高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃及實施辦法

1、2016年高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃及實施辦法糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進(jìn)行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：一、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；二、運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運(yùn)動處方”；三、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進(jìn)食與服藥的關(guān)系等；四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進(jìn)行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，

2、給予積極治療。干預(yù)措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認(rèn)識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達(dá)到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治。控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用高危人群策略”（只對高血壓病人進(jìn)行檢生、治療減少并發(fā)癥）和全人群策略”（對全體人群進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)?。┫嘟Y(jié)合的方法。社區(qū)高血壓防治計劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和

3、控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。一、健康教育社區(qū)控制計劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社區(qū)和個人的參與是防治計劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進(jìn)行教育。對高血壓病人進(jìn)行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性?？墒褂秒娫捵鳛樽稍児ぞ摺?yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺生，主題突生，標(biāo)題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復(fù)強(qiáng)化。

4、二、人員培訓(xùn)專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進(jìn)展和治療方法。一項社區(qū)控制計劃的領(lǐng)導(dǎo)人還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：1、對社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；2、制定防治計劃，內(nèi)容包括背景、目標(biāo)、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等；3、宣教材料的設(shè)計和制作；4、調(diào)查統(tǒng)計方法；5、計劃效果評價。非專業(yè)人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。三、改變不良環(huán)境不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度

5、飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運(yùn)動和精神壓力過大等等）改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪高血壓病人檢出的主要方法有三種：1、醫(yī)療時病人登記；2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；3、人群篩查。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是35歲以上）進(jìn)行血壓篩查效果肯定，其優(yōu)點是通過它可以

6、進(jìn)行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M(jìn)行篩查。要使高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療并詳細(xì)做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。疾病及危險因素監(jiān)測：對防治區(qū)進(jìn)行疾病（主要是心、腦、腎并發(fā)癥）監(jiān)測和危險因素水平監(jiān)測。五、社區(qū)防治計劃的評估一項社區(qū)防治計劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價，所需信息和評估指標(biāo)如下：信息主要有：1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實施的有利和不利因素；2、進(jìn)行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數(shù)和結(jié)果等；3、疾病和行為監(jiān)測資料；4、病人管理前后隨訪資料。常用評價指標(biāo)主要有

7、：1、政策環(huán)境改變實施情況的指標(biāo)；2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運(yùn)動等）監(jiān)測結(jié)果；8、病人醫(yī)療費(fèi)用的增減。社區(qū)防治計劃的重點為生活的指導(dǎo)。六、生活方式的指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚

8、無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達(dá)到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達(dá)到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。1生活方式指導(dǎo)的策略對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣，采用心

9、血管病的一級預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定可降低，人民身體素質(zhì)必然會增強(qiáng)，其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益則是非常巨大的。當(dāng)然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。評價生活方式的指導(dǎo)是否成功可依據(jù)：人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，目標(biāo)人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低。2生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣

10、。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強(qiáng)隨訪與復(fù)查。七、健康教育與衛(wèi)生促進(jìn)通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當(dāng)治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使政府部門，機(jī)關(guān)團(tuán)體等組織出臺一些制度和法規(guī)如公共場所不許吸煙，食品工業(yè)需標(biāo)明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達(dá)到從中央到基層都認(rèn)識防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、