區(qū)縣教育保險培訓(xùn)課件

1、 一、校（園）方責(zé)任保險 二、學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險 三、學(xué)生兒童大病保險 四、補充醫(yī)療保險（商業(yè)保險） 五、校（園）方責(zé)任保險、醫(yī)療 保險參保方式和工作要求培訓(xùn)內(nèi)容 （三）保險范圍：在原有校責(zé)險保障范圍的基礎(chǔ)上，增加了教育工作者（即：教職員工）校責(zé)險，使教職員工享有了校方責(zé)任保險權(quán)益。 一、關(guān)于2016-2017學(xué)年度校（園）方責(zé)任保險 （一）政策依據(jù)： 繼續(xù)執(zhí)行國家三部委關(guān)于推行校（園）方責(zé)任保險（以下簡稱校責(zé)險），完善校園傷害事故風(fēng)險管理機制的通知、市教育局、財政局聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于做好學(xué)生意外傷害校責(zé)險工作的通知。 （二）校責(zé)險招標(biāo)：市教育局制訂了2016-2017學(xué)年度新的校責(zé)險招投標(biāo)方案

2、，已委托市政府采購辦進行公開招投標(biāo)，待招標(biāo)工作結(jié)束后，市教育局裝備處將組織實施。學(xué)生兒童保險費、保險金額表 學(xué)生保險費（元學(xué)生保險費（元/ /生生/ /年）年）每生每年賠償限額（萬元）每生每年賠償限額（萬元）545 其中：醫(yī)療費賠償限額 10萬元教育工作者（元教育工作者（元/ /人人/ /年）年） 每人每年賠償限額（萬元）每人每年賠償限額（萬元）2545 其中：醫(yī)療費賠償限額 10萬元 與上一周期校責(zé)險比，2016-2017學(xué)年度校責(zé)險的特點是：一是被保險人學(xué)校索賠，取消了每校每次事故500萬賠償限額和每校每年累計950萬元賠償限額的規(guī)定。二是增加了教育工作者享有校責(zé)險的權(quán)利。三是本期校責(zé)險索

3、賠不執(zhí)行醫(yī)?！叭棥蹦夸浺?guī)定。（四）保險費與保險金額教育工作者保險費、保險金額 校責(zé)險賠款實行無免賠額。不執(zhí)行社會醫(yī)療保險三項目錄規(guī)定，原則上凡縣（市）級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的正式發(fā)票，在規(guī)定的賠償限額以內(nèi)，承辦校責(zé)險的保險公司須予以理賠。 （六）保險責(zé)任認定與賠償依據(jù)： 2、賠償依據(jù)：按本保險招標(biāo)時規(guī)定的條件;最高人民法院關(guān)于審理人身意外損害賠償案件適用法律若干問題的解釋等相關(guān)規(guī)定。 1、責(zé)任認定：學(xué)生傷害事故處理辦法（教育部2002年12號令）、中華人民共和國侵責(zé)任權(quán)法（五）免賠額： 2、國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)2008119號） 二、大中小學(xué)

4、生兒童基本醫(yī)療保險 （一）政策依據(jù)（國務(wù)院文件） 1、國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)200720號） 3、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發(fā)201220號） 國辦發(fā)201220號文件，對全民基本醫(yī)療保險（以下簡稱全民醫(yī)保）要求：“加快健全全民醫(yī)保體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三項基本醫(yī)療保險參保率要穩(wěn)定在95%以上?！?（哈爾濱市政府文件） 4、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法哈爾濱市人民政府令第176號 5、哈爾濱市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知（哈政辦發(fā)20092號） 7、哈爾濱市人社局給市

5、教育局的關(guān)于協(xié)助委托（中國人壽）做好我市在校中小學(xué)生和托兒機構(gòu)兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的函 6、哈爾濱市勞動保障保局、教育局、財政局關(guān)于學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（哈勞社發(fā)2007 251號） 0-28天新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)學(xué)生、全日制專、本科生、研究生、兩年待業(yè)期內(nèi)的應(yīng)屆大學(xué)生。 （二）政策規(guī)定：1、參保范圍： 2、保險費： 1)每生每年50元；中央、省、市三級財政補助420元，每生每年醫(yī)療保險費合計470元。 2)低保家庭、重度殘疾18周歲以下學(xué)生不繳費，但大學(xué)生繳費25元，由所在學(xué)校（承擔(dān)）繳納。 一是住院醫(yī)療：基本醫(yī)保報銷按藥品、診療和醫(yī)療器械

6、三項目錄報銷，報銷限額11萬元，含門診醫(yī)療費。 其中，1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，起付線150元；報銷比例80%； 2)一級醫(yī)療機構(gòu)起付線200元；二級醫(yī)療機構(gòu)起付線300元；三級醫(yī)療機構(gòu)起付線400元。三個等級的醫(yī)療機構(gòu)報銷比例均為70%。 說明：參保居民在醫(yī)大一、二、四和省醫(yī)院住院就醫(yī)的，報銷比例相應(yīng)降低3個百分點。 參保居民一年內(nèi)第二次住院起付線降低10%，多次住院執(zhí)行第二次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。 3)醫(yī)療待遇： 大學(xué)生普通門診醫(yī)療由所在高校自行管理。 中小學(xué)生兒童普通門診?；踞t(yī)保報銷比例 50%，最高報銷金額為150元。 低保和重殘的參保人員在一級、社區(qū)及城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保，不執(zhí)行住

7、院起付線。同時，在一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為75%。 精神疾病患者在?？漆t(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療，不設(shè)起付線，報銷比例85%。 異地轉(zhuǎn)診和非定點急診住院醫(yī)療，起付線標(biāo)準(zhǔn)和個人自付比例相應(yīng)提高20%。 參保居民連續(xù)繳費三年以上的，自第三年起，住院醫(yī)療報銷比例在原基礎(chǔ)上每年提高一個百分點。 二是普通門診待遇： 三、大中小學(xué)生兒童大病保險大病保險（一）政策背景 目前國家醫(yī)保實施的原則是“?；尽⒌捅Ｕ?、廣覆蓋”，保障程度還不能完全滿足居民醫(yī)療需求，在醫(yī)保報銷后，居民個人仍然要承擔(dān)較高的醫(yī)療費用，尤其是家庭較困難且患重特大疾病的群眾 “因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象較為普遍。因此，國務(wù)院六部委在2012年8月下發(fā)了關(guān)

8、于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見發(fā)改社會20122605號文件。 （二）保險范圍 凡是參加醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民（含大中小學(xué)生兒童）自 然成為大病保險的被保險人，個人不繳納保險費。 （三）報銷范圍 居民因病住院醫(yī)療，在醫(yī)保報銷后，剩余醫(yī)藥費累計超過大病保險起付線15,000元以上部分予以報銷。 （四）報銷比例 在15000元以上部分，0-1萬元（含1萬元）報銷比例為50%，1-15萬元（含15萬元）區(qū)間每增加1萬元，報銷比例提高1個百分點，15萬元以上報銷比例70%，保險額度上不封頂。 （一）出臺補充醫(yī)療保險背景 四、補充醫(yī)療保險（商業(yè)保險） 根據(jù)：2015年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均報銷比例51.

9、39%，大病保險人均報銷比例12.04%，合計為63.43%，居民個人需承擔(dān)36.5736.57%；市新農(nóng)合醫(yī)保人均報銷比例43.01%，大病保險人均報銷比例14.20%，合計為57.21%，新農(nóng)合個人仍要承擔(dān)42.7942.79%。在此種背景下（哈爾濱與全國基本相同），國務(wù)院出臺了補充醫(yī)療保險政策。 （二）補充醫(yī)療保險政策 國務(wù)院印發(fā)了國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的 1、保險費：100元 文件要求：大力發(fā)展與基本醫(yī)保有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。 通知國發(fā)（201211號）、國務(wù)院辦公廳關(guān)于

10、加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見（國辦發(fā)201450號）等文件。 （三）補充醫(yī)療保險收費金額和保險責(zé)任 3、免賠額（起付線）：1)意外傷害醫(yī)療100元， 2、保險責(zé)任：1)疾病身故1萬元；2)意外傷害身故4萬元（3萬+1萬）；3)意外傷害醫(yī)療費用5萬元、門診5000元；4)疾病住院醫(yī)療費用3萬元。 2)疾病住院醫(yī)療免賠額：一是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療零免賠；在縣市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療免賠額200元，70%比例賠付；在省市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療免賠額400元，50%比例賠付；未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險的，免賠額100元，按60%賠付。 根據(jù)過去校責(zé)險開展情況，學(xué)校對保險公司的業(yè)務(wù)不熟，手續(xù)繁雜，

11、理賠扣除多，工作效率低等現(xiàn)象，普遍反映：到保險公司辦理理賠非常困難，一個理賠案件需要跑十幾次，學(xué)校意見很大等。 五、校責(zé)險和學(xué)生兒童醫(yī)保參保方式和要求 （一）校責(zé)險 因此，市教育局決定，由韋萊保險經(jīng)紀(jì)公司按照業(yè)務(wù)委托范圍和保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)約定，負責(zé)全市校（園）方責(zé)任保險的投保與理賠，減輕區(qū)、縣（市）學(xué)校及主管老師的工作壓力，使被保險人學(xué)校能夠獲取最大利益。具體參保做法： 1、以區(qū)、縣（市）為單位，在9月20日前將轄區(qū)內(nèi)學(xué)校數(shù)（含民辦校）、學(xué)生人數(shù)（教職工人數(shù)）等參保數(shù)據(jù)，以電子表格方式報送市教育局裝備處和韋萊保險經(jīng)紀(jì)有限公司。如下圖：地 址：道里區(qū)上海街86號318室聯(lián)系人：張展，電 話：5191

12、7639；51871819箱：jane.zhangWillisTowersWjane.zhangWillisTowersW 學(xué)生兒童校責(zé)險參保電子信息表XXX區(qū)XXX縣（市）XXXX學(xué)校姓名姓名性別性別 民族民族 年級年級 班級班級身份證號身份證號家長姓名家長姓名手機號手機號 2、韋萊保險經(jīng)紀(jì)公司收到區(qū)、縣（市）及學(xué)校的參保信息后，按投保分類整理參保信息、計算保險費、填寫投保單、辦理參保手續(xù)。 3、待保險公司核保后，由經(jīng)紀(jì)公司負責(zé)通知區(qū)、縣（市）教育局保險主管部門以及市直屬學(xué)校保險費金額、保險公司銀行賬戶等信息，由區(qū)、縣（市）和學(xué)校從指定的銀行給保險公司劃轉(zhuǎn)保險費。

13、4、保險公司收到保險費后，一周內(nèi)，向韋萊保險經(jīng)紀(jì)公司出具校責(zé)險保險費發(fā)票和保險單，由經(jīng)紀(jì)公司負責(zé)向區(qū)、縣（市）及學(xué)校送達保費發(fā)票和保險單。 （二）學(xué)生基本醫(yī)療保險 1、參保方式。市教育局要求：今年學(xué)生醫(yī)保的收費形式由過去的線下收費轉(zhuǎn)為線上平臺繳費。所謂線上平臺就是按照國家關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)管理規(guī)定，建立“互聯(lián)網(wǎng)+”收費平臺，即：互聯(lián)網(wǎng)+基本醫(yī)療保險（或補充醫(yī)療保險）。學(xué)生家長或?qū)W生本人通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，在網(wǎng)上繳費，網(wǎng)上參保。 2、參保要求。 按照市人社局給市教育局的關(guān)于協(xié)助做好我市在校中小學(xué)生和托兒機構(gòu)兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作的函，市教育局要求區(qū)、縣（市）及各級各類學(xué)校將予以密切配合，大力支持

14、，做好宣傳、動員工作，切實協(xié)助市人社局 委托的中國人壽保險哈爾濱分公司做好學(xué)生兒童基本醫(yī)保參保工作。 3、保險互聯(lián)網(wǎng)平臺。中國人壽保險哈爾濱 分公司受市人社局的委托，研制并開發(fā)了學(xué)生保 險“互聯(lián)網(wǎng)+”微信公眾平臺（微信號： chinalife_haerbin）, 學(xué)生家長通過二維碼進入 平臺，將學(xué)生姓名和身份證錄入，即可繳費參保。 具體要求：各學(xué)校在9月14日前必須將致學(xué)生家長一封信發(fā)放到學(xué)生家長手中，19日前家長參保意見反饋到學(xué)校，統(tǒng)計好參保人數(shù)。 在個別家長強烈要求下，將保費交付學(xué)校的，學(xué)校要寫出情況說明，由區(qū)、縣統(tǒng)一交市教育局裝備處。 致家長一封信回執(zhí)致家長一封信回執(zhí)學(xué)校名稱班級： 年

15、班學(xué)生姓名民族學(xué)生身份證號學(xué)生社?？ɑ蜥t(yī)保卡號家長姓名家長聯(lián)系手機我已收到并閱讀致家長一封信，我已了解哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策，請在相應(yīng)的內(nèi)打“”。 同意參保，不同意參保。 家長簽字： 2016年 月 日致家長的一封信尊敬的家長，您好！ 新的學(xué)期又開始了，我們都關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)成績，但孩子的健康和安全同樣不可忽視。在平時加強對孩子的教育和管理，提高安全意識，養(yǎng)成良好健康習(xí)慣的同時，也建議您為孩子投保哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。保險是轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險的最好方法，雖然保險不能預(yù)防風(fēng)險，但可以最大限度的降低風(fēng)險所帶來的損失 。 孩子的健康和安全需要我們共同的努力，讓我們攜起手來，共同為保障孩子平安健康成長而努力。最后祝您的孩子平安、健康、快樂！ 參保請登錄醫(yī)療微信號：chinalife_haerbin XXXX學(xué)校 2016年9月 哈爾濱市學(xué)生醫(yī)保服務(wù)平臺中國人壽哈爾濱分公司微信公眾號 4、參保流程。中國人壽哈爾濱分公司將區(qū)、縣（市）學(xué)校、學(xué)生兒童等信息錄入到政府醫(yī)保信息系統(tǒng)后，工作人員向?qū)W生家長（手機號）發(fā)送參保繳費指令。學(xué)生家長通過指令了解或閱讀相關(guān)保險政策，包括補充醫(yī)療保險等。在家長了解了保險政策、保險費、保