高血壓聯(lián)合用藥

1、高血壓聯(lián)合用藥評(píng)價(jià) 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 郭冀珍 一、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥必須注意的一些基本要點(diǎn)    （一）正確認(rèn)識(shí)“高血壓的標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)      近30年來(lái)國(guó)際上對(duì)劃分高血壓的標(biāo)準(zhǔn)在不斷地改變之中，回顧1978年WHO的16095mmHg定義為高血壓，定1411599194mmHg為“臨界高血壓”到1984年JNC-3提出l4090mmHg，并提出DBP8589mmHg為“正常血壓”。此后，1999年JNC-6及WHOISH定出雖然高血壓仍以14090mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，但1301398589mmHg

2、為“正常高限”，13085mmHg為“正常血壓”，12080mmHg為“理想血壓”，并明確指出“高血壓的定義只是人為劃分的”，是可變的。最近2003年JNC-7又提出“高血壓前期”（1201398089mmHg）的概念其目的是在12080mmHg以上的人群尤其是55歲以上的人應(yīng)當(dāng)高度警惕發(fā)生高血壓，應(yīng)注意生活方式的改良。迄今已明確血壓越高心腦血管事件發(fā)生率直線上升，在2002年的一項(xiàng)100萬(wàn)高血壓人薈萃分析發(fā)現(xiàn)4070歲的人群中，雖然隨著年齡增加心腦血管危險(xiǎn)性增加，但各種年齡段中11575mmHg都是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，凡是11575mmHg，每增加2010mmHg，心腦血管事件翻倍增加，即使在115

3、75140/90mmHg，所謂“血壓正?！狈秶彩侨绱?。長(zhǎng)期單純高血壓10年后引起心血管事件仍然比無(wú)高血壓增多約2030。因此，血壓升高是心腦血管事件很重要的危險(xiǎn)因素。但是降壓治療還應(yīng)考慮有哪些危險(xiǎn)因素共存，如糖尿病、高血脂等會(huì)使心血管事件發(fā)生率更加明顯增加。目前的觀點(diǎn)，就是每個(gè)病人的“正常血壓”也應(yīng)“個(gè)體化”對(duì)待，凡是超過(guò)此血壓水平，心血管危險(xiǎn)性就增加時(shí)，這一水平就應(yīng)是這個(gè)（種）病人的比較安全的“正常血壓”水平。如：當(dāng)有糖尿病時(shí)不是140/90mmHg才開(kāi)始服藥治療，而是160/80mmHg就應(yīng)開(kāi)始服藥。高血壓合并腎病蛋白尿（1g/d），則目標(biāo)血壓為125/75mmHg等。過(guò)去常提到的“J

4、”形曲線理論，經(jīng)許多研究證實(shí)腦血管病與腎病無(wú)論SBP、DBP均未發(fā)現(xiàn)存在“J”形，即血壓過(guò)度以下降，死亡率上升的關(guān)系。但是，當(dāng)合并有冠心病DBP應(yīng)維持在80mmHg左右。老年純收縮期高血壓不宜DBP6570mmHg,以及當(dāng)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中，有晝夜節(jié)律杓型者應(yīng)注意勿將夜間血壓降得過(guò)低。（二）收縮壓比舒張壓與心血管事件的發(fā)生更密切    在過(guò)去的一些指南比較重視DBP如：1984年JNC-3制定的高血壓分級(jí)以DBP來(lái)劃分：90104mmHg為輕度，105114mmHg為中度，115mmHg為重度。1985年JNC-4仍強(qiáng)調(diào)DBP90mmHg，二次以上才能確診為高血壓

5、。隨著流行病和循證醫(yī)學(xué)發(fā)展人們逐步認(rèn)識(shí)到在50歲以上的人群中收縮壓是比舒張壓升高與心血管事件更具密切關(guān)第。1999年及2003年的歐洲高血壓治療指南都已指出劃分輕、中、重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)的1401599099，160179100109及180110mmHg。當(dāng)然，對(duì)中年人單純舒張壓升高者雖然收縮壓不高也應(yīng)及時(shí)控制DBP，否則35年以后逐步出現(xiàn)的腦卒中等危險(xiǎn)性會(huì)上升35左右。因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)SBP會(huì)越來(lái)越高，尤其在50歲以后。    （三）生活方式改良不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥物療效。    對(duì)“高血壓前期”（120139808

6、9mmHg）人群尤其50歲以上者或有明確高血壓家族史，如：父母雙方均有高血壓，其發(fā)生率比無(wú)高血壓家族史約高5倍左右。一定要警惕建立良好的生活方式（主要是營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)），以免發(fā)生高血壓。當(dāng)然，即使對(duì)已發(fā)生高血壓的病人，生活方式的改良是高血壓病人降壓治療的重要基礎(chǔ)。生活方式改良可降增加壓藥物療效，如：    （1）低鹽飲食（46gd）可減少利尿劑排鉀作用，還可以增強(qiáng)幾乎所有降壓藥物的療效，例如：同時(shí)服轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有類(lèi)似利尿劑增強(qiáng)ACEI降壓作用，并且比利尿劑更好，因?yàn)榈外c飲食不會(huì)產(chǎn)生低鉀、高尿酸等副作用。（2）戒酒：對(duì)大量飲酒者可升壓并且減弱可樂(lè)定、ACEI

7、等的降壓作用。    （3）減肥：肥胖者隨體重上升血壓也上升，體重增加1kg平均血壓上升1mmHg，由于肥胖常存在多種環(huán)節(jié)異常，如：交感激活狀態(tài)，糖脂代謝紊亂，呼吸睡眠暫停綜合征等造成血壓常難以控制，必須要以節(jié)食、多運(yùn)動(dòng)減重來(lái)配合降壓藥物治療。    （4）戒煙：當(dāng)病人服用抑制交感藥物如受體阻滯劑時(shí)心率血壓得到控制，若吸煙會(huì)出現(xiàn)心率加快血壓上升現(xiàn)象，抵消了受體阻滯劑的作用。    總之，雖然“指南”中提出初發(fā)高血壓應(yīng)先進(jìn)行非藥物的生活方式改良36個(gè)月后血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)再服藥。但是實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)生還是給予確診的

8、高血壓病人服用降壓藥物，因?yàn)榉媒祲核幬飳⒀獕嚎刂?，在此基礎(chǔ)上再鼓勵(lì)病人多運(yùn)動(dòng)、少吃、減重、戒酒、戒煙等，比不用藥單純鼓勵(lì)病人改良生活方式更能被病人所接受。在藥物控制血壓后再做運(yùn)動(dòng)、減少血壓波動(dòng)對(duì)病人也是有益的。因此采用最初36個(gè)月改良生活方式的步驟實(shí)用性不強(qiáng)。    （四）一線用藥的兩種初始選擇：?jiǎn)我挥盟幣c固定成分的復(fù)方制劑    對(duì)初發(fā)或輕度高血壓病人20世紀(jì)90年代初的一項(xiàng)“TOMHS”研究證實(shí)對(duì)常用的五大類(lèi)降壓藥，單一用藥有效率為65.782.5，各組間無(wú)差異。但安慰劑服用后有效率約為3050。此后普遍使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)

9、安慰劑效應(yīng)可被糾正。近幾年的“ALLHAT”研究入選病人為1、2級(jí)高血壓病人，60服用一種降壓藥有效，但“HOT”研究入選病人大多為23級(jí)病人單一用藥僅2540有效。因此對(duì)輕度高血壓可以選擇單一用藥，觀察是否有效，有何不良反應(yīng)，無(wú)效時(shí)再加藥或換另一類(lèi)藥，這樣對(duì)每個(gè)病人對(duì)各類(lèi)藥是否有不良反應(yīng)及血壓下降程度都能較全面的了解。但是面對(duì)著我國(guó)1億6千萬(wàn)高血壓病人群體，其中70左右為輕型病人，在醫(yī)患關(guān)系配合很好的條件下可以先單一用藥，但在群防群治網(wǎng)中，服用復(fù)方降壓制劑有效率較高，醫(yī)生使用簡(jiǎn)單如1天3次、1次1片或1天1次、l次1片，因此順應(yīng)性較好，收效快，對(duì)無(wú)合并癥及并發(fā)癥的早期高血壓是可取的。常用的如

10、：復(fù)方降壓片含利血平0.032mg、雙肼苯噠嗪2mg、氫氯噻嗪3.1mg。珍菊降壓片含可樂(lè)定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、珍珠膏100mg、野菊花100mg等，其中藥成分可抵消西藥可樂(lè)定所致頭暈、口干等不良反應(yīng)。這些藥由于價(jià)廉，療效肯定，值得推薦為一線用藥。    但是，當(dāng)病人合并高尿酸血癥或有輕度憂(yōu)郁表現(xiàn)，或有血鉀偏低，甚至發(fā)生過(guò)腦卒中患者醫(yī)生千萬(wàn)不能千篇一律地給病人使用復(fù)方制劑。因?yàn)楦哐獕翰∪藢?duì)降壓藥物反應(yīng)個(gè)體差異較大，如：腦卒中病人服用利尿劑和CCB是首選藥物，冠心病有心梗者服ACEI比相同降壓幅度的受體阻滯劑好。因此首選ACEI加利尿劑降壓療效肯定比單用更

11、好等。二、聯(lián)合用藥在降壓治療中的重要性    我國(guó)2004年10月的全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告中指出我國(guó)高血壓的控制率平均僅6.1，而與美國(guó)的34相比相差甚遠(yuǎn)、在著名的“HOT”研究中對(duì)中重度18790例高血壓病人，由1904名醫(yī)生隨訪3.8年后采用由一種逐增到幾種降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓的方案。單一用藥由最初63變化到最后的33，而聯(lián)合用藥由37到67降壓有效率由最初的4250升高到93。由此可見(jiàn)提高高血壓控制率的關(guān)鍵之一，除加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系外，聯(lián)合用藥是很重要的。每個(gè)醫(yī)生必須按每一個(gè)病人的個(gè)體狀況如年齡、血壓升高程度、體重、工作條件，有無(wú)并發(fā)癥及合并癥等，制定一個(gè)合理的聯(lián)合

12、用藥方案。當(dāng)前血壓的控制率在我國(guó)是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，僅6.1服藥者能降壓達(dá)標(biāo)，廣大基層醫(yī)生應(yīng)盡快提高降壓藥物使用水平，如何搭配用好各類(lèi)降壓藥，使更多病人血壓控制達(dá)標(biāo)是當(dāng)務(wù)之急的要事。例如：復(fù)方降壓制劑實(shí)際上是聯(lián)合用藥的一種形式，但由于缺乏靈活性，醫(yī)生就必須掌握各種復(fù)方制劑的成分及含量。在治療中可以在復(fù)方制劑的基礎(chǔ)上靈活加減其他成分。隨著人們對(duì)聯(lián)合用藥在降壓治療中重要性的認(rèn)識(shí)，2003年JNC-7指出：如血壓比目標(biāo)血壓2010mmHg，則初始治療即采用兩種藥物聯(lián)合。三、介紹各種降壓藥物的有效搭配    按2003年歐洲高血壓治療指南常見(jiàn)六大類(lèi)藥物配伍六角形顯示（圖50-

13、1）:    圖50-1  六大類(lèi)降壓藥物的配伍    ·利尿劑與CCB是常用的各種聯(lián)合的一線用藥。    ·利尿劑加CCB最近公認(rèn)為是有協(xié)同降壓作用的組合。·a受體阻滯劑除與受體阻滯劑和ACEI可合用外，目前尚無(wú)肯定的搭配。 1.利尿劑  是常用的兩種降壓藥物搭配的基礎(chǔ)藥物。2003年JNC-7強(qiáng)調(diào)小劑量利尿劑是首選一線降壓用藥修改了JNC-6強(qiáng)調(diào)利尿劑與受體阻滯劑為一線用藥的觀點(diǎn)。并且利尿劑如噻嗪類(lèi)利尿劑逐步減量到HCT 6.2512.5mgd，如:復(fù)

14、方比索洛爾中HCT為6.25mg片，復(fù)方氯沙坦（海捷亞）HCT為12.5mg片,而吲噠帕胺由2.55mgd減到1.252.5mg/d，復(fù)方培垛普利（“百普樂(lè)”）中蚓噠帕胺已降到0.625mg片。吲噠帕胺由于價(jià)廉療效好，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。除了有低血鉀及高血尿酸以外的病人首選利尿劑已廣泛用于臨床。例如目前公認(rèn)的利尿劑加 ACEI（ARB）肯定比單用 ACEI（ARB）有效率增加，這是由于利尿劑激活RAS使ACEI（ARB）阻斷RAS作用更顯著。此外，噻嗪類(lèi)利尿劑和受體阻滯劑合用，由于受體阻滯劑能抵消噻嗪類(lèi)利尿劑輕度激活交感作用，而噻嗪類(lèi)利尿劑又能抵消受體阻滯劑輕度貯鈉作用，從而增強(qiáng)降壓療效。又

15、如阿米洛利或氨苯蝶啶與HCT合用常無(wú)協(xié)同降壓作用，但低血鉀較少。因此兩種藥合用有從不同的降壓機(jī)理相互增效及從不良反應(yīng)抵消二方面的作用：有的組合兩者均有，有的組合僅有一方面作用。 2鈣拮抗劑  是適合于不同病人的一線藥物，也是2線聯(lián)合用藥的基本用藥，由于其譜廣，不受年齡、性別、種族影響，降壓療效比其他類(lèi)強(qiáng)，如：“TOMHS”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)輕度高血壓病人常用的五大類(lèi)降壓藥有效率分別為氨氯地平81.6，受體阻滯劉77，氯噻酮、多沙唑嗪、依那普利均為67左右。CCB與四大類(lèi)藥（除a受體阻滯劑外）均有協(xié)同作用，其中雙氫吡啶類(lèi)CCB與利尿劑合用已被不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)，如“Sys-Eur”，“

16、HOT”，“ ALLHAT”等，改變了過(guò)去認(rèn)為CCB與利尿劑合用無(wú)協(xié)同降壓作用的認(rèn)識(shí)。而非雙氫吡啶類(lèi)CCB與利尿劑合用也有協(xié)同作用如：地爾硫卓（60mg，90mg，120mgd）HCT（0.6251.25mg）合用后血壓達(dá)標(biāo)為75，而單用HCT為50，地爾硫卓為57。在不良反應(yīng)上，如雙氫吡啶類(lèi)CCB常見(jiàn)的由于擴(kuò)張動(dòng)脈引起靜脈回流受阻引起的踝部水腫，這種水腫與直立位有關(guān)，與攝入高鈉無(wú)關(guān)，不能被排鈉利尿劑所抵消，只能部分被同時(shí)服擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈的ACEI（ARB）所抵消。 3a受體阻滯劑   在聯(lián)合用藥中仍占重要地位，“ALLHAT”試驗(yàn)由于a受體阻滯劑多沙唑嗪對(duì)高危心衰病人死

17、亡率增加被“逐出”此研究。因而a受體阻滯劑已被JNC-7提出不是一線用藥，其實(shí)，臨床上具體使用多種降壓藥物合用中，尤其對(duì)肥胖，高血脂病人，中年舒張壓升高者，不失為很好的搭配，此外對(duì)老年高血壓伴前列腺增生時(shí)也可作為一線用藥。4在六角形常用六大類(lèi)降壓藥物互相組合以外常用的配伍 （1）a受體阻滯劑與非雙氫吡啶類(lèi)CCB（如：特拉唑嗪、“高特靈”加緩釋異搏定）。 （2）a受體阻滯劑與雙氫吡啶類(lèi)CCB（如阿羅洛爾、“阿爾馬爾”加非洛地平、“波依定”） （3）抗腎上腺素藥和利尿劑：可樂(lè)定，哌乙啶，利血平等抗腎上腺素藥與噻嗪類(lèi)利尿劑HCT合用組成市面上常用的珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、復(fù)方降壓片，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)高血

18、壓病人心血管改變有有益作用，如降低LVH，減輕血管肥厚，降低蛋白尿，降低周?chē)茏枇?，維持腎血管動(dòng)力學(xué)作用等，其中除珍菊降壓片含珍珠母與野菊花可以抵消可樂(lè)定的不良反應(yīng)外，復(fù)降片常因利血平的嗜睡、乏力、抑郁、凌晨失眠、胃部不適等不良反應(yīng)對(duì)有憂(yōu)郁癥傾向者會(huì)加重其癥狀，雖然對(duì)輕度高血壓目前應(yīng)用較廣泛，但尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其優(yōu)點(diǎn)。 （4）排鉀利尿劑與保鉀利尿劑合用：除了阿米洛利與HCT及氨苯蝶啶與HCT合用無(wú)協(xié)同降壓作用外，已證實(shí)HCT及安體舒通（螺內(nèi)酯），HCT及襻利尿劑（如：依普利酮）合用有明顯加強(qiáng)降壓及減輕排鉀作用。 （5）雙氫吡啶類(lèi)CCB與非雙氫吡啶類(lèi)CCB合用：由于它們作用于細(xì)胞膜鈣通道

19、的不同部位（外側(cè)及中、內(nèi)側(cè)）從而能協(xié)同阻斷鈣內(nèi)流，有協(xié)同降壓作用。如：緩釋硝苯地平片與緩釋異搏定或緩釋地爾硫卓（“恬爾心”）合用，尤其與緩釋異搏定合用，除SBP進(jìn)一步下降外，能更明顯地下降DBP。 （6）硝酸酯類(lèi)與ARB、CCB、利尿劑合用：硝酸酯類(lèi)藥物單服降壓療效隨個(gè)體敏感性不同差異很大，對(duì)大多數(shù)高血壓病人降壓必須在大劑量時(shí)出現(xiàn)，但對(duì)老年性收縮期高血壓（ISH）病人與ARB或CCB，利尿劑合用時(shí)有時(shí)明顯降SBP，使脈壓變小，收效較其它組合更明顯。 總之，上面介紹了一些降壓藥物的兩兩有效組合，必要時(shí)可考慮3、4種藥合用。臨床聯(lián)合用藥按由大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果得出的六角形聯(lián)合用藥圖形選擇實(shí)線聯(lián)線來(lái)做線

20、、三角形及梯形的配伍。由于高血壓病人對(duì)每種藥個(gè)體差異很大，六角形中的實(shí)線并不絕對(duì)表示對(duì)某一病人一定有效，例如，目前ARB，氯沙坦（“科素亞”）單一用藥有效率僅5860，與HCT合用（“海捷亞”）有效率達(dá)7880，即使有效率升高到80，仍有約20患者無(wú)效。因此按循證醫(yī)學(xué)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥是重要的，但是“個(gè)體化”選藥是更重要的。在臨床用藥時(shí)切忌盲目地不斷往上加藥。要把無(wú)效的藥物剔除，否則在長(zhǎng)期聯(lián)合用藥中很易混雜著一些無(wú)效的降壓藥，同時(shí)掌握好劑量，盡量“少”而“精”地聯(lián)合用藥。四、六大類(lèi)降壓藥中兩藥合用大多降壓無(wú)效的組合 1ACEI和受體阻滯劑   雖然對(duì)冠心病、心衰病人常合用此二

21、類(lèi)藥物，但在降壓作用上該兩藥很少有協(xié)同作用，因此一般高血壓病人不主張合用。受體阻滯劑的作用機(jī)理目前尚未肯定，其中可能部分與抑制腎素分泌有關(guān)，使血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)锳 I減少，從而間接使A II減少，由于造成ACEI作用底物減少，因此受體阻滯劑可能抵消ACEI或ARB的降壓作用。反之ACEI由于抑制A II形成使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，從而對(duì)腎素抑制的負(fù)反饋減弱，因此ACEI也抵消了受體阻滯劑抑制腎素的作用。 2ACEI和ARB   一般對(duì)嚴(yán)重高血壓合并慢性充血性心衰或蛋白尿病人才合用。例如“CALM”試驗(yàn)對(duì)坎地沙坦16mgd加賴(lài)諾普利20mgd研究發(fā)現(xiàn)不但血壓明顯下降，同時(shí)

22、蛋白尿也進(jìn)一步減少，適宜于高血壓合并糖尿病病人，但是在降壓療效上該兩藥由于都阻斷RAS作用，很少有協(xié)同作用，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)服用厄貝沙坦每天150mg，4周有效者加服ACEI雷米普利來(lái)見(jiàn)進(jìn)一步增強(qiáng)療效，在單用厄貝沙坦無(wú)效者合用雷米普利僅部分人由無(wú)效到有效，但這是單一雷米普利作用，還是兩藥協(xié)同作用尚待進(jìn)一步研究。五、某些聯(lián)合用藥時(shí)禁用的組合 1受體阻滯劑與非雙氫吡啶類(lèi)CCB合用    受體阻滯劑與緩釋異搏定一般禁用，尤其在有心功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯者或心動(dòng)過(guò)緩者。惟有當(dāng)高血壓病人心功能基本正常但交感活性亢進(jìn)伴高甘油三酯血癥，有胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)者由于不宜服用較大劑量受體阻滯劑

23、可服14常用量的高度選擇性受體阻滯劑如：比索洛爾，加緩釋地爾硫草能有效地既減慢心率又不影響其代謝。 2兩種抑制中樞的復(fù)方降壓制劑   如復(fù)方降壓片與珍菊降壓片含加重中樞抑制作用，此外復(fù)方羅布麻（含胍乙啶）與a、受體阻滯劑合用時(shí)，尤其對(duì)老年人易引起體位性低血壓。六、高血壓病常見(jiàn)的并發(fā)癥及合并癥的聯(lián)合用藥選擇 1高血壓合并糖尿病    首選阻斷RAS藥，如ACEI或ARB，長(zhǎng)期服用能延緩糖尿病號(hào)病的發(fā)展。“ALLHAT”試驗(yàn)證實(shí)噻嗪類(lèi)利尿劑增加新發(fā)DM危險(xiǎn)。“LIFE”等試驗(yàn)證實(shí)受體阻滯劑阿替洛爾（atenolol）及倍他樂(lè)克（metoprolol

24、）能使新發(fā)糖尿病增加，此外，因?yàn)樘悄虿』颊叱：喜⒏吒视腿パY，高尿酸血癥等多種代謝紊亂，因此，使用對(duì)糖脂代謝無(wú)影響的吲噠帕胺1.25mgd，作為基礎(chǔ)用藥是可取的。對(duì)HCT目前也采用較前更小的劑量6.2512.5mgd，相對(duì)對(duì)代謝影響比較小。只是對(duì)高尿酸血癥病人任何劑量的利尿劑均不宜用。這時(shí)CCB由于既能降壓又能降低糖尿病腎病的發(fā)生率可以作為高血壓合并糖尿病的二線用藥。 2高血壓并發(fā)腦血管病   迄今研究證實(shí)CCB及噻嗪類(lèi)利尿劑在降低腦卒中有良效，而ACEI（ARB）似有好處，但尚無(wú)定論，只是在“PROGRESS”試驗(yàn)中證實(shí)ACEI（perindopril）與噻嗪類(lèi)利尿劑、

25、吲噠帕胺（imdapamide）使腦卒中患者再次腦卒中明顯減少（43），其中無(wú)論有無(wú)高血壓均能明顯減少心血管事件發(fā)病率及死亡率。 3高血壓心臟病、冠心病及心衰    ACEI（ARB）單一用藥可逆轉(zhuǎn)LVH，其次CCB，利尿劑，最差是受體阻滯劑。此外，ACEI也是對(duì)充血性心衰及心梗后最好的選擇用藥。受體阻滯劑在心梗后與ACEI合用可降低死亡率及再梗死發(fā)病率。但降壓方面無(wú)協(xié)同作用。CCB對(duì)早期高血壓心臟病及穩(wěn)定型心絞痛冠心病者適用。因此，與ACEI合用，既降壓又能治療高心病及心絞痛。但對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛禁用，充血性心衰的高血壓病人使用，雖然氨氯地平在“PRISE”試驗(yàn)中

26、可用于心衰病人降壓，但易引起肺水腫。 4高血壓合并高脂血癥   大劑量利尿劑和傳統(tǒng)的受體阻滯劑如：阿替洛爾（atenolol）和信他樂(lè)克（metoprolol）可使甘油三酯升高及HDL-C下降。因此，ACEI及CCB組合比前兩者組合要有益。此外，吲噠帕胺雖屬噻嗪類(lèi)，但對(duì)血脂無(wú)不良影響，a受體阻滯劑、非雙氫吡啶類(lèi)CCB對(duì)血脂均無(wú)有害作用，是可以配伍的選擇用藥。最近的“ASCOT”研究已進(jìn)一步證實(shí)“新”藥組合：CCB（氨氯地平）十ACEI（培垛普利）比“老”藥受體阻滯劑（阿替洛爾）十噻嗪類(lèi)利尿劑（芐氟噻嗪）好。與阿托代他汀合用對(duì)降壓及減少心血管發(fā)生率及死亡率均明顯地好，機(jī)理尚需

27、進(jìn)一步研究。七、聯(lián)合降壓用藥的一些難點(diǎn) 1不良生活方式不能改良  如：大量飲酒或吸煙成??；嗜咸食者不能忍受低鈉飲食；肥胖者無(wú)法控制食欲，不配合運(yùn)動(dòng)等都是造成多種降壓藥物合用無(wú)效的原因。2腎性高血壓   是臨床上常見(jiàn)的血壓難以控制的一種繼發(fā)性高血壓。尤其當(dāng)腎衰、心衰同存時(shí)，雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率極低，對(duì)A II收縮入球小動(dòng)脈的調(diào)節(jié)依賴(lài)性大，因此ACEI（ARB）應(yīng)慎用。尤其與利尿劑合用縮容狀況下更容易出現(xiàn)血肌酐直線上升，一般上升35時(shí)應(yīng)立即停用?？s容的利尿劑在腎衰狀態(tài)是必需的選擇用藥，選用襻利尿劑（如速尿20mg tid或托拉噻米5mg bid）比較有效，一般不用無(wú)效的噻

28、嗪類(lèi)利尿劑或加重腎衰的醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。有時(shí)在口服3種以上降壓藥血壓仍然不能控時(shí)，開(kāi)放靜脈通道靜脈給藥是必須的選擇。 3老年純收縮期高血壓（ISH）  近幾年來(lái)發(fā)現(xiàn)ISH呈上升趨勢(shì)，主要因?yàn)槿丝诶淆g化，由于長(zhǎng)期實(shí)踐認(rèn)識(shí)到老年人收縮壓升高是比舒張壓更重要的心血管病發(fā)生及死亡一個(gè)預(yù)測(cè)因素。因此國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)逐步將20世紀(jì)7080年代的SBP160mmHg，DBP95mmHg改為SBP140mmHg，DBP90mmHg，因而診斷ISH的老年人數(shù)也在上升。如何服藥使SBP與DBP之脈壓差變小是治療的難點(diǎn)。經(jīng)常將收縮壓降到140mmHg，舒張壓可能60mmHg，“SHEP”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)老年

29、高血壓病人比較安全的最低DBP是65mmHg，若患者無(wú)冠心病時(shí)尚是安全的，因此老年人舒張壓應(yīng)保持在6575mmHg，過(guò)低時(shí)會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足癥狀。受體阻滯劑一般不用于ISH，由于減慢心率使心搏出量增加更易增加脈壓。此外，老年人對(duì)藥物敏感性較高注意從小劑量至步調(diào)整用藥種類(lèi)及劑量。利尿劑、CCB、ACEI（ARB）、硝酸酯類(lèi)都是聯(lián)合用藥的選擇。 4對(duì)大部分降壓藥較敏感、有不良反應(yīng)患者   有些病人服ACEI干咳，改服ARB也有干咳，甚至少數(shù)人服CCB后也出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，服雙氫吡啶類(lèi)CCB大多有不同程度踝部水腫（10）及牙齦腫脹增生等，服受體阻滯劑心動(dòng)過(guò)緩，服利尿劑升高血尿酸，

30、降血鉀等。對(duì)服ACEI（ARB）咽癢干咳不嚴(yán)重者，可以繼續(xù)服藥觀察，可能會(huì)逐步適應(yīng)，不必停藥，少數(shù)對(duì)某一ACEI有干咳，但對(duì)另一ACEI無(wú)此反應(yīng)，但大多數(shù)人都具有共性反應(yīng)，并且干咳反應(yīng)與劑量不相關(guān)。服用小劑量阿司匹林可能部分抵抗干咳反應(yīng)。雙氫吡啶類(lèi)CCB踝部、牙齦增生腫脹可以同服ACEI（ARB）來(lái)部分抵消，或減少用藥劑量減輕水腫程度。對(duì)這些“敏感”的病人，雖然造成用藥困難，但是臨床實(shí)踐證實(shí)只要認(rèn)真分析病情，總是可以找到一個(gè)適用的組合。 高血壓用藥細(xì)解作者：死魚(yú)已被分享4次評(píng)論(0)復(fù)制鏈接高血壓患者用藥時(shí)，往往擔(dān)心副作用，不知道如何克服；或者覺(jué)得降壓效果不佳，卻又不知如何辦；或者不

31、明白醫(yī)生為何給自己換藥，擔(dān)心藥物使用錯(cuò)誤等.請(qǐng)看專(zhuān)家如何解釋您遇到的這些問(wèn)題鈣拮抗劑常用的鈣拮抗劑有兩類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平緩釋片(伲福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真)。司樂(lè)平，正式品名為拉西地平非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。1.鈣拮抗劑有“增加心臟病變的危險(xiǎn)”嗎？對(duì)于鈣拮抗劑“有增加心臟病變的危險(xiǎn)”一說(shuō)，主要指心痛定。研究發(fā)現(xiàn)，心痛定可能增加血壓波動(dòng)，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長(zhǎng)期服用心痛定應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，必要時(shí)換藥。2.鈣拮抗劑對(duì)肝腎功能有影響嗎？尼莫地平會(huì)引起“肝炎”嗎？應(yīng)該怎樣預(yù)防？由于不少鈣拮抗劑在

32、肝代謝，經(jīng)腎排出，肝腎功能不全患者服用劑量不宜過(guò)大。尼莫地平主要作用于腦血管平滑肌，未見(jiàn)引起“肝炎”的報(bào)道。3.波依定和絡(luò)活喜、心痛定相比，有何不同？哪種更好？如何選擇？美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)藥品的谷/峰比值規(guī)定：谷/峰比值超過(guò)66%才能滿(mǎn)足長(zhǎng)期降壓要求。波依定為30%50%，絡(luò)活喜70%，而心痛定低于30%。顯然，波依定和心痛定不適宜用作長(zhǎng)期降壓治療。4.服用氨氯地平，時(shí)間有無(wú)講究？飯前服還是飯后服？氨氯地平口服吸收快，每天1次，每次5毫克，餐前餐后均可。個(gè)別人服藥后出現(xiàn)頭昏、面紅，說(shuō)明吸收太快，可在餐后服用。5.某老年患者一直用尼群地平，因“中風(fēng)”住院后，醫(yī)生讓改服尼莫地平，可

33、不可以不換呢？尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴(kuò)張腦血管，對(duì)中風(fēng)患者腦功能、認(rèn)知功能恢復(fù)均有好處。尼群地平主要擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈。故應(yīng)換藥。6.長(zhǎng)期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會(huì)升高嗎？調(diào)查結(jié)果顯示，此類(lèi)患者只有約5.9%的血脂受到影響。7.長(zhǎng)期服用硝苯地平需要注意哪些問(wèn)題？硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會(huì)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴(kuò)張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。所以不宜長(zhǎng)期服用。8.絡(luò)活喜會(huì)引起心肌梗死嗎？若長(zhǎng)期服用需注意什么問(wèn)題？絡(luò)活喜屬于第三代鈣拮抗劑，屬長(zhǎng)效降壓藥，每日服1片即

34、能控制24小時(shí)血壓，適合輕中度高血壓患者。它不會(huì)引起心肌梗死。但長(zhǎng)期使用，要注意有無(wú)牙齦腫痛和足踝部水腫。9.某老患有高血壓和冠心病，用維拉帕米。最近檢查發(fā)現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生讓換藥。是病情嚴(yán)重了？還是該藥副作用大？其老伴患有同樣的病，是否需要換藥？這跟副作用無(wú)關(guān)。維拉帕米屬非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，不良反應(yīng)有房室傳導(dǎo)阻滯和抑制心功能。該患者現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯，所以應(yīng)換藥?？蓳Q血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑氨氯地平。至于其老伴則不必更換。10.中度高血壓患者同時(shí)也有痛風(fēng)，用司樂(lè)平降壓是否合適？痛風(fēng)的發(fā)病原因是血液中尿酸濃度過(guò)高，形成尿酸結(jié)晶沉積在組織中，引起疼痛。司樂(lè)平是一種鈣拮抗劑

35、，雖不必?fù)?dān)心它會(huì)引起痛風(fēng)，但仍建議改用海捷亞62.5毫克，每日1次，這樣既可降壓又能降低血尿酸。11.某患者服用三精司樂(lè)平2個(gè)月后，身體浮腫厲害，四肢冰冷易寒，若觸及冰水，雙手紅腫極癢。這是三精司樂(lè)平引起的嗎？三精司樂(lè)平可引起水腫。如果患者現(xiàn)在沒(méi)有合并其他疾病，也沒(méi)有服用其他藥物，則考慮可能是司樂(lè)平引起的，建議加用氫氯噻嗪等利尿劑以減輕浮腫癥狀或改用其他降壓藥。至于手腳冰涼等情況，可先停藥，或去風(fēng)濕科就診以除外其他疾病的可能。“普利”類(lèi)這類(lèi)藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，常用的有卡托普利(開(kāi)搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙

36、諾)等。12.服用卡托普利后，覺(jué)得頭痛、眩暈，是否需要停藥？停藥之后，用何藥呢？首先要弄清頭痛、眩暈是高血壓本身的癥狀還是藥物不良反應(yīng)。若停藥后血壓反彈升高，頭痛和眩暈反而減輕，再服卡托普利后又出現(xiàn)上述癥狀，基本可以確定為藥物不良反應(yīng)?？筛挠闷渌祲核?，如鈣拮抗劑(氨氯地平、尼群地平)等；受體阻滯劑(美托洛爾、阿替洛爾)等；也可改服血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦等。13.卡托普利不能和哪些藥合用？感冒發(fā)熱時(shí)能合用布洛芬嗎？卡托普利應(yīng)避免與保鉀利尿劑和補(bǔ)鉀制劑合用，如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等；與其他降壓藥合用時(shí)，注意血壓不宜降得過(guò)低。感冒發(fā)熱仍可酌用布洛芬，但卡托

37、普利降壓作用可能會(huì)減低。14.洛汀新和卡托普利有何不同？有何副作用？能否長(zhǎng)期使用？洛汀新是苯那普利的商品名，與卡托普利同屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。但卡托普利屬于短效降壓藥，而洛汀新屬長(zhǎng)效降壓藥。故卡托普利常需每日3次服藥，洛汀新卻每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽，其他少見(jiàn)副作用有血管神經(jīng)性水腫、便秘、胃腸不適、皮疹、粒細(xì)胞減少等。若無(wú)副作用發(fā)生，可長(zhǎng)期使用。15.依蘇是何種藥？是否會(huì)引起痛風(fēng)？依蘇通用名是依那普利，是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的一種，降壓效果好，對(duì)靶器官如心腦腎等有保護(hù)作用。但是它也有一定副作用，常見(jiàn)為干咳，并不會(huì)引起痛風(fēng)?！吧程埂鳖?lèi)這類(lèi)藥是血管緊張素受體拮抗劑

38、(ARB)，常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。若加氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變海捷亞、代文則變復(fù)代文、安搏維則變安搏諾。16.長(zhǎng)期服用代文有何副作用？代文是纈沙坦的商品名，副作用較少較輕，偶有頭痛、頭暈、消化道癥狀、皮疹等。若無(wú)副作用，可長(zhǎng)期使用。17.科素亞和代文、海捷亞有何不同呢？如何選擇？科素亞和代文均屬血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。前者需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，而后者可直接起效。兩者雖均屬長(zhǎng)效降壓藥，一般每日服1次即可。但代文降壓的維持時(shí)間較科素亞長(zhǎng)。海捷亞是科素亞加氫氯噻嗪，即科素亞的復(fù)方降壓制劑。其優(yōu)點(diǎn)是起效較科素亞快，

39、降壓作用更強(qiáng)，更適合于中度高血壓患者。利尿劑這類(lèi)藥常用的有雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。18.哪些情況考慮服用壽比山？如何服用？能否長(zhǎng)期服用？壽比山(吲達(dá)帕胺)是一種具有鈣拮抗作用的長(zhǎng)效利尿降壓藥，可單藥用于輕、中度原發(fā)性高血壓，也可與其他降壓藥配伍。開(kāi)始可以每天1次，每次2.5毫克。之后可根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)整。壽比山可長(zhǎng)期服用。少數(shù)患者會(huì)引起眩暈、頭痛、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、皮疹等。個(gè)別患者會(huì)引起血尿酸升高，甚至誘發(fā)痛風(fēng)，有的會(huì)出現(xiàn)低血鉀，故長(zhǎng)期服用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏、嚴(yán)重肝功能不全、急性腦血管意外患者不宜選用。19.長(zhǎng)期服用利尿藥，缺鉀怎么辦？會(huì)產(chǎn)生什么現(xiàn)象

40、？怎么預(yù)防？服用利尿劑若引起缺鉀，患者會(huì)出現(xiàn)乏力、肌無(wú)力、惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱、心律失常等癥狀。其預(yù)防要點(diǎn)是服用排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)定期檢測(cè)血鉀，視血鉀水平給予補(bǔ)充。一旦產(chǎn)生低鉀可停服排鉀利尿劑，也可口服氯化鉀(補(bǔ)達(dá)秀)或門(mén)冬氨酸鉀鎂糾正；嚴(yán)重缺鉀時(shí)，則需靜脈滴注氯化鉀。另外，利尿劑降壓藥會(huì)導(dǎo)致低血鉀者，主要是噻嗪類(lèi)排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會(huì)產(chǎn)生低鉀，還可使血鉀升高。因此，必要時(shí)兩類(lèi)利尿劑合用，也可減少血鉀異常。-受體阻滯劑這類(lèi)藥常用的有美托洛爾(倍他樂(lè)克)、比索洛爾(康可)、卡維地洛(絡(luò)德、達(dá)利全)。20.服用倍他樂(lè)克出現(xiàn)眼痛，可換用其他何種藥？有報(bào)道稱(chēng)長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克會(huì)引起帕金森綜合征，

41、是真的嗎？倍他樂(lè)克有頭痛、眼痛等副作用。遇到這種情況，可以先停服倍他樂(lè)克試試。如果停服一段時(shí)間后，眼痛癥狀消失，再服用倍他樂(lè)克后，眼痛癥狀又出現(xiàn)，則說(shuō)明與倍他樂(lè)克有關(guān)。此時(shí)，患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病情換成血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑等。至于引起帕金森綜合征是罕見(jiàn)的。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，不必對(duì)號(hào)入座?！爸谐伤帯焙椭形鹘Y(jié)合藥21.復(fù)方羅布麻會(huì)引起痛風(fēng)嗎？它有何副作用？復(fù)方羅布麻是一種中西藥的復(fù)方制劑,其成分包括羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪等。其中的氫氯噻嗪可能引起血尿酸增高，故痛風(fēng)患者不宜使用復(fù)方羅布麻。但由于復(fù)方羅布麻中含的氫氯噻嗪量并不大，如果患者原來(lái)尿酸不高，一天只服23片問(wèn)題不大。如果擔(dān)心，可到醫(yī)院門(mén)診檢查血尿酸，不高就可繼續(xù)服。此外，本品過(guò)量使用，還可引起中樞鎮(zhèn)靜作用和低鉀癥狀。22.珍菊降壓片好嗎？有何副作用？珍菊降壓片也是中西藥混合的，每片含可樂(lè)定30微克，氫氯噻嗪5毫克，及野菊花、珍珠層、槐米等。它同時(shí)具有利尿劑和中樞降壓藥的副作用，大劑量服用該藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)與其所含利尿劑有關(guān)。輕度高血壓(血壓140150/90100毫米汞柱)伴頭昏痛的患者，可試用珍菊降壓片。23.某患者40歲，身高1.60米，體重7