妊娠和精神疾病課件

1、妊娠和精神疾病精神疾病分類神經(jīng)發(fā)育障礙精神分裂癥雙相及相關(guān)障礙(bipolar and related disorders) 抑郁障礙（depressive disorders）焦慮障礙（anxiety disorders)強(qiáng)迫及相關(guān)障礙創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙分離障礙軀體癥狀及相關(guān)障礙喂食及飲食障礙排泄障礙睡眠-覺醒障礙性功能障礙性別苦惱癥破壞性、沖動(dòng)控制和行為控制障礙物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙神經(jīng)認(rèn)知障礙人格障礙性偏好異常其他心理障礙美國(guó)精神病協(xié)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版常用治療藥物抗抑郁藥：SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西太普蘭 抗精神藥物：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯氮平、奧氮平等抗躁狂

2、-抑郁藥碳酸鋰、丙戊酸、卡馬西平及抗精神類藥物概述妊娠和產(chǎn)后壓力重重，容易誘發(fā)精神性疾病。影響在美國(guó)，自殺是圍產(chǎn)期女性第五位的死亡因素，而抑郁癥是最主要的預(yù)測(cè)因素。在英國(guó)和澳大利亞，精神疾病是晚期孕婦死亡的主要原因（產(chǎn)后43-365天）。發(fā)生原因-妊娠期生物化學(xué)因素性激素和神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙、甲狀腺功能障礙、免疫反應(yīng)的改變；抑郁的家族史生活壓力事件發(fā)生原因-妊娠期生活壓力事件妊娠本身為重要的生活壓力事件。面對(duì)妊娠女性會(huì)做出不同的反應(yīng)，部分患者因過(guò)度關(guān)注胎兒健康、兒童保健、生活方式改變以及分娩疼痛，從而表現(xiàn)為焦慮、睡眠障礙及功能受損等。不良的產(chǎn)科結(jié)局和胎兒結(jié)局如胎

3、兒畸形、早產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥。發(fā)生原因-產(chǎn)后產(chǎn)后壓力大，增加了精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)心理因素：家庭關(guān)懷、初為人母的不適、睡眠不佳內(nèi)分泌因素：雌激素水平的急劇下降產(chǎn)科因素：早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、FGR、重度子癇前期等高達(dá)15%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6月內(nèi)發(fā)生抑郁障礙。部分患者有嚴(yán)重的精神病性疾病，約一半為雙相障礙。產(chǎn)后憂郁（postpartum blues）時(shí)間限制性的情緒反應(yīng)，多在產(chǎn)后一周內(nèi)發(fā)生。發(fā)生率為26%84%，產(chǎn)后45天達(dá)高峰，10天恢復(fù)。表現(xiàn)：心境不定、失眠、哭泣、抑郁、焦慮、精力不集中、易怒等。處理：支持治療，使產(chǎn)婦相信是暫時(shí)的，是有生物化學(xué)因素變化導(dǎo)致的。應(yīng)該注意抑郁的發(fā)展情況并注意其他精神障礙。妊娠結(jié)

4、局精神疾病和妊娠結(jié)局關(guān)系的研究結(jié)果較少。一些研究顯示精神疾病和早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期死亡相關(guān)。一項(xiàng)納入50,000例孕婦的研究顯示，患有精神疾病的孕婦發(fā)生極低體重或低體重以及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是不合并精神疾病孕婦的3倍。產(chǎn)前評(píng)估初次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行精神性疾病的篩查。個(gè)人或家族的抑郁癥史、性虐待、體罰及言語(yǔ)虐待史、藥物濫用、人格障礙、吸煙等。在一項(xiàng)納入17,000孕婦的篩查中，發(fā)現(xiàn)6%的孕婦有輕度或重度的抑郁癥，其中6例患者有自殘的想法。ACOG并非強(qiáng)制推薦進(jìn)行常規(guī)的精神疾病篩查。治療決策治療包括心理治療、藥物治療。治療需要由患者和醫(yī)生共同決定。根據(jù)不同的類型選擇不同的治療方法。常見精神疾病與妊娠的關(guān)系

5、抑郁障礙重度抑郁(major depression)是最常見的抑郁障礙，終生的患病率為17%。是多因素作用的結(jié)果，由遺傳和環(huán)境因素促進(jìn)；一級(jí)親屬的患病風(fēng)險(xiǎn)為25%，女性更高；1和9號(hào)染色體的變異增加了產(chǎn)后情緒異常的易感性；其他包括：生活事件、濫用藥物等；診斷主要依靠癥狀。癥狀持續(xù)的悲傷、焦慮、絕望內(nèi)疚、彷徨無(wú)助、易怒、煩躁不安對(duì)事情失去興趣很難集中精力、記住細(xì)節(jié)、作出決定乏力失眠、早醒或過(guò)度睡眠暴飲暴食或食欲減退有自殺的想法或自殺的行為持續(xù)的疼痛妊娠是重要的生活壓力事件，可以誘發(fā)抑郁癥的發(fā)生；產(chǎn)前的發(fā)生率為10-25%；產(chǎn)后的發(fā)生率為10%-20%；相關(guān)因素：年輕、未婚生育、吸煙或酗酒、濫用藥

6、物、早產(chǎn)等；抑郁癥易復(fù)發(fā)，對(duì)于妊娠前即進(jìn)行藥物治療的患者，妊娠后抑郁癥復(fù)發(fā)率接近60%；產(chǎn)后抑郁癥常認(rèn)識(shí)不足和治療不足；治療不及時(shí)，超過(guò)25%在一年以后仍然是抑郁癥病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀的嚴(yán)重程度會(huì)加重產(chǎn)后抑郁癥還會(huì)造成孩子的不安全依戀和后續(xù)的行為問(wèn)題。治療：對(duì)于妊娠和產(chǎn)后的重度抑郁癥需要抗抑郁藥物聯(lián)合心理治療（Ib類證據(jù)）；首選藥物為SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西太普蘭）；藥物對(duì)胎兒的影響帕羅西汀在一定程度上會(huì)引起胎兒的心臟畸形，主要為室間隔缺損；ACOG建議孕期避免使用帕羅西汀。持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率小于1%；戒斷癥狀30%，是自限性的；部分藥物可以通過(guò)乳汁分泌，主要為氟西汀，

7、表現(xiàn)為易激惹、睡眠障礙和腸絞痛。電休克療法：用于對(duì)藥物治療無(wú)效的抑郁癥患者、有自殺的高風(fēng)險(xiǎn)治療前準(zhǔn)備：空腹6小時(shí)、氣道準(zhǔn)備防止誤吸、宮頸評(píng)估、胎兒檢測(cè)、血氧檢測(cè)、補(bǔ)液開放靜脈通路。并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%，包括胎兒心律不齊、陰道出血、腹痛、誤吸、過(guò)度通氣、甚至胎兒死亡。不是一種低危的治療方法。雙相障礙躁狂抑郁的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3.9%，妊娠婦女與非妊娠婦女無(wú)差別；高達(dá)20%的患者有自殺傾向；發(fā)病因素：遺傳因素：8和16號(hào)染色體的某些變異；器質(zhì)性因素：濫用藥物、甲亢、中樞神經(jīng)腫瘤、妊娠后停藥物；治療：情緒穩(wěn)定劑（如碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉）及抗精神類藥物；藥物的副作用：有導(dǎo)致心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)、需要

8、進(jìn)行胎兒的超聲心動(dòng)檢查；產(chǎn)后發(fā)生的雙相障礙是比較嚴(yán)重的精神疾病，常由嚴(yán)重的抑郁癥發(fā)展而來(lái)；發(fā)病率為1/1000;多在兩周內(nèi)發(fā)?。晃ｋU(xiǎn)因素包括：既往雙相障礙疾病、初產(chǎn)婦、不良產(chǎn)科結(jié)局；表現(xiàn)：亢奮（“high”）、不睡覺、話多、部分患者會(huì)有幻覺導(dǎo)致自殘或傷嬰；需要住院正規(guī)治療。焦慮障礙包括驚恐發(fā)作、驚恐障礙、社交恐懼癥、特定的恐懼癥、分離恐懼癥等妊娠和非妊娠婦女的發(fā)病率沒有差別；表現(xiàn)：無(wú)理由的擔(dān)心、緊張、常伴隨軀體的癥狀如發(fā)抖、惡心、頭暈、呼吸困難、失眠、尿頻等對(duì)妊娠的影響：早產(chǎn)、FGR、神經(jīng)行為發(fā)育、多動(dòng)癥等；治療：心理治療、行為認(rèn)知療法；藥物：抗抑郁藥和苯二氮卓類藥物精神分裂癥表現(xiàn)：幻覺、妄想、言語(yǔ)紊亂等發(fā)病因素：腦的退行性病變有明顯的遺傳傾向，父母一方有，兒女的風(fēng)險(xiǎn)為5%10%；妊娠影響：多數(shù)研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯的影響，部分研究報(bào)道增加早產(chǎn)