吸道無效體溫過高體溫過高與意識障礙有關 與手術、肺部感染等有關主要護理問題排便

12、異常：便秘排便異常：便秘 與入院后4天未解大便有關 與使用脫水劑有關 水電解質平衡失調 與腦出血后肢體偏癱、意識障礙有關有誤吸的危險有誤吸的危險自理能力缺陷自理能力缺陷 與意識障礙、鼻飼流質有關 與患者意識障礙、肢體偏癱有關主要護理問題家庭應對低效家庭應對低效 與患者突發(fā)疾病有關有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥 應激性潰瘍、感染等主要護理措施顱內壓增高顱內壓增高清理呼吸道無效清理呼吸道無效體溫過高體溫過高排便異常：便秘排便異常：便秘1 予臥床休息，抬高床頭1530。2 遵醫(yī)囑予以吸氧，以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。 3 密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)腦疝征象，

13、及時報告處理。 4 遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果。 5 動態(tài)觀察頭CT結果。1 予以及時翻身叩背促進排痰；2 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧，及時吸痰。 3 痰液粘稠者遵醫(yī)囑予以霧化吸入。 1 監(jiān)測體溫，及時處理。2 遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫。3 遵醫(yī)囑補充液體，及時更換汗?jié)褚挛锉蝗臁?1 觀察患者排便情況，及時報告醫(yī)生及時處理。 2 可向患者家屬宣教流質：備蜂蜜、香蕉等。主要護理措施有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險有誤吸的危險有誤吸的危險自理能力缺陷自理能力缺陷家庭應對低效家庭應對低效1 向患者及家屬講解預防壓瘡的方法及重要性，取得配合。2 臥氣墊床，給予R型墊翻身Q2h，

14、保持床單位清潔干燥。3 嚴格交接班，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4 加強營養(yǎng)。 1 鼻飼流質前予以抬高床頭。2 鼻飼流質后30分鐘盡量不予以翻身、吸痰。3 一旦出現(xiàn)嘔吐，立即將頭偏向一側。進行患者自理能力評分，按護理級別要求完成相應的基礎護理。1 關心患者家屬的心理動態(tài)；2 給予我們能給予的幫助；3 詢問并告知醫(yī)保相關咨詢；4 講解疾病相關知識和康復護理；病情變化的觀察要點健康教育、康復指導宣教內容 作為年輕護士的你，針對患者及家屬的健康教育您困惑過嗎？健康教育、康復指導宣教內容飲食飲食大小便大小便皮膚皮膚護理護理肢體康復肢體康復- 功能位的擺放- 康復鍛煉的目的方法- 促進康復的方法小便：訓練膀胱功能大便：處理措施解釋為什么？解釋做什么？解釋怎么做？健康教育健康教育康復指導康復指導鼻飼流質的制作要求、過程、鼻飼流質的時間鼻飼流質的食物選擇臨床護理實踐與應對訪談護士對患者護理服務情況是否掌握，是否提供訪談護士對患者