桂枝湯類方的臨床應(yīng)用

1、桂枝湯類方的臨床應(yīng)用 桂枝湯一組成方義：桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗枚。/量。原方桂兩芍兩生姜兩甘草兩大棗枚。分三服四藥來源于食療方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調(diào)，營衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃，營衛(wèi)?！按朔綖橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，凡中風(fēng)傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之柯韻伯?！巴庾C得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。二仲景用桂枝湯僅限于?傷寒論?不包括?金匱?一治太陽中風(fēng)、病機：風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。發(fā)熱衛(wèi)強衛(wèi)陽因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛，浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)

2、陽被傷，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營營弱。主癥：發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。風(fēng)寒，陰邪，脈管緊張。中風(fēng)，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱兼證：鼻鳴肺竅不利，干嘔正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調(diào)，見：食欲不振，不大便提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。二凡太陽病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒者。只辨證不辨病中風(fēng)或傷寒，對癥用方的例證。擴大了桂枝湯的用方范圍。三太陽表癥兼里實熱。先解表桂枝湯后攻里44、45、164，即使表癥是無汗的也用桂枝湯，因為麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。四太陽病兼里虛寒91、

3、327、387。先補里，里氣恢復(fù)后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復(fù)，不受純辛溫。五太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不管有無汗均用之。57、15六非外感性營衛(wèi)失和53、54病常自汗出，臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和說明病情主要矛盾在衛(wèi)。無發(fā)熱、脈浮、惡風(fēng)寒、頭項強痛等表癥，似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。先其時發(fā)汗那么愈，即發(fā)作前1.5服藥。以發(fā)汗調(diào)營衛(wèi)。并用桂枝湯服法。亦常用二仙湯。七陽明中風(fēng)，陽明經(jīng)表證的證候類型。陽明經(jīng)表證葛根湯前述無汗麻黃湯有汗桂枝湯。共見癥：“額頭疼。另見“脈遲，“微惡寒234、189、190提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表

4、證設(shè)。陽明中風(fēng)證在臨床上少見。八太陰中風(fēng)、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者脾氣由虛轉(zhuǎn)充實，為欲愈。274參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯276九身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。387三桂枝湯的使用禁忌共五點一典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯16所謂單純，指不合并前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。應(yīng)用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。二酒客病。17酒客，后世種理解：長期大量飲酒之人得中風(fēng)，濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱?？扇ジ饰斗枷慊瘽?，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。飲酒

5、過度造成濕熱內(nèi)盛，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和見周身酸懶不適頭痛，發(fā)烘熱汗出，怕風(fēng)。癥似太陽中風(fēng)中風(fēng)類癥。區(qū)別桂枝湯證：飲酒史舌紅苔黃厚膩桂枝湯證見淡紅舌薄白苔胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽。三吐膿血有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡(luò)者。19見：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風(fēng)類癥。辛甘溫助熱。?傷寒例?曰：“桂枝下咽，陽盛那么斃內(nèi)熱；承氣入胃，陰盛以亡陽虛。臨床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用胡黃連制之。以上二、三條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。四陰陽兩虛兼表證。29傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。五汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。15、16四仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用。一桂枝加桂湯117火針，粗似車條，治沉

6、寒痼冷。紅腫熱痛感染。病機：發(fā)汗過多受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白豚：指小豬，五行屬“水畜。類病因?傷寒?金匱?心陽虛，下焦陰寒之氣上沖用桂枝加桂湯；心脾陽虛，下焦水氣上沖舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。發(fā)作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術(shù)甘湯。肝郁化火，郁火上沖奔豚湯。紅腫熱痛為何用灸法？郝按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。二桂枝加芍藥湯。279腹?jié)M時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥273因為：無吐利，病不在臟。太陰經(jīng)脈走腹。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和。太陰中風(fēng)桂枝

7、湯。芍養(yǎng)血柔筋，和里緩急。經(jīng)脈受邪，氣血失和后開展：虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。實：氣滯血瘀，大實痛痛重桂枝加大黃湯桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈。提示：?傷寒論?中湯證相對偶統(tǒng)一：如，麻黃湯表實；桂枝湯表虛；小青龍，大青龍湯；桂枝芍藥，桂枝芍大黃；小柴胡，柴桂湯。現(xiàn)代應(yīng)用：腸痙攣，腸淋巴結(jié)炎。280條宜減之。脾陽虛，中氣虛。提示：上二方僅見經(jīng)脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。對舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。三桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯62脈沉無表證，“脈遲

8、，血少故也營衛(wèi)缺乏，氣血失養(yǎng)?！安粯s那么痛，失養(yǎng)那么痛，虛那么痛不通那么痛郭士奇；失養(yǎng)那么痛任應(yīng)秋。二者互為因果。方義：芍，養(yǎng)血；人參，補氣；生姜，引藥達表。劉渡舟，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g三兩方效，汗出。四桂枝加附子湯20惡風(fēng)陽虛，肌膚失溫。小便難陽虛氣化失司，陰虛化源缺乏兩虛。四肢微急，難以屈伸陽氣被傷，筋脈失溫。治法：解肌祛風(fēng)，固陽以攝陰?！坝行沃幰翰荒芩偕?，無形之陽氣所當急固。后世演變?yōu)椤坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當急固。提示：仲景重視陽氣。?傷寒論?重點講寒傷陽氣強調(diào)扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液后期強調(diào)救陰。五桂枝加葛根湯14趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，j.

9、成無己?注解傷寒論?作sh。而?說文解字?短尾鳥也。幾案?？w均有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應(yīng)無鉤挑。后世承之。正字音j，為緊，古作qin。緊與幾通假。原那么：或同本以互證，或別本以見義。?說文?連綿詞，無定字。成效：太陽經(jīng)脈邪氣盛，經(jīng)脈不利。寒邪，應(yīng)無汗，反汗出與一般寒邪不同。說明為風(fēng)邪襲于經(jīng)脈太陽經(jīng)脈不利。加葛根，疏通經(jīng)脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。升津液，起陰氣，滋潤經(jīng)脈。郝案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征桂枝加葛根湯，葛根一般30g，桂枝10g非外感，白芍30g，赤芍10g或不用，甘草10g，姜棗可不用，雞血藤30g。止痛不效可祛風(fēng)濕藥多見于值夜班受風(fēng)寒濕

10、如，威靈仙30g，秦艽10g，姜黃上肢，等。六桂枝加厚樸杏子湯18,43太陽病篇四個治喘方之一。18條：喘家新感中風(fēng)，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風(fēng)，誤下，局部表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。郝按：手太陰肺為何未放在太陰病篇？認為：六經(jīng)辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類。而經(jīng)絡(luò)辨證非來源于臨床，是臆測。適應(yīng)癥：風(fēng)邪襲表，繼而風(fēng)邪壅肺。區(qū)別于麻黃湯寒邪閉表，無汗而喘；麻杏甘石湯邪熱壅肺，汗出而喘；小青龍湯外寒內(nèi)飲，水寒射肺。七桂枝去芍藥湯21太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。病機：胸陽心

11、陽不振，表邪內(nèi)陷胸中虛性代償，如上樓喘促。去芍，純辛甘化陽，溫振胸陽，祛邪達表。無自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機，不利胸中氣機暢達。提示：仲景二個用藥原那么凡臍下悸，臍上悸，均不用術(shù)如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)。凡胸滿，均不用芍。臍上下悸為自覺癥但現(xiàn)在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養(yǎng)血用白芍，推測假設(shè)仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。八桂枝去芍藥加附子湯假設(shè)微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之許多版本作脈微惡寒解，即腎陽缺乏表陽不固，肌膚失溫造成桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽缺乏兼腎陽虛衰；對心動過緩，病竇綜合征者中醫(yī)認為是心陽缺乏，胸陽不振者，多用麻黃，

12、細辛可達九當歸四逆湯手足厥寒，脈細欲絕者，主之血虛寒厥桂枝湯姜倍大棗，歸養(yǎng)血，細辛通經(jīng)散寒止痛，通草即木通，注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性問題美國當歸四逆湯禁用臨證應(yīng)代之以雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)當歸四逆湯使用抓住三點癥候，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷，痛如：痛經(jīng)冷痛肝經(jīng)抵少腹；疝氣痛；凍瘡治療又可預(yù)防，特別對周圍循環(huán)不好者如南方人，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手，郝妻年未復(fù)發(fā)；雷諾氏征：冷痛，肢端動脈痙攣癥，有人有效十其他：桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽者如下：桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之冒詞源在冂部，說文：蒙而前也蒙目前行似

13、捉迷藏作為遮蓋，頭暈?zāi)垦Ｖv此二意，傷寒論均見，在此作陽明病篇的喘冒不得臥作桂枝四兩，甘草二兩頓服，溫補心陽急救說明上為急重癥心陽虛衰之心動過緩，心力缺乏有人細辛，附子，麻黃參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗桂枝甘草龍牡湯火逆誤用火療逆，錯用，下之下：誤用瀉下，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之以方測證：心陽虛衰，心神浮越溫補心陽兼潛鎮(zhèn)安神桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯驚狂：因驚而似狂臥起不安：在似睡非睡時大叫而起，心神不能潛斂者蜀漆：常山的幼苗陽虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心，故加化痰藥區(qū)別：桂枝甘草湯心臟病，心律失常突現(xiàn)，心主血脈失調(diào)本方心主神志功能異常神經(jīng)衰弱桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱

14、心陽虛，三者不是一類五版教材說法誤，從癥候嚴重性講：桂甘湯桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者如下：芍藥甘草湯看做桂枝湯的加減方：陰陽兩虛表未解，先調(diào)補心陽陽虛那么厥，陰虛那么腳攣急說文腳，脛也小腿此指小腿腓腸肌痙攣成效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋，解痙止痛解痙止痛的根本方用于緩解內(nèi)臟心，腎，胃，膽，痛經(jīng)，骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛注意：血管擴張性頭痛充血性，效果不好松解肌肉效優(yōu)，甚至可致肌肉軟弱無力朱氏集驗方名去杖湯，治腳弱無力，行步艱難郝案：患者，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌，見胸悶太息方用芍草木瓜，附子，伸筋草，蘇梗

15、自服付，但凡關(guān)節(jié)疼痛無效，抽筋者有效一桂枝湯加減衍化思路及后世方例解肌和營衛(wèi)：金匱栝樓桂枝湯：天花粉桂枝加附子湯：固陽攝陰后世如：皇漢醫(yī)學(xué)桂枝加桔梗湯：太陽中風(fēng)證兼咽痛原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出世醫(yī)得效方桂枝紅花湯加了血分藥：原治外有風(fēng)寒表證兼四肢疼痛后世治蕁麻疹夜重受風(fēng)發(fā)作重蟬衣，防風(fēng)，荊芥祛風(fēng)止癢有時可見效余根初傷寒論桂枝橘皮湯加氣分藥：中風(fēng)表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶醫(yī)學(xué)衷中參西錄加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽黃芪補氣，防風(fēng)溫散，知母黃芪溫性治過敏性鼻炎方：年新中醫(yī)寒風(fēng)刺激桂枝湯甜葶藶蟬衣老師加烏梅斂肺氣，防風(fēng)散，一收一散，辛荑只要無舌紅，咽痛有效見黃濁涕者加鵝不食草鼻炎專藥祛寒利血脈桂枝，

16、生姜，甘草辛甘化陽，祛寒疏絡(luò)。芍藥，甘草酸甘化陰，養(yǎng)血活血。當歸四逆湯；黃芪桂枝五物湯：桂枝湯甘草黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營，通陽行痹的成效。郝案：屢次注射預(yù)防乙肝疫苗，引起周身疼痛，開始用新加湯無效，后動那么氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。桂枝芍藥知母湯：桂枝湯棗麻黃，白術(shù)，知母，附子，防風(fēng)。?金匱?中風(fēng)歷節(jié)風(fēng)寒濕痹，邪氣初化熱見全身關(guān)節(jié)腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。以溫散清熱，通陽行痹，祛風(fēng)勝濕，養(yǎng)陰清熱。?千金要方?干地黃湯桂枝湯當歸干地黃蒲黃，祛寒利血脈，用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經(jīng)痛等?；瘹庹{(diào)陰陽。辛甘化陽酸甘化陰調(diào)氣血，陰陽，脾胃，營衛(wèi)作用。用于多種內(nèi)傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。炙甘草湯桂枝湯芍藥人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠氣血雙補，陰陽雙調(diào)，通陽續(xù)脈，養(yǎng)血補心，用于傷寒脈結(jié)代，心動悸的氣血缺乏，心神失養(yǎng)癥。黃芪建中湯的溫中補氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛勞里急，諸缺乏。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血缺乏者。?千金要方?當歸建中湯為小建中湯當歸，有溫中補血，緩急止痛的作用，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。溫陽祛陰邪，強調(diào)辛甘化陽，如桂枝甘草湯。養(yǎng)血柔筋脈，強調(diào)酸甘化陰后世多不作為桂