藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)材料模板

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上九江市藥品零售企業(yè)X X X 大 藥 房xxxx年x月籌建申請(qǐng)材料目錄1、籌建申請(qǐng)報(bào)告第x頁(yè)2、藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表（一式二份）第xy頁(yè)3、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人和藥學(xué)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱及身份證明和個(gè)人簡(jiǎn)歷第xy頁(yè)4、擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說(shuō)明第x頁(yè)5、擬配置計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)情況說(shuō)明第x頁(yè)6、工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件第x頁(yè)7、申辦人對(duì)申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明第x頁(yè)X X X 大 藥 房籌 建 申 請(qǐng) 報(bào) 告九江市食品藥品監(jiān)督管理局：xx（企業(yè)名稱）*介紹企業(yè)情況*或本人xxx，身份證號(hào)xxxxxxxx

2、x*介紹個(gè)人情況*，擬在xx市縣xx路xxx號(hào)開辦x級(jí)藥品零售企業(yè)。周邊環(huán)境整潔、無(wú)污染源。附近居民眾多，能方便群眾購(gòu)藥。擬經(jīng)營(yíng)面積x平方米，倉(cāng)庫(kù)面積x平方米，倉(cāng)庫(kù)地址位于xx市（縣）xx路xx號(hào)；法定代表人xxx，學(xué)歷為xx；企業(yè)負(fù)責(zé)人xxx，學(xué)歷為xx；質(zhì)量負(fù)責(zé)人xxx，于xx年取得xx資格，從事藥品經(jīng)營(yíng)x年。擬經(jīng)營(yíng)范圍：非處方藥、處方藥（禁止類藥品、限制類藥品除外）、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品。藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)材料附后，請(qǐng)批準(zhǔn)為盼！特此申請(qǐng)申請(qǐng)人：xxx（簽名或企業(yè)公章）xxxx年x 月x 日受理編號(hào)：藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：申 請(qǐng) 人：填報(bào)日期：

3、年月日受理部門：受理日期：年月日江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說(shuō)明1、本表用A4紙從江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載粘貼一式二份，供申辦人申請(qǐng)籌建藥品零售企業(yè)（含連鎖門店）時(shí)填報(bào)；2、本表封面和表一“擬辦企業(yè)基本情況”欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報(bào)企業(yè)主要人員情況時(shí)，應(yīng)提交學(xué)歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、身份證明等相關(guān)證明材料的原件、復(fù)印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請(qǐng)材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁(yè)碼，并裝訂成冊(cè)，連同填寫好的本表一式二份，一并報(bào)送擬辦企業(yè)所在地的設(shè)區(qū)市級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門。擬 辦 企 業(yè) 基 本

4、 情 況企業(yè)名稱注冊(cè)（經(jīng)營(yíng)）地址郵編倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)類型投資金額（萬(wàn)元）聯(lián)系人辦公或住宅電話手機(jī)企業(yè)主要人員情況人員姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員擬 設(shè) 營(yíng) 業(yè) 場(chǎng) 所、倉(cāng) 庫(kù) 情 況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積(m2)倉(cāng)庫(kù)面積(m2)冷庫(kù)容積(m3)主要設(shè)施、設(shè)備情況九江市食品藥品監(jiān)督管理局審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見科室負(fù)責(zé)人：年 月 日審批意見局領(lǐng)導(dǎo)：年月日（公章）擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人和藥學(xué)技術(shù)人員學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明及身份證復(fù)印件工 作 簡(jiǎn) 歷

5、（法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人和藥學(xué)技術(shù)人員）姓名 xxx性別x年齡x學(xué)歷xx民族x身份證號(hào)xxxxxxxxxx專業(yè)xx畢業(yè)學(xué)校xxxx大學(xué)執(zhí)業(yè)資格xx職務(wù)xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx主要工作簡(jiǎn)歷時(shí)間 單位 職務(wù)xxxx.xxxxx.x     xxx大學(xué)     學(xué)生xxxx.xxxxx.x  xxxx xxxxxx.xxxxx.x    xxxx   xxxxxx.xxxxx.x   xxxx   x

6、x本人從事藥品經(jīng)營(yíng)x年,無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形。本人簽名：其它需要說(shuō)明的情況xxx在本轄區(qū)內(nèi)無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形。 （蓋章） 年 月 日X X X 大 藥 房營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備及周邊衛(wèi)生環(huán)境情 況 說(shuō) 明九江市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)位于xx市（縣）xx路xxx號(hào)xx大樓第x門面，建筑面積x平方米，使用面積x平方米，符合江西省核發(fā)<藥品經(jīng)營(yíng)許可證>（零售）分級(jí)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的企業(yè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積要求，擬設(shè)置藥品經(jīng)營(yíng)區(qū)、辦公區(qū)、倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)（或不設(shè)置倉(cāng)儲(chǔ)區(qū)）、生活區(qū)，并全部實(shí)施隔離措施。擬配置功率為xx的臺(tái)式（窗式）空調(diào)x臺(tái)、冷藏柜一臺(tái)、貨柜x組、貨架x組

7、、中藥柜x組、中藥沖筒x個(gè)、戥稱x個(gè)（有中藥飲片范圍）、溫濕度計(jì)x個(gè)、滅蠅燈x個(gè)、滅鼠器x個(gè)、拆零工具若干、驗(yàn)收工具若干。門面左面（從事行業(yè)），門面右面（從事行業(yè)），周邊衛(wèi)生環(huán)境整潔、無(wú)污染源。特此說(shuō)明申請(qǐng)人：xxx（簽名）xxxx年x月x日X X X 大 藥 房擬配置計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)情 況 說(shuō) 明九江市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)擬配置XX藥品GSP計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件，該軟件能覆蓋企業(yè)內(nèi)藥品購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng)質(zhì)量控制全過(guò)程；能全面記錄企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及實(shí)施GSP方面的信息；購(gòu)置藥品銷售憑證打印機(jī)x臺(tái)，實(shí)施電腦開具銷售小票。XX藥品GSP計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件能接受藥監(jiān)部門對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)進(jìn)行網(wǎng)上遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控。特此說(shuō)明申請(qǐng)人：xxx（簽名或企業(yè)蓋章）xxxx年x月x日工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件X X X 大 藥 房申報(bào)材料真實(shí)性保證聲明企業(yè)名稱xxx大藥房申請(qǐng)人姓名xxx 身份證號(hào)：xxxxxxxxxx申請(qǐng)事項(xiàng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申辦 申請(qǐng)材料清單1、xxxxxx材料x份；2、xxxxxx材