急性下消化道出血處理指南

1、急性下消化道出血處理指南急性下消化道出血處理指南(2016 ACG版版)消化內(nèi)科消化內(nèi)科 陳小燕陳小燕診療過程中的疑惑診療過程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者：v1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？v2.要不要做腸鏡檢查，什么時(shí)機(jī)做，怎么準(zhǔn)備腸要不要做腸鏡檢查，什么時(shí)機(jī)做，怎么準(zhǔn)備腸道？道？v3.面對不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？面對不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？v4.Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acu

2、te Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755Contents概述概述1病因病因2臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）治療（指南解讀）4概概 述述v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。l 急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。l 慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性、栗樣

3、大便，可見肉眼可見鮮血。 病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多v臨床上以臨床上以痔、肛裂痔、肛裂最常見最常見v其次是腸道其次是腸道惡性腫瘤、息肉惡性腫瘤、息肉及及炎癥性病變炎癥性病變等等病病 因（續(xù)）因（續(xù)）腸道惡性腫瘤腸道惡性腫瘤息肉病變息肉病變炎癥性病變炎癥性病變結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌淋巴瘤淋巴瘤肉瘤肉瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)直腸息肉結(jié)直腸息肉家族性結(jié)腸息肉病家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征綜合征潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸炎缺血性腸炎腸結(jié)核腸結(jié)核結(jié)腸阿米巴結(jié)腸阿米巴非特異性結(jié)腸炎非特異性結(jié)腸炎放射性腸炎放射性腸炎藥物性腸炎藥物性腸炎病病 因

4、（續(xù)）因（續(xù)）血管性疾病血管性疾病憩室病變憩室病變?nèi)硇约膊∪硇约膊∧c系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸系膜血管血栓形成腸血管畸形腸血管畸形先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥結(jié)直腸靜脈曲張結(jié)直腸靜脈曲張Dieulafoy 病病結(jié)直腸憩室結(jié)直腸憩室感染性疾?。餍行猿龈腥拘约膊。餍行猿鲅獰?、傷寒、鉤端螺旋血熱、傷寒、鉤端螺旋體?。w?。┭翰。ㄟ^敏性紫癜、血液?。ㄟ^敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血血小板減少性紫癜、血友病、白血病、再障）友病、白血病、再障）寄生蟲?。ㄣ^蟲病、血寄生蟲?。ㄣ^蟲病、血吸蟲?。┪x?。┚S生素維生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植物中毒、藥物中毒物中毒、藥

5、物中毒病病 因（續(xù)）因（續(xù)）醫(yī)源性出血醫(yī)源性出血其他其他原因不明原因不明 腸息肉切除術(shù)后出血腸息肉切除術(shù)后出血腸套疊腸套疊腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)腹外傷腹外傷子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥約約5%病病 因因病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道劇烈出血病引起下消化道劇烈出血v便血便血 出血部位出血部位越高越高，則便血的顏色，則便血的顏色越暗越暗；出血部位；出血部位越低越低，則，則便血的顏色越便血的顏色越鮮紅鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血

6、部位較高，便血也可能呈鮮道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。紅色。v周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 病史詢問和體格檢查判斷出血的原因病史詢問和體格檢查判斷出血的原因 便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂；便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂； 便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、息肉病、 慢性潰瘍性結(jié)腸炎；慢性潰瘍性結(jié)腸炎； 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊血管栓塞、出血性壞

7、死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；等； 便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等 指南的主要內(nèi)容指南的主要內(nèi)容初步評估初步評估 進(jìn)行病史詢問、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評估進(jìn)行病史詢問、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評估患患者者出血的嚴(yán)重程度出血的嚴(yán)重程度，對，對出血部位和誘因出血部位和誘因進(jìn)行預(yù)估，并立即進(jìn)行進(jìn)行預(yù)估，并立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。 當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進(jìn)行化道出血，有必要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡上

8、消化道內(nèi)鏡檢查。當(dāng)懷疑上消化道檢查。當(dāng)懷疑上消化道出血程度為中度時(shí)可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗（強(qiáng)烈推薦，出血程度為中度時(shí)可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。低質(zhì)量）。 初步評估時(shí)患者存在初步評估時(shí)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動(dòng)過速、表現(xiàn)（心動(dòng)過速、低血壓及暈厥）、低血壓及暈厥）、 存在存在活動(dòng)性持續(xù)性活動(dòng)性持續(xù)性出血（直腸指診見血、反復(fù)出現(xiàn)不成形出血（直腸指診見血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便）暗紅色血便）存在合并癥、年齡存在合并癥、年齡60歲歲有憩室或血管擴(kuò)張病史有憩室或血管擴(kuò)張病史實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高（強(qiáng)

9、烈推薦，低質(zhì)量）。 初步評估初步評估對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量） 對于血紅蛋白低于對于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為心臟病的患者閾值應(yīng)為90g/L）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）濃縮紅細(xì)胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）初步評估初步評估 對于正在使用抗凝藥物的

10、患者，需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)對于正在使用抗凝藥物的患者，需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診會(huì)診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)平衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，極低（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）質(zhì)量） 在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時(shí)，若在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時(shí)，若INR值介于值介于1.52.5之間可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。當(dāng)患者之間可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。當(dāng)患者INR2.5，需考，需考慮在行內(nèi)鏡

11、治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量） 。 對于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小對于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持板輸注以維持血小板血小板計(jì)數(shù)至少為計(jì)數(shù)至少為50 x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 幾乎幾乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）查作為初始診斷工具（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量） 。 結(jié)腸鏡檢查過程中，進(jìn)鏡和

12、退鏡時(shí)均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘結(jié)腸鏡檢查過程中，進(jìn)鏡和退鏡時(shí)均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進(jìn)行觀察。膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至回腸末端回腸末端，排除是否存在近端出血，近端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 對于對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查，的患者，需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查可以在腸鏡檢查34小時(shí)前予以小時(shí)前予以46L聚乙

13、二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當(dāng)聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當(dāng)排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準(zhǔn)備充分，在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準(zhǔn)備充分，在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量） 。 對于存在對于存在持續(xù)性出血持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?；颊呖煽紤]，無法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?；颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（有條行鼻飼管插管以便易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。件推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療

14、對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快速的結(jié)腸清洗并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在速的結(jié)腸清洗并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在24h內(nèi)內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對于提高完成結(jié)腸鏡檢查，這對于提高診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對于不存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及對于不存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進(jìn)行結(jié)腸存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（

15、有條件推薦，極低質(zhì)量）鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)： 當(dāng)高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)需及時(shí)當(dāng)高危患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，活動(dòng)性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，活動(dòng)性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 方式：方式： 噴灑止血藥噴灑止血藥 注射藥物注射藥物 電凝止血電凝止血 光凝止血光凝止血 氬氣止血?dú)鍤庵寡?微波止血微波止血 止血夾止血止血夾止血 套

16、扎止血套扎止血 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 憩室出血憩室出血：建議使用：建議使用鉗夾術(shù)鉗夾術(shù)，比熱傳導(dǎo)直接接觸式，比熱傳導(dǎo)直接接觸式(電凝電凝)的止血方式更安全，比套扎術(shù)更容易操作，特別是出血部位的止血方式更安全，比套扎術(shù)更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時(shí)（有條件推薦，低質(zhì)量）。位于右半結(jié)腸時(shí)（有條件推薦，低質(zhì)量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 腎上腺素注射法腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行：腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行1:10000或或1:20000稀釋，用來對活動(dòng)性出血病灶進(jìn)行初步控制以改善稀釋，用來對活動(dòng)性出血病灶進(jìn)行初步控制以改善內(nèi)鏡視野，但后續(xù)內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)

17、合必須聯(lián)合其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保證止血效果（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。保證止血效果（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 息肉切除術(shù)后出血息肉切除術(shù)后出血：機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)：機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)(電凝電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。量）。 結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 擴(kuò)張的血管出血擴(kuò)張的血管出血：推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固：推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固術(shù)（術(shù)（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。 經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患

18、者，可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢查，必要時(shí)行腸鏡下治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）查，必要時(shí)行腸鏡下治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進(jìn)行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受灶，但進(jìn)行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受腸道準(zhǔn)備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、腸道準(zhǔn)備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、CTA）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。

19、對于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M(jìn)行外科會(huì)診。在其他治療方式無效對于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M(jìn)行外科會(huì)診。在其他治療方式無效情況下并且充分考慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血情況下并且充分考慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血方案后仍無效的情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對在切除前需對方案后仍無效的情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對在切除前需對出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導(dǎo)致術(shù)后持出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)避免避免使用使用非非阿司匹林的非甾體類