醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室齊全)

1、XXXXX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)190目錄一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一

2、部分 護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)第十四部分 擺藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十五部分 急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十六部分 手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十七部分 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十八部分 產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第十九部分 血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第二十部分 注射室考核標(biāo)準(zhǔn)三、院感質(zhì)量管

3、理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)四、 藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)八、科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）三、住院患者診療工作審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。3

5、、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本科前5 位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除1外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)0 分癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)者。4、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄。5、ICU 病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。6、常規(guī)會(huì)診是否 24 小時(shí)內(nèi)完每項(xiàng)不符合要求扣 1 分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有

6、對(duì)病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級(jí)病歷95%，無丙級(jí)病歷。成。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請(qǐng)單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。10 分1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1 分。2、每處醫(yī)師未簽字扣 0.2分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2 分。4、出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)不得分。五、醫(yī)療工1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查。1. 各種醫(yī)療工作制度落實(shí)作制度執(zhí)行情況 制度、首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

7、制度。3、對(duì)住院時(shí)間30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。4、執(zhí)行患者評(píng)估管理制度。各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制 度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院時(shí)間超過 30 天患者管理記錄。執(zhí)行，一項(xiàng)不符合扣 1 分。12、每處醫(yī)囑未簽字扣 0.2 0 分分。3.危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣 2 分。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。六、單病種管理及臨床路徑1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。0 分11、未開展單病種管理

8、扣 5分。工作2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動(dòng)，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對(duì)單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次活2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。2、未開展臨床路徑工作扣 5 分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣 2 分。七、患者安全目標(biāo)八、醫(yī)患溝通情況動(dòng)，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

9、管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知1、 抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實(shí)情況。12、檢查危急值登記、處理記0 分錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)劃、1 項(xiàng)不合格扣 2 分。1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣 0.2 分。文書。特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。52、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)分療糾紛該項(xiàng)不得分。九、醫(yī)療安全管理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、

10、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告制度。4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事5故情況。分3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。1. 有 過 失 投訴扣 1 分。2. 發(fā) 生 醫(yī) 療差錯(cuò)扣 2 分。3. 發(fā) 生 醫(yī) 療事故扣 3 分。4. 其 他 不 符合要求每項(xiàng)扣 1 分。十、出院病1、科室出院病人隨訪率大于 70%。1、檢查每月隨訪登記記錄。1.出院病人隨訪率不達(dá)人隨訪2、科室有特定患者隨訪。2、檢查特定患者隨訪記錄。5標(biāo)，每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.1 分。

11、分2.無 特 定 患者隨訪扣 1 分。3.未 進(jìn) 行 隨訪不得分。第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）一、科室質(zhì)量管理工作二、依法執(zhí)業(yè)2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng) 1 次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)參加醫(yī)院、科室會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管

12、理制度。1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。質(zhì)控記錄。2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科室會(huì)議。13、是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。5 分4、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時(shí)上報(bào)。1、檢查診療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。52、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況分（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。1、抽查住院病歷，重點(diǎn)考核本科常見住院病種和疑難危重病例。每項(xiàng)不符合要求扣 1 分。三、住院患者診療工作四、醫(yī)療文書質(zhì)量2、診療及時(shí)、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行

13、，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對(duì)病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級(jí)病歷95%、無丙級(jí)病歷。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時(shí)為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請(qǐng)會(huì)診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)者。4、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?jí)醫(yī)師查房意見無記錄。5、ICU 病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會(huì)診是否24 小時(shí)內(nèi)完成。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量

14、。2、抽查申請(qǐng)單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時(shí)打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。5每處不符合要求扣 0.5分分。1、病歷檢查參考附件 2。12、出現(xiàn)丙級(jí)病歷5 分該項(xiàng)不得分。3、每份不能按時(shí)完成的出院病歷扣0.1 分。1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢參考附件 3五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況六、手術(shù)管理房制度、首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對(duì)住院超過 30 天、2 周與 1 月再住院及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行

15、管理與評(píng)價(jià)。4、執(zhí)行患者評(píng)估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動(dòng)2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)與再授權(quán)4、 手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評(píng)估，對(duì)病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書， 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等，手術(shù)前查對(duì)無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核1心制度的落實(shí)情況。0 分2、檢查交接班記錄、病例

16、討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過 30 天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動(dòng)記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前 51位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否5 分規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣 1 分。七、單病種管理及臨床路徑工作7、 術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評(píng)估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)

17、防措施符合規(guī)范。8、 術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄 3 天病程記錄，術(shù)后 3 天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，4、檢查重大手術(shù)、外請(qǐng)專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。52、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。分3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)4、科室建立單病種質(zhì)量管理

18、登記1、未開展單病種管理扣 2 分。2、未開展臨床路徑工作扣 2 分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣 1 分。本5、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每?jī)芍芤淮闻R床路徑講八、患者安全目標(biāo)九、醫(yī)患溝通情況1、科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。評(píng)，填寫科室臨床路徑講評(píng)表。7、每月

19、對(duì)臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對(duì)每個(gè)納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對(duì)患者進(jìn)行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實(shí)情況。12、檢查危急值登記、處理情況。0 分3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報(bào)告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計(jì)5分參考附件 51、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項(xiàng)扣 0.22、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育。劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2

20、、對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。分。2、 醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī) 療糾紛該項(xiàng)不 得分。1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上1、有過失投訴扣十、醫(yī)療措施。報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。50.2 分。安全管理2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報(bào)告工作。4、不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯(cuò)及事故情況。3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。分2、扣 0.5.3、扣 2 分。4、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生醫(yī)療事故其他不符合要十一、出院病人隨訪1、科室出院病人隨訪率70%。2、科室有特定患者隨訪。1、檢查每月隨訪登記記

21、錄。2、檢查特定患者隨訪記錄。53、出院隨訪有效性總結(jié)分析分（每季度）。求扣 1 分。1、 出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降低一個(gè)百分點(diǎn)扣 0,1 分。2、 無特定患者隨訪的扣 1 分3、 未進(jìn)行隨訪不得分。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法1. 查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動(dòng)記錄；扣扣分標(biāo)準(zhǔn)分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10 分）2、人員管理1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；2、有工作制度并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級(jí)人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析

22、、評(píng)價(jià)及整改記錄1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的 75%；2、主治以上職稱醫(yī)師不少于 70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱2. 查看工作制度及落實(shí)記錄；3. 科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；4. 提問各級(jí)人員崗位職責(zé)；5. 各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 分析評(píng)價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣 2 分不扣科室分3、培訓(xùn)管理（10 分）4、急診搶救1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況;4.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)， 5.急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)

23、流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病1. 查看科室培訓(xùn)計(jì)劃；2. 查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；3. 查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4. 查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；5. 技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；1. 查看搶救流程；2. 查搶救記錄是否主治以上每項(xiàng)不符合扣 3 分工作的管理（ 10種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、主持、書寫是否規(guī)范；每項(xiàng)不符合扣 4 分分）搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)3.是否定期有分析總結(jié)；5、急診留觀患者的管理（ 10 分）1、有急診留觀患者的管理制度與流程； 2、有急診留觀患者超過 72 小時(shí)的處置措施并落實(shí)（上報(bào)、處置登記本）3.有

24、無床時(shí)的告知（建議先請(qǐng)專業(yè)科室會(huì)診 48 小時(shí)內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報(bào)醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)） 4.患者安全（兩種以上身份識(shí)別、1. 查看制度提問掌握情況；2. 留觀病人是否請(qǐng)專科會(huì)診，48 小時(shí)是否上報(bào)，登記是否全面；3. 醫(yī)師查房時(shí)是否核對(duì)患者每項(xiàng)不符合扣 5 分口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，信息，危急值登記，處置有記錄；6、急診患者優(yōu)先住院的管理（10 分）1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療 的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時(shí) 的管理規(guī)定；無床時(shí)的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)

25、據(jù)對(duì)比）（上報(bào)、處置登記本）1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時(shí)限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、1. 查看制度，提問；2. 查看登記本及定期分析記錄；3. 查看病歷是否告知；4. 查看留觀病人登記本；1. 查看流程，會(huì)診是否及時(shí)；每項(xiàng)不符合扣 3 分7、重點(diǎn)病種有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記的管理（10 分）錄。4.按照病情分級(jí)登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）1、急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行； 2、科室人員8、會(huì)診管理100%知曉；3、有相關(guān)的會(huì)診記錄（會(huì)診登記及追溯查看）4、（10 分）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時(shí)2

26、. 查看培訓(xùn)記錄；3. 查看留觀病歷；4. 查看病歷及登記本；1. 提問會(huì)診制度；2. 查看會(huì)診登記本；3. 查看病歷；每項(xiàng)不符合扣 3 分每項(xiàng)不符合扣 2 分9、預(yù)檢分診1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，1. 查看排班本；2. 查看登記本；（10 分）定期分析總結(jié)，提高分診正確率。3. 查看培訓(xùn)記錄4. 查看定期分析總結(jié)；每處不符合扣 2 分10、病情評(píng)估管理（10 分）1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評(píng)估”記錄。2、定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析（做數(shù)據(jù)登記及對(duì)比、可做圖表） 3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注意事項(xiàng)告知（相當(dāng)于門診溝通）1. 查看病歷；2. 查看總結(jié)分析表；3

27、. 查看病歷是否門診溝通；每項(xiàng)不符合扣 5 分11.科室級(jí)應(yīng)1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)1.查看資料；急制度（5 分）科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。每項(xiàng)不符合扣 5 分12. 院前與院內(nèi)交接（5 分）1. 查看交接單；急診護(hù)士與 120 人員及病房間有交接記錄每項(xiàng)不符合扣 5 分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評(píng)價(jià)；科室質(zhì)量與安全小組對(duì)存在問題進(jìn)行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）授權(quán)的檔案資料。3. 患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前

28、1. 高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前1、每缺一項(xiàng)制度 2 分2、無麻醉討論記錄扣 1 分討論2.明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍手麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況。10術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備 綜合評(píng)估。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評(píng)分估制度。3、無討論分析扣 2 分4、病例中的病情評(píng)估一項(xiàng)不符合要求扣 1 分。4. 麻醉計(jì)劃及1.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中 ,包括擬施行的麻1、抽查病歷檢查麻醉計(jì)劃的執(zhí)行情況。麻醉知情同意管理醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。2. 根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。3. 變更

29、麻醉方法要有明確的理由 ,并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。5. 手術(shù)安全核1. 嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。查執(zhí)行及麻醉記錄2. 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。單書寫管理3. 麻醉的全過程在病歷 /麻醉單上得到充分體現(xiàn)。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。103、根據(jù)麻醉計(jì)劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備分情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。152、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。分3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記每處達(dá)不到要求扣 2 分1、檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣 2

30、分。2、麻醉單記錄不規(guī)范每處扣 1錄分。6. 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理7. 麻醉復(fù)蘇室管理1. 意外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告。2. 處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。3. 處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4. 對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1. 監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2. 轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)( 全身麻醉患者Steward 評(píng)分)。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。103、查看處理過程的記錄分4、查看分析、整改資料1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對(duì)麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、3、麻醉單內(nèi)容簡(jiǎn)單扣 1 分。4、科室無資料扣 2 分1、提問一

31、人不知曉扣 2 分。2、材料檢查每處不合要求扣 2分。3. 有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。10每項(xiàng)不合要求扣 2 分內(nèi)容、時(shí)間等記錄完整。4. 科室定期自查、分析、整改。3、查看交接記錄。分4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料8. 術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2. 鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià),有記錄。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。102、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程分的情況。每項(xiàng)不符合要求扣 2 分第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分扣分標(biāo)準(zhǔn)值組織紀(jì)律

32、1、各科室工作人員要提前到崗，按時(shí)開診。2 儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。1、抽查2、抽查綜3、抽查74、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。4、抽查5、抽查6、查資料返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專家勞動(dòng)記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5 分；老專家病歷、處方、申請(qǐng)單等，每處方、申請(qǐng)單的管理工作等。一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣 1 分。預(yù)約掛號(hào)開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4 分。未開展出院復(fù)診患者中長(zhǎng)期預(yù)約，扣

33、2 分。科室質(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析， 整改措施，同時(shí)整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí)效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報(bào)資料。7每缺一項(xiàng)扣 2 分，未隨工作的不斷延伸完善，扣 1 分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣 3 分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣 1 分。未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣 2 分。突發(fā)事件 應(yīng) 急 能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等） 應(yīng)急預(yù)案，能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極

34、救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。查記錄5一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1 分； 未及時(shí)妥善應(yīng)對(duì)院內(nèi)突發(fā)事件，扣 2 分。不參加模擬演練，扣 2 分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)醫(yī)療文1、門診病歷書寫合格率90%。1、查門診病歷。1每份病歷不合格，扣 1 分。療書書寫2、門診處方書寫合格率95%。2、查門診處方。5每份處方不合格，扣 1 分。質(zhì)3、各種申請(qǐng)單合格率95%。3、查門診申請(qǐng)單合格每份申請(qǐng)單不合格，扣 1 分。量率。指標(biāo)診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。1、抽查門診病歷。511、未按要求執(zhí)行，一次扣 1

35、分。382、急診搶救病人必須在 10 分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診分會(huì)診必須在 10 分鐘內(nèi)到位。3、對(duì)未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會(huì)診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率90%。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會(huì)診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度， 門診 3 次確診率95%。7、急診搶救成功率80%。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄2、不符合要求，一次扣 1 分。3、不符合要求，一次扣 1 分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實(shí)際情況處罰。5、違反規(guī)定扣 1 分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣 1.5 分。7、不達(dá)標(biāo)扣 2 分

36、。8、不達(dá)標(biāo)，扣 1.5 分。傳染病管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。1、查病歷記錄、疫情8診斷錯(cuò)誤，每例扣 1 分；疫情卡卡填寫不完整，扣 0.5 分，不及時(shí)報(bào)3、對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。2、查洗手依從性、正確性。卡，扣 0.5 分。未執(zhí)行，一人次扣 0.5 分。3、查登記本不及時(shí)完成工作，一項(xiàng)扣0.5分。服優(yōu)化服1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。1、查登記本11、未建立登記本，一次扣 2 分。務(wù)務(wù)流程2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，2、定期檢查12、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。

37、質(zhì)量指標(biāo)28分不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時(shí)段患者門診等候時(shí)間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，實(shí)行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。錄3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記6、科室發(fā)放宣傳材料3、人員配置不合理，一次扣 1分。4、未執(zhí)行扣 2 分。5、未執(zhí)行扣 1 分。6、無專業(yè)宣傳，扣 1 分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動(dòng)服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核4投訴 1 人次，扣 1 分。病人滿意度調(diào)查低于 90%，扣 2 分；

38、每月滿意度排名最后 2 名，各扣 1 分。診療秩序1、全面使用電子叫號(hào)系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序， 一室一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室，對(duì)病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。病人的隱私。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。窗口管理1、門診各窗口服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間10 分鐘。2、常規(guī)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。急診常規(guī)檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30 分鐘，急診生化定期檢查71、不達(dá)標(biāo)，扣 3 分。2、不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。出具報(bào)告時(shí)間2 小時(shí)。3、大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查報(bào)告時(shí)間24 小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時(shí)間

39、30 分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間30 分鐘。3、不達(dá)標(biāo)，扣 2 分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）3. 有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。4. 信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5. 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比 081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2531。好3. 查看科室人員配備 .提示人員配備合理4 查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控二、科室6. 保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l 張空床以備應(yīng)急使用。 情況7. 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的 2%5%。1有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)1. 查看相關(guān)制度與程序 .醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入

40、資2考核技術(shù)資 格管理三、危重患者管理到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。2. 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3. 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4. 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。5. 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理。6. 有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1. 有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)2. 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者格證明02. 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

41、考核材料 . 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3. 保潔員培訓(xùn)考核材料4. 高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料.定期評(píng)估資料.再授權(quán)管理資料5. 定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6. 現(xiàn)場(chǎng)提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求1. 現(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)人員規(guī)章制度 .崗位職責(zé).各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范流程 .轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)0及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2 分2提 問不熟練每人次扣 1及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3. 對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率管理規(guī)定.分級(jí)查房制度及執(zhí)行程序 .多分學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制.落實(shí)核心制度的相其他四、科室質(zhì)控管 理達(dá) 100%。4.

42、有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%。5. 有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6. 有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。8. 有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。9. 有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、 病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10. 有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2. 有質(zhì)量與安全管理

43、小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3. 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。關(guān)規(guī)定與措施2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4 培訓(xùn)考核資料5 科室定期開展針對(duì)性質(zhì)量評(píng)價(jià)6 查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級(jí)查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動(dòng)7. 查閱病歷要求體現(xiàn)專科支持，并能定期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)1. 查閱管理小組成員 .工作計(jì)劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范02. 管理小組活動(dòng)記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣 2 分2考 核要求每項(xiàng)不合格扣2 分提 問4. 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、

44、整改。5. 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效4. 提問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無責(zé)上報(bào)制度落實(shí)回答不合格每項(xiàng)扣1 分6. 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。7. 落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。統(tǒng)計(jì)情況.并提問相關(guān)流程五、指標(biāo)有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：要求有落實(shí)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的具體措2提問管理抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率90%。施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與0回答不合非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)格每人次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有

45、成效?？?1 分中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、查閱相關(guān)資料每項(xiàng)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)不符合要求情況扣 2 分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、 治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析

46、器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2. 房屋、設(shè)施（1） 每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于 32 平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2） 每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口， 透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3） 透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4） 水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積15 倍；（5） 治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3. 設(shè)備（1） 基本設(shè)備：至少配備 10 臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供

47、氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2） 急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。（3） 信息化設(shè)備：至少具備 1 臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定進(jìn)情況二、人員配備1. 至少有 2 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1 名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20 臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加 10 臺(tái)血液透析機(jī)至少增加 1 名執(zhí)業(yè)醫(yī)師； 血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 擔(dān)任。2. 每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備04 名護(hù)士

48、；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3. 至少有 1 名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)， 熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；查看排班本及人員配備查看相關(guān)人員資質(zhì)證書 .培訓(xùn)證書5考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣 1 分4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有 3 個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。三、質(zhì)量管理制1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程?，F(xiàn)場(chǎng)提問相關(guān)應(yīng)知會(huì)內(nèi)容查閱重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素01提問不合格每人次扣 0.5 分度與崗位職責(zé)2 崗位有明確職責(zé).相關(guān)人員知