優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則(2014版)

1、附件 2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則(2014 版)評價標(biāo)準(zhǔn)說明：評價采用 ABC 明檔表示，A優(yōu)秀，B良女 f,C合格，D不合格，評定原則是 C 條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，未達(dá)C不評B”；B 條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評“A”；A 條款任何一項指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”。1.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作項目基本要求評價要點檔次評價方法1-1領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專門組織機(jī)構(gòu)，制定切實可行的方案，明確各部門職責(zé)分工，實施目標(biāo)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展落實情況；訪談分管院長優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進(jìn)

2、度；護(hù)士長以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容；查閱規(guī)戈 U、計劃、方案、總結(jié)，落實情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實可行方案。定期專題研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問題，制定可行措施，實施目標(biāo)管理2.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實責(zé)任制整體護(hù)理和實施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案3.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內(nèi)容符合“C”，并：B1.有措施保障落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實施責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位管理、實現(xiàn)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)2.

3、醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力符合“B”，并：A1.有對規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋 100%勺病房，并在門(急)診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1-2護(hù)士數(shù)量護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士配置比例是否符合要求；查有技術(shù)要求局、風(fēng)險較大、工作量大的科室，實際護(hù)士人力配置是否符合要求；科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)；1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致(1)臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)90%醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于 0.4:1(3)ICU 護(hù)

4、士與實際床位之比不低于 2.53:1(4)手術(shù)室護(hù)士與開放手術(shù)間之比不低于 3:1符合“C”，并：B訪談護(hù)士對科室護(hù)士人力配置是否了解；查閱護(hù)士花名冊，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄1.基于護(hù)理工作量配置護(hù)士，滿足護(hù)理工作需求2.病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于 0.5:1（床位使用率93%）3.病房護(hù)士總數(shù)與實際開放床位比不低于 0.6:1（床位使用率96%,平均住院日小于 10 天）4.合理配置護(hù)理員，護(hù)理員持證上崗，數(shù)量、培訓(xùn)、管理符合有關(guān)規(guī)定符合“B”，并：A1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好1-3 人文環(huán)境醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對護(hù)士實施“

5、人文關(guān)懷”,護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實情況；查閱相關(guān)制度、規(guī)范1.護(hù)士有良好的工作環(huán)境2.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定符合“C,并：:B1.上述制度和規(guī)定得到落實符合“B”，并：A1.護(hù)士對工作環(huán)境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-4儀器設(shè)備護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案各項指標(biāo)符合要求：C實地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況，醫(yī)院醫(yī)工科對臨床護(hù)士

6、正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程1.護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實到位，處于完好狀態(tài)2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程3.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C”，并：B1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施符合“B”，并：A1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn) 12.儀器、設(shè)備意外情況的處理及措施符合處理預(yù)案的要求1-5后勤保障后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的

7、支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局各項指標(biāo)符合要求：C實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時性和啟效性，訪淡患者對1.有后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實情況符合“C”，并：B1.病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好2.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務(wù)符合“B”，并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效1-6

8、信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為臨床護(hù)理服務(wù)提供支持各項指標(biāo)符合要求：C實地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率1.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2.建立基于醫(yī)院信息平臺的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護(hù)理需求符合“C”，并：B1.有門診預(yù)約掛號系統(tǒng)2.有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)符合“B”，并：A1.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管埋相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范2.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護(hù)理和服務(wù)需求1-7 護(hù)士薪酬有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險等制

9、度，落實同工同酬，護(hù)士對本職工作滿意度較局各項指標(biāo)符合要求：C實地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的1.有聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定2.有保障護(hù)士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度3.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定4.護(hù)士每年離職率&10%符合“C”，并：B相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士對本職工作是否滿意1.落實不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等2.對臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎金、晉升等方面有激勵措施符合“B”，并：A1.定期開展護(hù)士

10、滿意度調(diào)查，護(hù)士對本職工作滿意度較高2.護(hù)士每年離職率5%2.實施科學(xué)護(hù)理管理項目基本要求評價要點檔次評價方法2-1組織體系建立扁平化的護(hù)理管理組織體系，明確并落實護(hù)理管理職責(zé)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況，以評判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性；查閱護(hù)理管理相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確；臨床護(hù)士對護(hù)理管理的滿意度1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實行扁平化的護(hù)理管理組織體系2.各級護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確符合“C”，并：B1.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行2.各層級護(hù)理管理者認(rèn)真落實崗位職責(zé)，有考核3.護(hù)理

11、部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力4.各護(hù)士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行2-2相關(guān)制度根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求,健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實、追蹤、改進(jìn)；查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄1.健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等2.有培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)符合“C”，并：B1.公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實符合“B”，并：A1.對培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有

12、追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)2-3科學(xué)設(shè)崗按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件各項指標(biāo)符合要求：C實地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件符合“C”，并：B1.護(hù)士的經(jīng)驗?zāi)芰Α⒓夹g(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配符合“B”，并：A1.對護(hù)士崗

13、位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效2-4護(hù)士調(diào)配2-4-1對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配，動態(tài)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看病區(qū)護(hù)士長排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實施人力資源彈性調(diào)配；訪談護(hù)士長其結(jié)合本?？铺攸c、護(hù)土結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況卜的排班具體做法；查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料1.有為實行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調(diào)配的實施方案符合“C”，并：B1.根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調(diào)配符合“B”，并：A1.護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好2.科室排

14、班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。2-4-2 有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行力果各項指標(biāo)符合要求：C實地查看根據(jù)儲備人員名單，隨1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案機(jī)抽取， 根據(jù)培訓(xùn)要點或技術(shù)項目，考核其業(yè)務(wù)能力；訪談護(hù)士對護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計一個緊急事件情境，請護(hù)士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲備人員資質(zhì)設(shè)定、儲備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“C”，并：B1.有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況不調(diào)

15、配使用2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核符合“B”，并：A1.有緊急情況不人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)2-5培訓(xùn)三核2-5-1 根據(jù)要求實施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實際工作能力和護(hù)士長的管理能力；訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費的預(yù)算和開支表1.醫(yī)院有各級護(hù)士和?？谱o(hù)士培訓(xùn)的方案或計劃2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度3.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定符合“C”，并：B1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點

16、，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.有培訓(xùn)的實施記錄符合“B”，并：A1.護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實際工作能力2.護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求2-5-2 培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠體現(xiàn)?？铺厣?，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用。各項指標(biāo)符合要求：C實地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看專科護(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查閱護(hù)理部專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士2.醫(yī)院有?？谱o(hù)士培養(yǎng)使用制度3.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障4.按照?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求，

17、有本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃符合“C”，并：B1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制符合“B”，并：A1.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好2-6 調(diào)動積極性建立基于護(hù)理工作重、質(zhì)重、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動護(hù)士積極性各項指標(biāo)符合要求：C實地查看績效考核的落實情況；訪談護(hù)士對績效考核的知曉情況；查閱護(hù)理部、科室兩級護(hù)士績效考核相關(guān)資料1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見符合“C”，并：B1.績效考核方案能夠通過多種途徑方

18、便護(hù)士查詢，知曉率80%2.績效考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合符合“B”，并：A1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性；每個班次夜班費50 元3.改善臨床護(hù)理服務(wù)項目基本要求評價要點檔次評價方法3-1 落實責(zé)任制整體護(hù)理3-1-1實施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)土分管患著，在止確評估患者的前提下，知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實及持續(xù)改進(jìn)情況；所管患者的護(hù)理措施落實情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士平均分管患者人數(shù)是否多于 8 人；訪談相關(guān)管

19、理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制；查閱檢查資料1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實施方案2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù) 48 人符合“C”，并：B1.護(hù)士掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容2.科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.熟練評估患者需求，米取針對性的護(hù)理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)3-1-2 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任護(hù)

20、士是否落實心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個性化需求； 治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用；訪談護(hù)士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查閱相關(guān)資料1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容3,通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”，并：B1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新2,能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄符合“B”，并：A1.指導(dǎo)效果良好3-1-3注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，

21、并落實到位。查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況1.根據(jù)臨床護(hù)理實踐指南（2011 版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé)2.護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值符合“C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)2,及時詢問患者，加強(qiáng)與患者交流符合“B”，并：A1,護(hù)理職責(zé)落實到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康3-1-4 深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式各項指標(biāo)符合要求：C實地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者

22、感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。實地查看醫(yī)院是否開展延伸護(hù)埋服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度2,注重對患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷符合“C”，并：B1,出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)符合“B”，并：A1.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用3-2 滿后度評價病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者?；颊邔ψo(hù)理服務(wù)滿意；醫(yī)師對護(hù)士工作配合滿后各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)理措

23、施是否具有專科特點，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%訪談護(hù)士長或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容；隨機(jī)詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對護(hù)士的滿怠度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；3 年內(nèi)市級以上第二方患者滿意度測評結(jié)果1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全囿落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施2.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%,護(hù)士知曉率 100%符合“C”，并：B1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施2.開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建

24、議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高3.市級以上組織的第二方患者滿意度 90 蛆上4.持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量項目基本要求評價要點檔次評價方法4-1管理組織4-1-1有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實行目標(biāo)管理各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護(hù)理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進(jìn)；查閱臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料1.有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實施2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)符合“C”，并：B1.護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科室護(hù)理管理目

25、標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理管理2.主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并：A1.對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)4-1-2 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看科室質(zhì)量與安全措施落實情況；訪談質(zhì)量安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關(guān)資料1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確2.有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計劃符合“C”，并：B1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議2.護(hù)理質(zhì)量與安全工作計劃落實到位3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安

26、全管理，有考核記錄符合“B”，并：A1.對各科室質(zhì)量與安全措施落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施4-1-3定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實情況；訪談護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出）的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)符合“C”，并：B1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實符合“B”，并：A1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價，改進(jìn)有成效4-2 后效落實4-2-1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，

27、對無重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、 流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實情況；訪談護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具后可操作性，危重護(hù)埋質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容符合“C”，并：B1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.質(zhì)量監(jiān)測指

28、標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量4-2-2 護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識與操作技能各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)士對危重患者的照護(hù)能力；責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護(hù)士人力配置是否合理；查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料1.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格2.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等符合“C”，并：B1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實施護(hù)理2.護(hù)士正確實施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案3.主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實施的考核評價機(jī)制符合“B”，并：A1.根據(jù)考核評

29、價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作4-2-3有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并啟效執(zhí)行各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實到位；查閱主管部門監(jiān)查資料1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄符合“C”，并：B1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價，改進(jìn)相關(guān)工作符合“B”，并：A1.落實圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好4-2-4 執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C實地查看責(zé)任護(hù)

30、士落實查對制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級護(hù)理質(zhì)控過程；查閱相關(guān)資料1.后醫(yī)囑核對與處理流程2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄一3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1.有監(jiān)督與評價機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)各項指標(biāo)符合要求：C

31、實地查看責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護(hù)士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料1.有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程符合“C”，并：B1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案2.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤3.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng)4.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“B”，并：A1.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)4-3-1 有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施各項指標(biāo)符合要求：C實地查看護(hù)

32、理不良事件上報系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報告有上報-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實反饋等完整流程和制度；相關(guān)制度與流程是否后利于主動報告；查閱全院護(hù)理不良事件上報情況1.實行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報告制度，有護(hù)士主動報告的激勵機(jī)制2.有護(hù)士主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育培訓(xùn)3.有多種途徑便于護(hù)士報告護(hù)理安全（不良）事件符合“C”，并：B1.有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理2.護(hù)士對護(hù)理安全（不良）事件報告制度的知曉率 100%符合“B”，并：A1.護(hù)理安全（不良）事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)4-3-2有針對護(hù)理安全（不良） 事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制各項指標(biāo)符合要求：C實地查看改進(jìn)的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例1.護(hù)理安全（不良）事件有原因分析2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育符合“C”，并：B1.應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)符合“B”，并：A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)4-3-3有護(hù)理風(fēng)險防范