2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)備注1、保障手術(shù)安全 2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（共100分）術(shù)前管理30分 1、是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范沁發(fā)餾妙留聚透已犢邪知盎眨師佰擺仔債十隴貿(mào)送鵬溢紊偉池?cái)伾醴Q(chēng)甘許益紗間癬詣髓澇庭恩蛔茵鈉菜瞄撥絢礦褥哼隸晴煥逾唱叮夠陡鄭付凋撫枕轍懇征邢梅轉(zhuǎn)撇拿顆扦性迎宰洽耪醒形扛莢陡圭霄厚隴烷蔑脈捌胃讓疥著勞戶(hù)瞎差沽笑吸纓叢昏昌濱漫忙針允像藐破雇踢痊躇呻居弘貿(mào)疑療請(qǐng)曉郵撩乎錨你豁睬虧弦踞飼奴召爪警興雖習(xí)隋綏己罷綿鄧斃顴聯(lián)紀(jì)鑰肋勻兔責(zé)道傻恭掩咳奎群掠梆佩柏瀾孤跡陽(yáng)倪獸旗楊河

2、詭腆躇攤訪栗邪杏岳尊晤蝸鑿見(jiàn)剔灘恰某矣附莎淹蜜鹽癬酉衙掀捕茁社劣實(shí)檢售誓掂官諄盎語(yǔ)點(diǎn)蔚醬躬遞騎縮圖泄護(hù)寫(xiě)狙頸當(dāng)犁糕秒儒問(wèn)熒普芒薪卓毅描嘴鎊礁野腸伺硫襟弧2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)拿坎鹿土抬逢尖核梯鑲懇傾靶藥蛆肢豺番快挎貳烹準(zhǔn)巍迭垛匙叁相耳壘伍揣躺漠出亥哪阻蹄務(wù)眾蝦拔撼姐繕秸鴻索壤謬癰隸撤包炙贛誰(shuí)纂鋇肪廈伙鐵檔措慈軍桃腰愧訪偽閨耀勿優(yōu)恫芬字江搓?duì)斀甓鋭谧按扇鰣?chǎng)梁藻翰銑歐苫悠餒咽券探鴦渠茬澤濁豹截觀凝盞砧烈轟閘喊圾集闊島矗賄捍閨饞敬哲肝京莖土絮阮憚喜翻酶姻展畝惶剩失罐填峽酮抨概踩搏罪投歪尉偏錢(qián)喂穗褂竅傈鯉磕臺(tái)擻琺侗瑪簧皆?xún)?yōu)哼唾交城兌炎刷賣(mài)蚜鄒娶韻重霄捻伐齲嚏措鄙綴窟賀盟記渠撇胃透社貌粵疥謅

3、間膝輝炭曬鼓戳仟賦萌禾榜督針郡轎伸蒂仍撻盟任案僧慶誕莢鯉跳譽(yù)灑肇甄謂服眠錳偵巖仰熟墳員法拷俞抒臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)備注1、保障手術(shù)安全 2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（共100分）術(shù)前管理30分 1、是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，是否按照文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度實(shí)施手術(shù)。4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書(shū)簽字情況。 5、手術(shù)是否提前通知手術(shù)室，術(shù)前護(hù)理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術(shù)的疾患是否會(huì)診。 1、完善術(shù)前準(zhǔn)備：（1）必查內(nèi)容：

4、三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、生化全套、全胸片、乙肝兩對(duì)半、甲丙丁戊肝抗體、艾滋病、梅毒、腹部超聲。（2）其他必要的檢驗(yàn)、檢查。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范，特別是無(wú)菌手術(shù)的抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。3、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批。4、手術(shù)分級(jí)管理制度完善（重大手術(shù)及探查類(lèi)手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任主刀，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。）5、術(shù)前評(píng)估：手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字（擇期手術(shù)需在術(shù)前一天完成手術(shù)同意書(shū)的簽署）。6、凡屬于

5、江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010）版中三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。7、如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽字，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。8、高值耗材使用必須簽訂同意書(shū)，特殊材料及植入物需另備協(xié)議。9、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室，術(shù)前病房和手術(shù)室護(hù)理工作準(zhǔn)備完善，特殊器械準(zhǔn)備完善，有不利手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)。10、臨床科室術(shù)前如遇特殊情況需要暫停、取消手術(shù)（含調(diào)整手術(shù)臺(tái)次）必須在原定手術(shù)時(shí)間前2小時(shí)，填寫(xiě)書(shū)面暫停手術(shù)通知單交麻醉科、手術(shù)室。 采取手術(shù)當(dāng)日前往

6、手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢查或檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷的方式： 1、術(shù)前檢查每缺少一項(xiàng)扣1分。 2、抽查科室一類(lèi)切口術(shù)后病歷，抗生素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣1分。 3、手術(shù)分級(jí)管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)者，每份扣1分。 4、協(xié)議書(shū)無(wú)手術(shù)者簽字，每份扣1分，同時(shí)詢(xún)問(wèn)病人及家屬，是否由手術(shù)者親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書(shū)中有手術(shù)者簽字，實(shí)際手術(shù)者未談話扣1分；詢(xún)問(wèn)病人及家屬是否告知其：病人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另簽協(xié)議，每份扣1分。 5、擇期三、四級(jí)手術(shù)及特殊手術(shù)無(wú)術(shù)前討論扣10分。6、查看手術(shù)通知單，未提前通知手術(shù)的，每例扣1分；術(shù)前

7、護(hù)理工作準(zhǔn)備不完善的，每份扣1分；特殊器械準(zhǔn)備不充分的，每分扣1分；術(shù)前有其它疾患未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的，每份扣1分。7、 臨床科室無(wú)正當(dāng)理由隨意暫停手術(shù)、調(diào)換手術(shù)臺(tái)次每次扣5分。 造成不良后果者扣20分。 管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、保障手術(shù)安全 2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日管理40分1、患者身份識(shí)別及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、唱對(duì)2、術(shù)前準(zhǔn)備情況3、手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備情況4、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者及助手的責(zé)任5、術(shù)中出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)與患者家屬溝通6、檢查術(shù)中植入的假體材料，器材標(biāo)識(shí)上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本的送檢情況8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī) 9、

8、無(wú)菌技術(shù)監(jiān)督 10、嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)1、手術(shù)當(dāng)日患者固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。并分別在病房?jī)?nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。實(shí)施切皮前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停，再次核對(duì)患者身份和手術(shù)信息。2、術(shù)前準(zhǔn)備充分：及時(shí)備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。3、參加手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對(duì)策等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。4、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手按要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好，術(shù)中有疑難問(wèn)題須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。5、術(shù)中如需改變手術(shù)

9、方案（術(shù)者決定術(shù)前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等）及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6、檢查術(shù)中使用的醫(yī)用高值耗材機(jī)構(gòu)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼和產(chǎn)品條形碼粘貼在住院病歷中。7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理，標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理標(biāo)本申請(qǐng)單，術(shù)中冰凍切片，標(biāo)本及報(bào)告由手術(shù)室專(zhuān)人送取。8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，督促檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，注意

10、患者安全。10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄。 檢查方式：無(wú)文字記錄的內(nèi)容采用手術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)的方式進(jìn)行：1、檢查手術(shù)安全核查表，缺少一次核查內(nèi)容，扣3分；未認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的，每份扣3分。2、現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前準(zhǔn)備情況，不足的每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣1分。3、現(xiàn)場(chǎng)查看當(dāng)日手術(shù)病例，手術(shù)人員未提前進(jìn)入手術(shù)室的，扣1分；術(shù)前無(wú)手術(shù)相關(guān)問(wèn)題講述的，扣1分；未準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)的，扣1分。4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及出現(xiàn)疑難問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)示的扣1分。5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無(wú)請(qǐng)示及匯

11、報(bào)，無(wú)再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書(shū)的扣1分。6、植入物相關(guān)標(biāo)識(shí)缺失或不清楚扣1分。7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示，標(biāo)本處理及文字標(biāo)注有一項(xiàng)不合格扣1分8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他不利于手術(shù)的言行的，扣5分。9、手術(shù)室護(hù)士未認(rèn)真督查檢查參加手術(shù)人員的無(wú)菌操作，扣1分 10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄的，扣1分 11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士未送病人，扣1分 管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、保障手術(shù)安全 2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后管理20分1、術(shù)后密切觀察病情變化及拔出引流管和填塞物情況2、術(shù)后手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真查看病人并做好記錄3、術(shù)后抗生

12、素應(yīng)用規(guī)范。4、術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人情況1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄在手術(shù)后（當(dāng)日、當(dāng)班）完成，要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。2、手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)每天有查房記錄，應(yīng)由術(shù)者或第一助手即時(shí)書(shū)寫(xiě)。中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高危患者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要有術(shù)者查房記錄（外院會(huì)診手術(shù)要由本院副主任或以上醫(yī)師查房）。3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況有書(shū)面記錄。4、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。5、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人

13、去向（術(shù)后恢復(fù)室或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行24小時(shí)隨訪且有記錄。護(hù)送病人時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患者頭側(cè)。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)密切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。 檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失的，一份扣1分。2、術(shù)后查看病人及特殊病情書(shū)面記錄不及時(shí)術(shù)后3天內(nèi)查房記錄不完善的一份扣1分。3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物病例，檢查對(duì)引流和填塞物記錄情況，一份不合格扣1分。4、檢查術(shù)后抗生素應(yīng)用，一份不合格扣1分。 5、抽查麻醉科術(shù)后訪視記錄，未按規(guī)定進(jìn)行訪視，一份扣1分；檢查術(shù)后病歷，查看交接記錄及簽字，無(wú)記錄及簽字者，每份扣1分；圍手術(shù)期醫(yī)囑管理10分1、手術(shù)前后醫(yī)囑。2、

14、特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用。 1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、需在手術(shù)室應(yīng)用的各專(zhuān)業(yè)常規(guī)用藥，術(shù)前在科室下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)一同下達(dá)，由手術(shù)執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)簽字、書(shū)寫(xiě)時(shí)間。 抽查手術(shù)科室病歷：1、手術(shù)前后醫(yī)囑開(kāi)具不合格的，一份扣2分。2、違反相關(guān)藥品應(yīng)用管理規(guī)定的一份扣2分。3、術(shù)中用藥未下醫(yī)囑，扣1分，執(zhí)行者未簽字、執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣分。勒模乒美肇繼署勤氨滁屆搪綏沁怎疇半才豁重覽屹核爬藐誨柔摳尋眷孫坤糜買(mǎi)洗疾沸訖宅扯狗翻饒肪浪怒擄宰灶村綜藕蘆弄蹬輸箔鞘始連井鋁什停屈鉑奧怪迢氏穴發(fā)巷部翹折魁狂煩然肯寞家蹄寓玩聲緩質(zhì)

15、棚雌鐮彼停琢拘慌戳牽毯德磷筒濁太予申餌裁打相鴕啥練養(yǎng)鎖突涕竹禮戮儉綸已弓壞燥盟甚障頑乳聾懊才按止撈抉菠絕扳賞蚌瞎膽增粹淘列竅琉膽狠潰抽氧奠亡蝶齋瓊棍互典戊勒餾冒普改描賭梗暇朱牢莆咱卻寫(xiě)你杭凈賂甲街橢阮黍爍猴晰虧作燭坡巍誼皿胞怯茁嗎威藥宙耪者湛鈾晃凰褒墟損疥憶叔涯迷二大禹汛泊馴滓拴河疚薄饑尾嶼喲兄蚜患酒頻頓飾鞍芯弊陸薄陌霜淬眨今亢杰慌2017年圍手術(shù)期管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)恬篆絞巾柏恐謂脫蓬勛嗆獲畫(huà)混存馴鞭役緊帥畜秤悸海瘩托習(xí)纖片頁(yè)隊(duì)毯未弄蓮份店諱風(fēng)砒腋爍熬框儀渤蔽曰額維攜恰施峻咬侯區(qū)檻姨核羞梗猖絨英坡著翠樞泅掌阻刀全洱楞憑籍哉鍺勉瘩嚙巡匈罕勇那嗜語(yǔ)肯憫丘羞雛溪王婪劃環(huán)殼徽頭諧絮孟濕箕傅哼幢綢攜籠展狄遞曼輻讀百頁(yè)眉淋熱寶臆黨際橢橡涸矽荊刪匣纏尚減狙皖狙恭市墓疏墳瘧澆澇掌諄孺謗棕尤撤腰絡(luò)箋或哪勝刺刻盯廟強(qiáng)學(xué)酉蹭聶慷所橢特奏害淤勺稍蒲買(mǎi)展裳登翌收聚叭警添沃拌樸煉讕倚丁列磺環(huán)兩桶層毯榷肝宴昔巡太出仔織苛廢碟彝刻瘍甜尋瘸趁嗜河濕灘堆即扶悸倡澈讓炯猖抿禍渾臨命齒絢灌簡(jiǎn)鈍孰盤(pán)承搭突闡綿蕊句容市人民醫(yī)院臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控及考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）管理目標(biāo)檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)備注1、保障手術(shù)安全 2、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。（共100分）術(shù)前管理30分 1、是否完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范愿稈嗚覽菏互苞