高血壓病視網(wǎng)膜病變

1、高血壓病視網(wǎng)膜病變概述：1流行病學(xué)：1病因：1發(fā)病機制：1臨床表現(xiàn)：2并發(fā)癥：4診斷：4鑒別診斷：4治療：4預(yù)后：5概述：體循環(huán)動脈壓升高頻繁或持續(xù)在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)稱為高血壓(hypertension)。其中80%90%為原發(fā)性高血壓，即高血壓病；10%20%則是某些泌尿系統(tǒng)病、內(nèi)分泌系統(tǒng)病、顱內(nèi)病變、大中動脈粥樣硬化等的臨床體征之一，稱為繼發(fā)性高血壓。流行病學(xué)：高血壓病(hypertensive disease)是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病。我國群體發(fā)病率為11.88%(1991)病人中約70%有眼底改變。眼底改變陽性率與性別無關(guān)，但與患者年齡有比較密切的

2、聯(lián)系年齡愈大陽性率愈高臨床常見的呈慢性經(jīng)過的高血壓病患者中，眼底陽性率與病程長短呈正比，病程時間較長者，眼底陽性率亦較高。血壓增高程度與眼底陽性率基本平行，舒張壓增高對眼底病變作用更為顯著。眼的屈光狀態(tài)對高血壓病眼底陽性率有一定影響，遠視眼高于正視眼，近視眼則低于正視眼病因：動脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。全身小動脈狹窄，又是高血壓病動脈壓升高的基本因素視網(wǎng)膜中央動脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動脈。因此，在高血壓病經(jīng)過中的眼底情況，常能反映機體心、腎、腦等臟器的受害程度，對高血壓病的診斷及預(yù)后有著重要意義。發(fā)病機制：在高血壓的急劇上升時，經(jīng)一種肌原性自我調(diào)節(jié)機制，刺

3、激視網(wǎng)膜肌性動脈的血管張力。如血壓持續(xù)升高，血管張力更為增加且視網(wǎng)膜血管的管腔減小發(fā)生血-視網(wǎng)膜屏障破壞出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的滲出期。在實驗性高血壓用辣根過氧化酶示蹤技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)位于視網(wǎng)膜色素上皮的外血-視網(wǎng)膜屏障和位于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的內(nèi)層視網(wǎng)膜血管，兩者都有破壞。與血管壁破壞的同時發(fā)生血流降低和缺血。棉絮狀斑的出現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血的體征之一，棉絮狀斑是神經(jīng)纖維層內(nèi)軸漿成分的積聚，由缺血區(qū)內(nèi)軸突近端和遠端中的線粒體、板層性致密小體和軸漿基質(zhì)組成。當(dāng)血壓輕度升高視網(wǎng)膜動脈中層膜發(fā)生中度增生。如果高血壓持續(xù)一段時間視網(wǎng)膜血管發(fā)生透明性退變伴管壁肌細胞缺失，這些血管將呈現(xiàn)自我調(diào)節(jié)機制降低。血管壁破壞的患者可發(fā)

4、生血栓形成，促進缺血的過程在慢性修復(fù)期，血管重新恢復(fù)無灌注的動脈再管道化，毛細血管重新開放且在它們形成側(cè)支時可出現(xiàn)平滑肌外膜圍繞毛細血管。但即使有這些血管的復(fù)原，常不能恢復(fù)原來梗死的視網(wǎng)膜的視覺功能。臨床表現(xiàn)：1.血管收縮期  在血管收縮期，升高的血壓刺激柔軟和未硬化的視網(wǎng)膜動脈血管經(jīng)自我調(diào)節(jié)作用使其張力增高。視網(wǎng)膜血管愈年輕和富有彈性，這種反應(yīng)愈大臨床檢查可見視網(wǎng)膜動脈局限性狹窄，若病程持久則出現(xiàn)普遍性狹窄。2.硬化期  若升高的血壓在血管收縮期經(jīng)藥物或手術(shù)治療被迅速控制，視網(wǎng)膜血管可恢復(fù)正常而不發(fā)生永久性病變。若高血壓持續(xù)一段時間則發(fā)生硬化改變。在臨床上，硬化的血管具有

5、的特征包括：動脈普遍狹窄；動靜脈壓陷；血管壁硬化導(dǎo)致血管壁光反射改變；血管迂曲；動脈和小動脈分支角度增大。雖然這些視網(wǎng)膜血管改變在有些“正?！比酥幸部砂l(fā)現(xiàn)，但在高血壓患者中肯定更為常見。這些改變在這2種人中都與年老有關(guān)。臨床特征如“動脈變直，動脈變細動靜脈交叉改變和光反射增寬”并不是高血壓血管疾病可靠的指征。(1)動脈狹窄：小動脈普遍狹窄，有或無局限性收縮是識別高血壓的有用指標(biāo)血管狹窄極難定量。有些作者將動脈管徑與靜脈作對比，但靜脈?，F(xiàn)擴張不宜作參考標(biāo)準(zhǔn)。早期狹窄最多見于視網(wǎng)膜動脈第2或第3級以后的較小分支。必須注意，許多眼病如高度近視、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管狹窄檢查者在估量

6、動脈狹窄時須作臨床判斷(2)動靜脈交叉處的改變比動脈狹窄能比較客觀地判明。動脈行經(jīng)靜脈的前方，可見動靜脈壓陷征，反之則無。這一特征可分為3級：輕度動靜脈壓陷。中度動靜脈壓陷分支靜脈阻塞輕度壓陷者，動脈下的靜脈偏曲，并現(xiàn)早期隱蔽現(xiàn)象。中度壓陷則動脈后的靜脈變尖并縮窄和偏移(Gunn征)。靜脈在交叉外稍遠處可現(xiàn)輕度膨脹，稱為靜脈“斜坡”第3級損害則在動靜脈交叉的遠側(cè)端見靜脈阻塞的出血和滲出。(3)動脈壁硬化常由血管壁的光反射進行估計。雖然年齡較大者也可見這種改變，但仍能提供一種估計慢性高血壓對血管壁作用的有用參數(shù)。可將硬化分為3級：輕度光反射增加。“銅絲樣”。“銀絲樣”。硬化過程的早期動脈壁光反射

7、增寬，以后逐漸增加，最后覆蓋整個動靜脈的前面，血管呈磨光的銅絲外觀。動脈硬化的極度表現(xiàn)，血管壁變厚并透明樣變，呈白色銀絲狀，但即使這樣，可能仍有血流。(4)慢性高血壓所見的動脈迂曲：管腔內(nèi)壓力增高，肌纖維漸有透明樣變和纖維化，以致動脈長度增加。視網(wǎng)膜動脈在視網(wǎng)膜內(nèi)呈迂曲行程。但應(yīng)與一種常見的良性視網(wǎng)膜動脈迂曲鑒別。(5)高血壓血管疾病的另一有用體征為動脈大分支處的角度，尤其是第2或第3級分支。血壓愈高則分支的角度愈大。輕度者分支動脈的夾角為45°60°中度分支角為60°90°重度分支角大于90°在高血壓視網(wǎng)膜病變硬化期，經(jīng)熒光血管造影和玻璃體熒

8、光光度測定，可能沒有血-視網(wǎng)膜屏障的主動破裂。然而，若壓力突然或進行性升高，則患者可進入高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期。3.滲出期  高血壓視網(wǎng)膜病變的滲出期，可與高血壓脈絡(luò)膜病變或高血壓視網(wǎng)膜病變的血管收縮或硬化期相伴或隨后發(fā)生。此期的出現(xiàn)表明視網(wǎng)膜的灌注壓已超越其生理性自我調(diào)節(jié)機制，導(dǎo)致了血-視網(wǎng)膜屏障破壞，從循環(huán)系統(tǒng)中漏出液體和血細胞，血管壁破損和血流異常常發(fā)生缺血。滲出性視網(wǎng)膜病變的早期體征之一為小的線狀或焰狀出血，多數(shù)在視盤周圍神經(jīng)纖維層內(nèi)出血的線狀形態(tài)是由于： 發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層； 血管漏出的血液沿神經(jīng)節(jié)細胞的軸突延伸出血也可呈斑或點狀；若出血發(fā)生于視網(wǎng)膜深層，則呈卵圓輪廓

9、因漏出血液的擴散被Müller細胞突限制。偶爾可發(fā)生血液穿破內(nèi)界膜而位于玻璃體下，在后極呈舟狀出血。硬性蠟樣滲出表明血管漏出血漿脂蛋白、磷脂、膽固醇和三酰甘油這種滲出呈有光澤的黃色，最常分布于后極可在黃斑中心區(qū)呈星芒狀，從黃斑區(qū)沿Henle纖維層放射。有一些患者硬性滲出可形成一個暈環(huán)圍繞一巨大血管瘤或成簇的滲漏的微血管瘤。因這種硬性滲出的環(huán)形外觀，被稱為環(huán)狀視網(wǎng)膜病變棉絮狀斑為灰白或黃色斑，邊緣發(fā)毛，在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，大多位于后極。尤其是圍繞視盤周圍。棉絮斑的長軸常與神經(jīng)纖維層的方向成直角，最常位于視網(wǎng)膜血管的淺面經(jīng)過一段時間，棉絮狀斑可發(fā)生粒狀外觀且最終消失此時視網(wǎng)膜外觀變薄，

10、內(nèi)界膜出現(xiàn)反光的不規(guī)則外觀。這些部位被稱為“斑狀凹陷”，表明有梗死導(dǎo)致的局部性內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損失熒光血管造影常顯示圍繞棉絮狀斑的一些無灌注區(qū)，還有毛細血管的擴張和微血管瘤還可見到側(cè)支血管伴念珠樣血管改變，并有視網(wǎng)膜組織熒光素著染。并發(fā)癥：視網(wǎng)膜動脈硬化的并發(fā)癥包括中央或分支視網(wǎng)膜動脈阻塞，中央或分支視網(wǎng)膜靜脈阻塞，巨大血管瘤和視網(wǎng)膜前膜或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。血管阻塞過后，尤其是血壓已控制者，血管可以改觀，但因在急性期發(fā)生過缺血性壞死，視功能可不恢復(fù)。高血壓視網(wǎng)膜病變患者的視功能常不受大的影響，因為多數(shù)病變在后極呈分散的分布。但在并發(fā)分支動脈或靜脈阻塞、黃斑水腫黃斑出血或滲出、黃斑毛細血管消失或黃斑區(qū)發(fā)生視網(wǎng)膜前膜伴內(nèi)界膜皺褶，則影響中心視力。多數(shù)高血壓視網(wǎng)膜病變患者在出現(xiàn)硬化期的并發(fā)癥以后才可能有明顯的視力癥狀。診斷：主要根據(jù)高血壓病的病史及控制情況結(jié)合眼底改變進行診斷。鑒別診斷：視網(wǎng)膜動靜交叉處的病變?nèi)缫娪诓话檠獕荷叩?，由其他原因引起的視網(wǎng)膜動脈硬化如炎癥等，都可以從患者的全身情況及眼局部的特點加以鑒別。治療：積極控制血壓。降低高血壓是防治眼底病變最根本的措施。包括衛(wèi)生教育，控制體重，運動和內(nèi)科藥物治療。原發(fā)性高血壓在有效的控制后，視盤水腫和視