胸心血管外科診療常規(guī)

1、 目 錄 1、 病種名稱: 胸部外傷2、病種名稱: 自發(fā)性氣胸3、病種名稱: 肺癌4、病種名稱: 肺部良性腫物5、病種名稱: 食管癌6、病種名稱: 胸壁軟組織損傷7、病種名稱: 食管穿孔8、病種名稱: 胸腹聯(lián)合傷9、病種名稱: 胸壁結(jié)核10、病種名稱: 肺膿腫題 目：胸心血管外科疾病診療指南 版本號(hào)：2.0修改日期：2021 02年02 月28 日 頁 碼：1/2起草人：張立飛 審核人： 第一頁內(nèi)容一胸部外傷診療常規(guī)1. 入院檢查：1急查血五組、血型、止血三項(xiàng)等。2檢查肝功、腎功、輸血前五項(xiàng)、血?dú)?、血糖等?影像檢查：a.胸部CT平掃+三維重建。 b.頭部及腹部CT、四肢檢查排除腦出血及骨折等

2、可能。 c.常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)心臟超聲，排除心包積液及心臟大血管損傷可能。4入院后：給予止痛、止血、化痰等治療，根據(jù)血常規(guī)及X片決定是否給予抗感染治療。必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)以觀察胸腔情況，積極準(zhǔn)備急診手術(shù)治療。2.治療安排：1據(jù)CT檢查情況判斷肋骨、胸骨及肺部等胸腔臟器損傷情況，暫時(shí)給予對(duì)癥治療。2盡快準(zhǔn)備行胸骨、肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)+剖胸探查術(shù)，并對(duì)肺組織裂傷進(jìn)行修補(bǔ)。3術(shù)前由術(shù)者或主管醫(yī)生完成術(shù)前談話、簽字及費(fèi)用評(píng)估、交流，并做好輸血準(zhǔn)備。3.術(shù)后處理：1預(yù)防或治療性使用抗生素2-3天，根據(jù)血常規(guī)及X片、體溫、痰培養(yǎng)等結(jié)果停用或抗生素升級(jí)。2密切觀察胸腔引流及創(chuàng)區(qū)引流情況，并給予止痛、止

3、血、化痰及對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。3術(shù)后第一天復(fù)查X片或胸部CT，了解胸腔情況，必要時(shí)行胸腔積液B超定位，準(zhǔn)備穿刺抽出胸腔積液甚至再次行胸腔閉式引流。4術(shù)后8天左右拆線，出院前復(fù)查胸部CT或X片。術(shù)后定期復(fù)查胸部CT或X片。二自發(fā)性氣胸診療常規(guī)1.入院檢查：胸片、胸部CT，以明確氣胸程度及部位。1對(duì)可疑張力性氣胸及肺壓縮大于50%、合并血胸者，盡快行胸腔閉式引流術(shù)，待危險(xiǎn)解除、肺根本復(fù)張后再行胸部CT檢查，了解肺大皰部位及數(shù)量，利于手術(shù)安排。2檢驗(yàn)：按照術(shù)前檢查完善各項(xiàng)必要檢查。3心電圖、腹部B超等一般檢查。2. 術(shù)前檢查：1盡快完善以上檢查，無特殊情況準(zhǔn)備在2天內(nèi)手術(shù)。2女性患者避開

4、月經(jīng)期。3備自體血，如肺大皰多、胸腔粘連明顯，那么備異體血。4由術(shù)者或主管醫(yī)生完成術(shù)前談話、簽字及費(fèi)用評(píng)估。術(shù)前對(duì)手術(shù)切除范圍及需要使用的器械胸腔鏡、一次性使用耗材等充分評(píng)估。5肺壓縮明顯、血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高、慢性阻塞性肺病者，術(shù)前可行胸腔閉式引流術(shù)并給予抗感染治療，以緩解病情、降低手術(shù)并發(fā)癥。6考慮有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血者，觀察引流量及血色素下降情況，必要時(shí)急診手術(shù)探查。7此類疾病患者術(shù)前防止行肺功能檢查。3. 術(shù)后治療：1觀察胸腔引流情況。2抗感染2-3天后，停用或升級(jí)抗生素。3止血、化痰、止痛治療，盡快完成痰培養(yǎng)檢查。4術(shù)后盡快下床、加強(qiáng)術(shù)后肺功能鍛煉。5術(shù)后注意X片及胸部CT檢查。6術(shù)后

5、定期復(fù)查，排除術(shù)后復(fù)發(fā)可能性。三肺癌診療常規(guī)1.入院檢查：1檢驗(yàn)：血五組、ABO血型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、止血三項(xiàng)、輸血器五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物、血?dú)?、結(jié)核抗體、血沉等。2輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT、頭部CT或磁共振、腹部CT或B超檢查肝臟、腎上腺及頸部體表淋巴結(jié)。肺功能檢查、心電圖檢查、心臟彩超檢查、纖維支氣管鏡檢查。必要時(shí)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、骨掃描及PET-CT檢查。1.術(shù)前準(zhǔn)備：1入院后盡快在5天內(nèi)完成以上檢查工程，并全面匯總評(píng)估。及時(shí)完成術(shù)前討論。2合并有其他疾病者，如糖尿病、高血壓等，術(shù)前完善檢查并及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診、治療，待相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定后安排手術(shù)。3術(shù)前給予3天左右呼吸道準(zhǔn)備，

6、如霧化排痰等，吸煙者術(shù)前需嚴(yán)格戒煙2周以上。4備血：異體血及自體血。5根據(jù)患者臨床分期及具體情況，對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估。如胸腔鏡肺葉切除術(shù)或開放肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、全肺切除術(shù)等。6由術(shù)者對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估，完成術(shù)前談話及相關(guān)工程簽字。2.術(shù)后治療：1預(yù)防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升級(jí)。2術(shù)后及時(shí)給與止痛藥物及肺功能鍛煉，利于恢復(fù)。3注意胸腔引流管情況，判斷是否有再次開胸指證。4術(shù)后第一天床邊胸片，第2-3天胸部CT檢查，了解胸腔及肺部情況。5術(shù)后及時(shí)換藥，8-10天拆線。注意胸腔引流管拔管指證。6術(shù)后每天復(fù)查血常規(guī)，直到停用抗生素，及時(shí)行痰培養(yǎng)檢查。7術(shù)后密切關(guān)注病理報(bào)告結(jié)果及

7、術(shù)后分期，指導(dǎo)術(shù)后化療、放療等進(jìn)一步治療。8出院前行胸部CT檢查，再次評(píng)估并指導(dǎo)下一步治療。9必要時(shí)術(shù)后及時(shí)聯(lián)系行腫瘤基因突變檢測(cè)，判斷是否適合靶向治療。四肺部良性腫物診療常規(guī)1.入院檢查：1肺部檢查：胸部增強(qiáng)CT、頭部CT平掃、必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。2其他檢查：心電圖、肺功能檢查、腹部及心臟超聲等檢查。3實(shí)驗(yàn)室檢查：血五組+ABO血型檢查、結(jié)核抗體檢查、腫瘤標(biāo)記物、肝腎功能、血糖、血沉、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、血?dú)?、輸血前五?xiàng)、止血三項(xiàng)等檢查。2.術(shù)前準(zhǔn)備：1手術(shù)方式的選擇：據(jù)肺部腫物大小、解剖位置、初步診斷等情況，選用開放手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)，切除范圍選擇肺楔形切

8、除、肺葉切除或單純腫物摘除。2費(fèi)用評(píng)估：據(jù)患者診斷及手術(shù)方式、切除范圍，選擇適宜的胸腔鏡器械、耗材及數(shù)量、是否需要配合止血藥物或止血紗布等情況，判斷手術(shù)費(fèi)用，由術(shù)者或主管醫(yī)生與患者詳細(xì)交談。3根據(jù)實(shí)際情況，申請(qǐng)自體血及異體血。4術(shù)前做好快速病理檢查準(zhǔn)備，不排除惡性腫瘤可能。5術(shù)前胸腔鏡手術(shù)入路選擇及標(biāo)記。3.術(shù)后治療：1預(yù)防性使用抗生素2-3天，注意抗生素停用或升級(jí)。2給予止血、化痰、霧化、止痛等治療，及時(shí)行痰培養(yǎng)及血常規(guī)復(fù)查。3結(jié)核球等炎性腫物，術(shù)中可見胸膜粘連多較明顯。術(shù)后注意胸腔引流管情4及血色素、血壓、心率變化情況，排除進(jìn)行性血胸可能。5術(shù)后第一天復(fù)查床邊胸片，第2-3天復(fù)查胸部CT平

9、掃，及時(shí)掌握胸腔及肺部情況。6術(shù)后盡早開始肺功能練習(xí)，以促進(jìn)肺部膨脹及呼吸道分泌物排出，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。7術(shù)后關(guān)注常規(guī)病理結(jié)果及術(shù)后分期，安排進(jìn)一步治療方案如放射治療及化療。8術(shù)后定期復(fù)查胸部CT及腫瘤標(biāo)記物變化。五食管癌1.入院檢查：1檢驗(yàn)：血常規(guī)+ABO血型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、止血三項(xiàng)、輸血前五項(xiàng)、血?dú)?、腫瘤標(biāo)記物等必要檢查。2輔助檢查：胃鏡檢查及活檢病理、上消化道鋇餐造影、胸部及腹部增強(qiáng)CT檢查、肺功能、心電圖及心臟超聲檢查。必要時(shí)行頭部CT檢查+纖維支氣管鏡檢查+骨掃描檢查等。 術(shù)前一周內(nèi)盡快完成以上檢查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：1對(duì)相關(guān)檢查進(jìn)行評(píng)估，發(fā)

10、現(xiàn)問題及時(shí)會(huì)診或進(jìn)一步檢查，糾正貧血、低蛋白血癥及肺部感染等，對(duì)合并疾病術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并控制有關(guān)指標(biāo)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 2術(shù)前霧化2-3天，口服甲硝唑2-3天，完成術(shù)前呼吸道及消化道準(zhǔn)備。 3備血：自體血及異體血。 4由術(shù)者進(jìn)行術(shù)前談話、簽字及費(fèi)用評(píng)估。 5術(shù)前由術(shù)者準(zhǔn)備好術(shù)中所需器械準(zhǔn)備，做好術(shù)前討論。3. 術(shù)后治療： 1預(yù)防性使用抗生素2-3天，決定停用或抗生素升級(jí)。2術(shù)后當(dāng)天開始給予人血白蛋白2-3天，預(yù)防由于組織水腫導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生；術(shù)后第一天開始給予三升袋靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。 3術(shù)后第二天開始給予空腸營(yíng)養(yǎng)液滴入營(yíng)養(yǎng)科，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)及組織愈合。(4) 術(shù)后注意保護(hù)體表各種引流管，

11、保持引流通暢并防止脫落、打折。注意觀察引流量及性質(zhì)變化，及時(shí)拔管。 (5) 術(shù)后6-7天患者排氣排便后，到X光室透視下口服泛影葡胺、了解吻合口情況，排除吻合口瘺可能后，給予流質(zhì)飲食并給予口服奧美拉唑、多潘立酮治療。 (6) 關(guān)注術(shù)后病理報(bào)告，排除食管殘斷腫瘤殘留可能，確定術(shù)后病理分期。為術(shù)后放射治療或化療提供依據(jù)。 (7) 術(shù)后10天拆線，術(shù)后2周后排除吻合口后期漏可能?？山o予辦理出院，告知術(shù)后復(fù)查及治療安排，告知術(shù)后飲食變化安排及生活考前須知。4.注意要點(diǎn)：1手術(shù)入路的選擇：根據(jù)腫瘤部位及長(zhǎng)度、外侵情況、或者年紀(jì)等情況，選擇：胸腹聯(lián)合切口、左開胸切口、右開胸切口、右胸+上腹正中切口、左胸+上

12、腹正中切口、左頸+右胸+上腹正中切口三切口、左頸+上腹正中二切口、改進(jìn)胸腹聯(lián)合切口，胸腔鏡+腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等多種入路。2術(shù)中注意：吻合口部位選擇及吻合操作、胸導(dǎo)管結(jié)扎、同期空腸造瘺術(shù)、管狀胃的處理、淋巴結(jié)的清掃、膈肌擴(kuò)大及脾臟的保護(hù)等重要問題。 3術(shù)后注意引流管的觀察及拔管指證等問題。 4術(shù)后病理分期及后續(xù)治療安排、預(yù)后判定。六胸壁軟組織損傷概念：包括胸壁軟組織挫傷、皮膚裂傷、肌肉撕裂傷、軟組織穿通傷等。(損傷未進(jìn)胸膜腔者)1.入院檢查：1常規(guī)心胸外科入院系列檢驗(yàn)，如血常規(guī)+ABO血型、止血三項(xiàng)、輸血前五項(xiàng)、肝腎功、血糖、血?dú)獾取?胸部CT平掃，確定受傷情況、排除骨折、血?dú)庑丶靶厍粌?nèi)臟器損傷。

13、3心電圖及必要的頭部、腹部檢查，以排除其他意外情況。4入院體檢：十分重要。詢問外傷史、至傷因素及種類；是否有局部功能障礙、血腫、異物、組織破損、污染、積膿等，并監(jiān)測(cè)生命體征。2.治療及處理原那么：1皮膚無破損者，早期冰敷、后期理療或熱敷。2皮膚破損或有傷口者，清洗、消毒、去除異物及壞死組織。切口完整且無污染者，給予清創(chuàng)縫合+必要的引流。傷口可疑有嚴(yán)重污染者或傷后超過6-8小時(shí)，局部紅腫滲液者，傷口不縫合、予以開放換藥，延期縫合。3注射破傷風(fēng)抗毒血清。4抗生素預(yù)防感染、關(guān)注創(chuàng)口情況，幾天后根據(jù)濃汁、分泌物培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素治療性。5給予活血化瘀、止痛化痰藥物治療。6及時(shí)復(fù)查胸片或CT檢查，進(jìn)一步

14、排除胸內(nèi)病變?nèi)纾貉獨(dú)庑?、膿胸等。七、食管穿?.病因：1檢查胃鏡等造成醫(yī)源性損傷。2吞咽骨頭、異物等引起。3自發(fā)性破裂。4食管癌并穿孔。5術(shù)中損傷、術(shù)后發(fā)現(xiàn)。2.診斷：1有內(nèi)鏡檢查史、近期手術(shù)史、誤咽異物史。檢查發(fā)現(xiàn)有頸部皮下氣腫、縱膈氣腫、胸腔積液或液氣胸。2有胸部及上腹部劇痛，可伴有發(fā)熱、氣急、嘔血、吞咽不暢等并逐漸加重。腹段食管穿孔多伴有急腹癥。病情嚴(yán)重者可有高熱、低血壓、呼衰及感染性休克病癥。3輔助檢查：CT檢查可見頸部、縱膈氣腫或有液氣平面、液氣胸，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)食管異物；食管造影可見造影劑外漏，以明確穿孔位置。3.治療：1持續(xù)胃腸減壓、禁食、抗生素使用及靜脈高營(yíng)養(yǎng)。2頸部穿孔、積膿可行

15、頸部切口、引流、沖洗。膿胸可行胸腔閉式引流術(shù)；如異物胸段食管、食管鏡不易取出，那么適時(shí)行剖胸探查、取出異物并裂孔修補(bǔ)，同期行空腸造瘺術(shù)，解決腸道營(yíng)養(yǎng)問題。注意手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。3腹段食管穿孔，經(jīng)剖腹探查、食管修補(bǔ)、大網(wǎng)膜包裹及腹腔引流治療，效果好。4食管異物多經(jīng)口用硬質(zhì)食管鏡取出，如取出失敗可經(jīng)頸部、胸部切口取出異物并修補(bǔ)食管、術(shù)區(qū)引流。異物如已劃破食管，按照穿孔原那么處理。5食管穿孔治療的原那么是：早期診斷、及時(shí)治療。八胸腹聯(lián)合傷定義：同一傷因?qū)е滦夭俊㈦跫〖案共颗K器同時(shí)受損傷。1.入院檢查:1急診實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+ABO血型、止血三項(xiàng)、肝腎功能、血糖、心肌酶、血淀粉酶等。2胸部+腹部CT最好

16、是增強(qiáng)、心臟超聲心包積液探查及可能得心臟彩超、床邊心電圖等。3必要時(shí)頭部CT檢查、四肢骨X光片以排除其他損傷。2.術(shù)前準(zhǔn)備：1據(jù)CT等檢查，首先明確診斷、確定損傷范圍及程度，對(duì)手術(shù)入路及方式、先后順序做出合理安排。2備血、術(shù)前談話及簽字。術(shù)者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作充分準(zhǔn)備。3盡快通知麻醉科、輸血科、監(jiān)護(hù)室，如需要開通綠色通道，及時(shí)通知總值班。4必要時(shí)先做腹穿、胸穿、胸腔閉式引流，呼吸不穩(wěn)定者立即氣管插管、呼吸機(jī)治療，開通靜脈通路。必要時(shí)心包穿刺抽液、減少心包填塞可能。5疑有心臟大血管損傷者，注意手術(shù)入路選擇并準(zhǔn)備體外循環(huán)。6對(duì)術(shù)中可能需要的器械、材料等做充分的準(zhǔn)備。7術(shù)中注意探查傷側(cè)

17、膈肌并及時(shí)修補(bǔ)，處理疝入胸腔之腹腔臟器。3.術(shù)后治療：1呼吸機(jī)輔助，改善心肺功能。胸腹聯(lián)合傷者，術(shù)后1-2天呼吸循環(huán)穩(wěn)定尤為重要。2持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、抗感染、止血、制酸、化痰等治療。3術(shù)后密切注意血色素動(dòng)態(tài)變化、胸腔引流量觀察，排除活動(dòng)性出血而再次手術(shù)可能。4檢測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能及血?dú)庾兓?術(shù)后第一天床邊胸片+胸腹腔超聲檢查。停機(jī)1-2天復(fù)查胸部及腹部CT，進(jìn)一步了解病情變化。6術(shù)后根據(jù)血常規(guī)及體溫、聽診、胸部CT、痰培養(yǎng)等情況改變抗生素使用或及時(shí)停用抗生素。7注意傷口愈合情況，及時(shí)換藥。術(shù)后8-10天拆線。并根據(jù)病情決定術(shù)后進(jìn)食安排。九、胸壁結(jié)核1.入院檢查。 1入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

18、：血常規(guī)+ABO血型、血沉、PPD結(jié)核抗體檢查、肝腎功+血糖、止血三項(xiàng)、輸血前五項(xiàng)、尿常規(guī)、膿汁涂片+細(xì)菌培養(yǎng)等。 2輔助檢查：胸部+腹部CT，常規(guī)心電圖及B超檢查等。2.術(shù)前準(zhǔn)備。 1必要的抗結(jié)核治療2周以上。 2分泌物涂片及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。3據(jù)CT檢查了解是否有活動(dòng)性肺結(jié)核及椎旁結(jié)核灶，制定詳細(xì)的治療方案及手術(shù)切除范圍、手術(shù)入路等。4如尚未破潰，可穿刺抽液檢查；急性感染者不宜立即手術(shù)，暫給予抽膿及全身抗感染治療，待感染控制后擇期手術(shù)治療。 5備血及手術(shù)器械，術(shù)前談話、簽字。3.術(shù)后治療。1抗感染、抗癆、止血、止痛、化痰等治療。2注意胸腔引流及術(shù)區(qū)引流情況。 3術(shù)后給予抗結(jié)核治療半年以上。 4

19、局部加壓包扎，必要時(shí)延期拆線。5術(shù)后及時(shí)復(fù)查胸部CT及X光片，術(shù)后適時(shí)停用抗生素或據(jù)痰、膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。6術(shù)后定期復(fù)查，排除復(fù)發(fā)可能。十、肺膿腫1.入院檢查：1胸部CT、最好是增強(qiáng)CT以排除肺癌并發(fā)腫瘤中心壞死液化及食管漏、支氣管胸膜瘺等，并了解病變范圍。 2盡快行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，確定細(xì)菌種類并指導(dǎo)有效抗生素使用。3常規(guī)心胸外科入院術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查。4頭部及腹部CT檢查，排除腦膿腫形成及肝膽疾病。5仔細(xì)點(diǎn)體格檢查，可見胸廓改變及杵狀指等臨床表現(xiàn)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：1對(duì)患者病情及狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)術(shù)前評(píng)估，肝腎功能及血色素等進(jìn)行全面了解。2完善術(shù)前必要檢查的根底上，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要。發(fā)熱不是手術(shù)禁忌癥，白細(xì)胞升高也不是禁忌癥，咳嗽咳痰也不是手術(shù)禁忌癥。必要時(shí)選擇急診手術(shù)。3術(shù)前備血充足，手術(shù)治療費(fèi)用評(píng)估。與患者家屬充分交流，手術(shù)切除范圍術(shù)前不能完全確定。4術(shù)前由術(shù)者完成談話、簽字內(nèi)容。內(nèi)容強(qiáng)調(diào)術(shù)后因出血而再次手術(shù)可能及術(shù)后呼吸功能衰竭、肺部感染及肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。5術(shù)前手術(shù)通知單告知麻醉科給