內(nèi)科護理學(xué)案例匯總

1、1 .患者張軍，男性，42歲，體重50kg。反復(fù)心慌、氣短5年，一周前因“感冒”病情加重，體力活動明顯受限，吃飯、走平路即感心慌、氣短伴乏力，并出現(xiàn)呼吸困難?；颊邔ψ约旱牟∏榉浅?dān)憂。遂來我院就診，收入院。體格查體：T36.4C,P82次/分，R21次/分，BP105/70mmHg面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發(fā)綱，雙下肢凹陷性水月中；心尖部能觸及舒張期震顫，心率102次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。輔助檢查：胸片示：左心房心影輕度增大；心電圖示：心房纖顫；心臟B、八一,、一、八一2超?。憾獍曛囟泉M窄，瓣口面積0.76cm。醫(yī)療診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，心力

2、衰竭、心功能田級。問題1:按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。（共40分，每個護理問題10分，護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不得分）問題2:根據(jù)上述所列護理問題，各列出一項護理措施（共60分，每個措施15分，護理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案，否則不得分）問題3:結(jié)合醫(yī)囑（虛擬）列出并完成3項護理臨床操作。（此處不計分）（1） （3）2.患者趙強，男性，62歲?？人?、咳痰伴喘息近10年，加重2周。10年前秋冬季患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳藥后緩解。其間反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)3-4個月左右，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。明確診斷為“慢性支氣管炎”。近

3、5年來，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38c左右。痰量每日5060ml,發(fā)熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮月中。動則氣急、心悸加重。2周前受涼后，上述癥狀發(fā)作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮月中，尿量減少，口唇發(fā)甜，呼吸困難。并逐漸出現(xiàn)意識淡漠，已兩日未進食。遵醫(yī)囑給予青霉素抗炎治療，同時予以支持對癥處理。體格檢查：T38.9C,P18次/分，R90次/分，BP135/90mmHg背部或肺底可聞及散在濕啰音，并有輕度哮鳴音。輔助檢查；血常規(guī)WBC12.0X10A9/L,中性粒細(xì)胞分類80%X片顯示：雙下肺紋

4、理增粗、紊亂，兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣月中，呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病，心力衰竭問題1:按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。（共40分，每個護理問題10分，護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不得分）問題2:根據(jù)上述所列護理問題，各列出一項護理措施（共60分，每個措施15分，護理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案，否則不得分）問題3:結(jié)合醫(yī)囑（虛擬）列出并完成3項護理臨床操作。（此處不計分）（1）（3）3.患者馬萍，女性，46歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年余，在當(dāng)?shù)剡M行過間斷治療。患者三日前不明誘因出現(xiàn)右上腹部不適、嘔吐、腹脹、乏力等癥狀，即來

5、我院就診收入院。入院第三天，早餐進食油條后，突然出現(xiàn)嘔血，色鮮紅，量約1000ml?；颊呙嫔n白，頭暈、心悸、出冷汗，煩躁不安，尿少。體格檢查：T36.8C,P116次/分，R24次/分，BP80/50mmHg消瘦面容，精神差，貧血貌。鞏膜、皮膚黏膜黃染。腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，腹部叩診移動性濁音陽性。輔助檢查：肝臟B超示：彌漫性改變，肝區(qū)回聲增強增粗，分布不均勻。醫(yī)療診斷：肝硬化問題1:按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。（共40分，每個護理問題10分，護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不得分）問題2:根據(jù)上述所列護理問題，各列出一項護理措施（共60分，每個措施1

6、5分，護理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案，否則不得分）問題3:結(jié)合醫(yī)囑（虛擬）列出并完成3項護理臨床操作。（此處不計分）（1）（3）4.患者林剛，男性，53歲。近日突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、納差、腹脹。曾有慢性膽囊炎病史3年余，高脂飲食易誘發(fā)。12小時前，癥狀加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受，焦慮不安。遂來我院就診，收入院，給予解痙、止疼等對癥處理。入院三日后在硬膜外麻醉下，行膽囊切除術(shù)，術(shù)中患者突然胸悶、憋氣、呼吸困難，并隨后出現(xiàn)意識喪失，瞳孔散大，大動脈搏動未觸及，立即實施搶救。經(jīng)積極搶救后，患者恢復(fù)自主呼吸。體格檢查：T36.2C,P60次/分，R24次/分，BP8

7、0/50mmHg膽囊B超示：膽囊的長徑和寬徑增大。膽囊壁增厚，輪廓模糊。有多發(fā)性膽石征象。醫(yī)療診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊多發(fā)性結(jié)石。問題1:按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。（共40分，每個護理問題10分，護理問題應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案中的內(nèi)容，否則不得分）問題2:根據(jù)上述所列護理問題，各列出一項護理措施（共60分，每個措施15分，護理措施應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)答案，否則不得分）問題3:結(jié)合醫(yī)囑（虛擬）列出并完成3項護理臨床操作。（此處不計分）（1）（3）5 .張某，女，48歲。因“上腹痛2天”急診入院?；颊?天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或

8、活動時加重，伴發(fā)熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。身體評估：T39C,P104次/分，R22次/分，Bp130/80mmHg急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及月中塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不月中。實驗室檢查：血Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,血小板110X109/L.尿

9、蛋白（土），RBC2-3/W倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L.血淀粉酶897u/L擬診斷：急性胰腺炎問題1:復(fù)述病史，對患者進行飲食指導(dǎo)等？問題2:（1）列出該患者存在的3個護理診斷？（2）主要的護理計劃？問題3:自選實施或共同實施一項制定護理操作并評價。6 .趙某，男，77歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘15年，再發(fā)加重1周。入院。患者15年來每于受涼后反復(fù)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，時而咯黃痰，并出現(xiàn)氣短，每次予抗炎止咳治療可緩解，近年來漸出現(xiàn)活動后氣短。既往有長期吸煙史，每日1包，約20余年，未戒煙。身體評估：T38.7

10、C,P115次/分，R24次/分,Bp135/85mmHg神志清楚，精神萎，食欲差，呼吸促，咳大量白色泡沫痰。桶狀胸，呼吸淺速，語顫減弱，叩診呈過清音，心足音界縮小，肺下界和肝足音界下降，聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有濕啰音。輔助檢查：查血氣分析：PH7.19,PO89.8mmHgPC(283.7mmHg心電圖顯示：竇性心律，肺型P波。擬診斷：慢性阻塞性肺疾病問題1:復(fù)述病史，指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸。問題2:(1)列出該患者存在的3個護理診斷？(2)主要的護理計劃？問題3:自選實施或共同實施一項制定護理操作并評價。7 .患者，李某，女性，63歲，因“反復(fù)咳嗽，咳大量膿痰，發(fā)熱2天，問

11、斷咯血一天，量約100ml”。身體評估：T38.4C,P90次/分，R20次/分，BP135/87mmHg神志清楚，精神萎靡，兩下肺可聞及濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18X109/L,中性粒細(xì)胞0.75。胸片示：雙下肺肺紋理粗亂伴多個不規(guī)則環(huán)狀透亮陰影。擬診斷：支氣管擴張問題1:復(fù)述病史，簡述大咯血窒息的搶救措施有哪些是什么？問題2:(1)列出該患者存在的3個護理診斷？(2)主要的護理計劃？問題3:自選實施或共同實施一項制定護理操作并評價。8 .患者王某，男,65歲.因“突發(fā)胸部悶痛三小時”入院，急診心電圖示：急性期前壁心肌梗死圖形，急診診斷：冠心??；急性ST段抬高型前壁心肌梗塞收住病房

12、。身體評估：T:37.0C,P:88次/分，R:20次/分，Bp:102/63mmHg病人神志清楚，痛苦面容，自主體位，心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。心臟相對濁音界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音及心包摩擦音，周圍血管征陰性。實驗室檢查：心肌損傷標(biāo)志物示：肌鈣蛋白17.7ng/ml,肌酸激酶同工酶25.4,肌紅蛋白1050,血糖：8.3mmol/l。問題1:復(fù)述病史，簡述冠心病的二級預(yù)防？問題2:(1)列出該患者存在的3個護理診斷？(2)主要的護理計劃？問題3:自選實施或共同實施一項制定護理操作并評價。9 .患者李某，男性，61歲，

13、因“反復(fù)發(fā)作性頭昏頭痛五年余，加重一周?！比朐?。身體評估：神志清楚、精神差，T:37.0C、P:86次/分、R:19次/分、BR180/95mmHg面色潮紅、體型肥胖，伸舌居中。心前區(qū)無異常隆起與凹陷，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線上，心率86次/分，律齊，聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音。實驗室檢查：血常規(guī)示：血小板250X109/L、血紅蛋白132g/L、白細(xì)胞10 2X109/L;血生化示：血糖5.6mmol/L;總膽固醇6.9mmol/l、甘油三酯2.9mmol/l、低密度脂蛋白：4.9mmol/l、高密度脂蛋白0.6mmol/l;心肌酶示：CK-MB15U/L;

14、心電圖示：竇性心律、電軸左偏、左心室高電壓。擬診斷為“高血壓3級,極高危”。問題1:復(fù)述病史，簡述高血壓患者預(yù)防直立性低血壓的措施有哪些？問題2:(1)列出該患者存在的3個護理診斷？(2)主要的護理計劃？問題3:自選實施或共同實施一項制定護理操作并評價。10 .患者張某，男性，69歲，因“反復(fù)發(fā)作性右上腹疼痛3年，加重4小時”急診入院，疼痛最先集中在上腹部，持續(xù)而不間斷，隨著時間推移，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹部，并且出現(xiàn)胃部不適。她糞便和尿液的顏色正常。既往有高血壓病史10年。體格檢查：T:37.8C,P：92次/分，R:20次/分，BR145/92mmHg右上腹及及劍突下壓痛明顯，肝膽觸診未及，

15、輕度反跳痛及肌緊張，在右肋緣鎖骨中線處于吸氣相深觸診時病人因疼痛而喘氣（Murphy征陽性）。輔助檢查：全血細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)輕度的白細(xì)胞增多，且有核左移，WBC11.5*109/L,中性粒細(xì)胞72.8%。血電解質(zhì)、肝腎功能、胸片以及心電圖檢查是正常的。膽囊B超顯示有一結(jié)石嵌塞在膽囊管起始部；膽囊擴大且膽囊壁增厚并且伴有膽囊周圍液體治療：頭抱消炎治療；6-542解痙止痛；卡托普利降壓醫(yī)囑：定于明日08:00在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。擬診斷：急性胰腺炎一、結(jié)合病例對該患者進行護理評估二、按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。三、根據(jù)上述所列護理問題，列出護理措施四、結(jié)合病例列出

16、并完成相應(yīng)的護理臨床操作五、評價六、健康教育11 .男性患者，35歲，農(nóng)民，因因“飽餐后突感上腹部刀割樣劇痛”急診入院，后腹痛轉(zhuǎn)至全腹，腹痛較前加劇，難以忍受?；颊呷朐簳r，神智清楚，急性痛苦面容，面色蒼白腹痛不能平臥，仰臥屈膝，呼吸音粗。既往有十二指腸潰瘍病史兩年，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。查體：T39.5C,P120次/分，R24次/分，BP95/60mmhg一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無月中大，鞏膜無黃染。心肺（-）,腹平坦，呈板狀腹，全腹壓痛、反跳痛均明顯。實驗室檢查：WBC15.2<109/L,中性粒細(xì)胞78.2%。腹部CT:腹腔內(nèi)有力氣體，十二指腸區(qū)較多積液。一、結(jié)合病例對該患者進行

17、護理評估二、按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理問題。三、根據(jù)上述所列護理問題，列出護理措施四、結(jié)合病例列出并完成相應(yīng)的護理臨床操作五、評價六、健康教育12 .女性患者，50歲，因近10多天來，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進行性加重，伴惡心、納差、小便黃，皮膚鞏膜黃染，無嘔吐、厭油、厭食，無嘔血黑便，無畏寒、發(fā)熱、腹瀉，便血及下肢浮月中。患者20年前發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒攜帶，否認(rèn)有其它病史，否認(rèn)煙酒嗜好。體檢：神志清楚，體型消瘦，測身高156cm,體重48kg,雙肺呼吸音清，心率72次/分，律齊，全身皮膚鞏膜黃染，有肝掌、腹部隆起，無胃腸型蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無包塊，腹軟，無壓痛、反跳

18、痛。肝脾未觸及，Merphy（一）,肝區(qū)，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（+）,腸鳴音4次/分。醫(yī)生建議行腹部CT,結(jié)果示脾增大，大量腹水，肝功能化驗：總膽紅素129.9仙mol/L,直接膽紅素70.6仙mol/L,間接膽紅素59.3mmol/L,AST341u/L,ALT185u/L,ALP661u/Lo心理社會評估結(jié)果：患者及患者的親屬（丈夫、女兒）很著急，不知患者的病情是否嚴(yán)重，何時可以治愈，以及對患者的日常生活有多大影響。擬診斷：肝硬化失代償。一、結(jié)合病例對該患者進行護理評估二、按照入院后時間順序及輕重緩急的原則列出患者的主要護理診斷。三、根據(jù)上述所列護理診斷，各列出一項護理措施四、結(jié)合病例

19、列出并完成相應(yīng)的護理臨床操作五、評價六、對病人進行健康教育13 .患者，女性，53歲，患者于2小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、冷汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐數(shù)次，含服硝酸甘油無效，急診以“急性心肌梗死”收入住院。3年前患者因勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣痛，并放射至左肩部疼痛，持續(xù)約幾分鐘，經(jīng)休息而緩解，后在家人的勸說下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖（ECG提示“冠脈供血不足”，予以擴冠治療。以后又多次于勞累過度或情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，均經(jīng)擴冠治療而緩解。既往患糖尿病5年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。無冠心病家族史。身體評估：體溫36.8C,脈搏92次/min,呼吸24次/min,血壓80/50mmHg神志清合作，扶入病房，體型稍胖，