房顫護理查房

1、 房顫腦梗賽護理查房房顫腦梗賽護理查房神經(jīng)內(nèi)科Company Logo 病歷介紹病歷介紹 病歷介紹病歷介紹Company Logo 一般情況一般情況 一般情況一般情況: : 患者患者: :鄒鳳蘭鄒鳳蘭，女女，5757歲，因歲，因“左側(cè)肢左側(cè)肢體無力體無力2424小時小時”以以“腦梗塞腦梗塞”收住院。收住院。 既往史：既往史： 既往高血壓病史既往高血壓病史1010年、腦梗塞病史年、腦梗塞病史1010年、冠心病病史，房顫病史年、冠心病病史，房顫病史1 1年。年。Company Logo 現(xiàn)病史現(xiàn)病史v現(xiàn)病史現(xiàn)病史:v患者于患者于1111月月1616日日10:0010:00于家務(wù)勞動時，突發(fā)于家務(wù)勞

2、動時，突發(fā)左側(cè)肢體無力，左手可抬舉過肩，可在家左側(cè)肢體無力，左手可抬舉過肩，可在家人攙扶下行走，癥狀呈持續(xù)性。來我院急人攙扶下行走，癥狀呈持續(xù)性。來我院急診，查頭顱診，查頭顱CTCT示多發(fā)性腦梗塞，給予治療示多發(fā)性腦梗塞，給予治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，為進一步治療，以腦梗后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，為進一步治療，以腦梗塞收入我科。塞收入我科。Company Logo 查體查體v查體查體:vT T：36.2 P36.2 P：7070次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：160/120mmHg 160/120mmHg v飲水試驗陽性飲水試驗陽性v心率心率 84 84 次次/ /分分vADL55

3、ADL55v跌倒跌倒4 4Company Logo 輔助檢查輔助檢查v輔助檢查輔助檢查:v1111月月1515日，日，HCTHCT：雙側(cè)額顳葉、左側(cè)基底節(jié)：雙側(cè)額顳葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)小腦可見點片狀低密度影區(qū)及右側(cè)小腦可見點片狀低密度影v頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈伴斑塊形成、頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈伴斑塊形成、右側(cè)頸總動脈及左側(cè)頸內(nèi)動脈流速減低。右側(cè)頸總動脈及左側(cè)頸內(nèi)動脈流速減低。v心電圖示：房顫。心電圖示：房顫。v肌酐：肌酐：123.6umol/L123.6umol/L尿素氮：尿素氮：9.15mmol/L9.15mmol/L。Company Logo 輔助檢查輔助檢查v輔助檢查輔助檢查:v雙

4、下肢彩超：雙下肢彩超： 雙下肢動脈硬化伴斑塊形成雙下肢動脈硬化伴斑塊形成 右側(cè)足背動脈流速減低右側(cè)足背動脈流速減低v腹部腹部CTCT示：示： 左側(cè)腎萎縮左側(cè)腎萎縮Company Logo 臨床診斷臨床診斷臨床診斷: 多發(fā)性腦梗塞 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓3級（極高危） 腎功能不全Company Logo 現(xiàn)狀現(xiàn)狀v現(xiàn)狀現(xiàn)狀:v患者神情，精神可，言語欠清，飲水試患者神情，精神可，言語欠清，飲水試驗陽性。驗陽性。v雙瞳孔等大等圓，直徑雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm3.0mm，光反射靈，光反射靈敏。敏。v四肢肌力四肢肌力5-5-級，四肢肌張力正常。級，四肢肌張力正常。Company Logo

5、 治療治療v治療治療:v 予一級護理，予阿司匹林抗血小板聚集，予一級護理，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素鈉抗凝，丹紅，舒血寧擴血管，低分子肝素鈉抗凝，丹紅，舒血寧擴血管，小牛血清營養(yǎng)腦細胞，金水寶保腎，阿托小牛血清營養(yǎng)腦細胞，金水寶保腎，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾調(diào)控心率，伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾調(diào)控心率，單硝酸擴冠，苯磺酸左旋氨氯地平降壓。單硝酸擴冠，苯磺酸左旋氨氯地平降壓。Company Logo 病情變化病情變化v病情變化病情變化:v1111月月1 18 8號病人偶有咳嗽，加甘草片止咳。號病人偶有咳嗽，加甘草片止咳。v1111月月1717號停一級護理改二級護理，動態(tài)號停一級

6、護理改二級護理，動態(tài)ADL:55ADL:55v1111月月2121號患者大便干燥，加用四磨湯潤腸號患者大便干燥，加用四磨湯潤腸通便通便v1111月月2121號號動態(tài)動態(tài)ADL:80ADL:80分分Company Logo 護理診斷護理診斷v護理診斷護理診斷:v1 1、心輸出量減少、心輸出量減少 與心率失常有關(guān)與心率失常有關(guān) v2 2、肺部感染、肺部感染 與飲水嗆咳有關(guān)與飲水嗆咳有關(guān)v3 3、活動無耐力、活動無耐力 與心輸出量減少有關(guān)與心輸出量減少有關(guān)v4 4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 出血、血栓出血、血栓v5 5、焦慮、焦慮 與不了解疾病擔心預(yù)后有關(guān)與不了解疾病擔心預(yù)后有關(guān)v6 6、知識缺乏、知

7、識缺乏 與不了解疾病有關(guān)與不了解疾病有關(guān)v7 7、便秘、便秘 v 8 8 、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與尿失禁有關(guān)與尿失禁有關(guān) Company Logo 護理措施護理措施v用藥觀察用藥觀察:1.1.患者使用抗凝藥注意觀察皮膚粘膜有無出患者使用抗凝藥注意觀察皮膚粘膜有無出血點，注意觀察二便顏色。血點，注意觀察二便顏色。Company Logo 護理措施護理措施v心輸出量較少心輸出量較少:v密切觀察生命體征，尤其是血壓、心率、密切觀察生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸等呼吸等v減少或排除使心臟負荷加重的原因，如減少或排除使心臟負荷加重的原因，如保持大便通暢，避免用力大便，給予吸保持大便通暢，避

8、免用力大便，給予吸氧等氧等v保持環(huán)境安靜舒適，保證充足的休息和保持環(huán)境安靜舒適，保證充足的休息和睡眠睡眠v準確記錄出入量，保持出入量平衡準確記錄出入量，保持出入量平衡Company Logo 護理措施護理措施v焦慮焦慮:v向患者進行健康宣教，積極告知房顫的相向患者進行健康宣教，積極告知房顫的相關(guān)知識及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的關(guān)知識及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的焦慮情緒。焦慮情緒。v做好患者的心理護理，盡量滿足患者的合做好患者的心理護理，盡量滿足患者的合理要求。理要求。Company Logo 護理措施護理措施v活動無耐力活動無耐力:v1、評估病人的心理狀況和日常生活，明確、評估病人的心理狀

9、況和日常生活，明確活動受限的原因?；顒邮芟薜脑?。v2、告訴病人休息的重要性、告訴病人休息的重要性v3、告訴病人可適當活動、告訴病人可適當活動Company Logo 護理措施護理措施v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :v1 1、出血：觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，、出血：觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便的顏牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便的顏色、形狀。各種治療、護理操作要輕柔，色、形狀。各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間，做好肢體被動活動，延長針眼按壓時間，做好肢體被動活動，延長血液循環(huán)。延長血液循環(huán)。Company Logo 健康教育健康教育v健康教育健康教育v 低鹽

10、低脂低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白粗纖維優(yōu)質(zhì)蛋白粗纖維飲食飲食v 給病人講解相關(guān)疾病知識給病人講解相關(guān)疾病知識v 定期復(fù)查定期復(fù)查v告知病人養(yǎng)成良好的生活方式告知病人養(yǎng)成良好的生活方式Company Logo 房顫知識回顧房顫知識回顧Company Logo 房顫知識回顧v問題問題:v1.什么是房顫？為什么引起房顫？什么是房顫？為什么引起房顫？v2.房顫的心電圖特點房顫的心電圖特點v3.房顫的心率脈率為什么不一樣？房顫的心率脈率為什么不一樣？v4.房顫伴腦梗賽護理要點、觀察內(nèi)容、并房顫伴腦梗賽護理要點、觀察內(nèi)容、并發(fā)癥發(fā)癥Company Logo 房顫知識回顧v定義定義：簡稱房顫：簡稱房顫, ,指規(guī)則有序的

11、心房電活動指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，為最嚴消失，代之以快速無序的顫動波，為最嚴重的心房電活動紊亂，是臨床上最常見的重的心房電活動紊亂，是臨床上最常見的室上性心動過速。室上性心動過速。v臨床可分為臨床可分為: :v初發(fā)房顫初發(fā)房顫v陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫v持續(xù)性房顫、持續(xù)性房顫、v永久性房顫永久性房顫v長期持續(xù)性房顫長期持續(xù)性房顫Company Logo 房顫知識回顧v臨床癥狀臨床癥狀:v最常見最常見-心慌、胸悶、運動耐量下降心慌、胸悶、運動耐量下降v若心室率不快病人可無不適若心室率不快病人可無不適v當心室率超過當心室率超過150150次次/ /分時，可出現(xiàn)心絞痛分時，可

12、出現(xiàn)心絞痛和心力衰竭的癥狀和心力衰竭的癥狀Company Logo Company Logo Company Logo 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)Company Logo 房顫知識回顧v治療治療:v1 1、藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物、藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物復(fù)律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、復(fù)律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、維拉帕米、地高辛等）維拉帕米、地高辛等）v2 2、非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮、非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮手術(shù)、起搏器手術(shù)、起搏器+ +藥物等藥物等Company Logo 房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞v房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞Comp

13、any Logo 房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞v腦栓塞腦栓塞:v房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要原因。原因。v房顫持續(xù)房顫持續(xù)4848小時以上即可發(fā)生左心房附壁小時以上即可發(fā)生左心房附壁血栓。血栓。Company Logo 房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞v腦栓塞的臨床表現(xiàn)腦栓塞的臨床表現(xiàn):v可在睡眠或休息中發(fā)病可在睡眠或休息中發(fā)病v表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，肢體活動障表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，肢體活動障礙，失語，頭暈，頭痛，肢體抽搐，語言礙，失語，頭暈，頭痛，肢體抽搐，語言欠流利等

14、欠流利等Company Logo 房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞v危險因素危險因素:v高齡高齡v以往有過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作以往有過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作v左心房擴大左心房擴大v高血壓高血壓v糖尿病糖尿病Company Logo 房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞v預(yù)防血栓形成預(yù)防血栓形成:v控制危險因素控制危險因素v控制心室率控制心室率v抗凝治療抗凝治療Company Logo 知識拓展知識拓展v知識拓展知識拓展v腦栓塞：腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血肪、腫

15、瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)枝循環(huán)不流進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 。Company Logo 知識拓展知識拓展v知識拓展知識拓展v腦梗塞：腦梗塞：動脈硬化性腦梗塞是指腦部的動動脈硬化性腦梗塞是指腦部的動脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)- -大腦中動脈系統(tǒng)或大腦中動脈系統(tǒng)或椎椎- -基底動脈系統(tǒng)兩個腦供血系統(tǒng)）的動脈基底動脈系統(tǒng)兩個腦供血系統(tǒng)）的動脈粥樣硬化和血栓形成使動脈管腔狹窄、閉粥樣硬化和血栓形成使動脈管腔狹窄、閉

16、塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。舊稱腦血栓形成。 Company Logo 知識拓展知識拓展v 房顫伴腦梗塞的護理要點：房顫伴腦梗塞的護理要點： 1.心里護理心里護理：因為突然癱瘓、失語，喪失了自理因為突然癱瘓、失語，喪失了自理能力，病人存在不同程度的情感障礙。早期表能力，病人存在不同程度的情感障礙。早期表現(xiàn)為焦慮、情感脆弱、易傷感；后期常出現(xiàn)抑現(xiàn)為焦慮、情感脆弱、易傷感；后期常出現(xiàn)抑郁、沮喪

17、、悲觀、絕望等。針對患者存在的具郁、沮喪、悲觀、絕望等。針對患者存在的具體心理狀況，加強心理護理；多與病人溝通交體心理狀況，加強心理護理；多與病人溝通交流，尊重病人人格，同情他們的疾苦，鼓勵病流，尊重病人人格，同情他們的疾苦，鼓勵病人表達自己的感受，了解其心理動態(tài)及情緒波人表達自己的感受，了解其心理動態(tài)及情緒波動的原因，病情允許鼓勵家人多探視，使其充動的原因，病情允許鼓勵家人多探視，使其充分享受親情，消除有害刺激；耐心向病人解釋分享受親情，消除有害刺激；耐心向病人解釋病情，指導(dǎo)患者正確面對疾病；講述成功病例，病情，指導(dǎo)患者正確面對疾?。恢v述成功病例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 C

18、ompany Logo 知識拓展知識拓展2.飲食護理飲食護理：（1）對咀嚼、吞咽功能正常的病人，飲食）對咀嚼、吞咽功能正常的病人，飲食以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物，以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物，豐富維生素為原則。少食肥肉、動物內(nèi)臟、甜食等，多吃豐富維生素為原則。少食肥肉、動物內(nèi)臟、甜食等，多吃瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果、魚蝦等食物。（瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果、魚蝦等食物。（2）起?。┢鸩?448h仍不能自主進食或進食后嗆咳明顯，吞咽困難者仍不能自主進食或進食后嗆咳明顯，吞咽困難者應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。給予高蛋白、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。給予

19、高蛋白、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，如牛奶、蒸雞蛋、菜湯、魚湯等，應(yīng)保證足夠的熱量。如牛奶、蒸雞蛋、菜湯、魚湯等，應(yīng)保證足夠的熱量。（3）對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進食物者，應(yīng)鼓）對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進食物者，應(yīng)鼓勵經(jīng)口進食?？捎脺酌看螌⑸倭渴澄锼椭辽喔幾尣∪藙罱?jīng)口進食?？捎脺酌看螌⑸倭渴澄锼椭辽喔幾尣∪送萄剩c病人應(yīng)向健側(cè)送入食物，以流質(zhì)或糊狀物為宜。吞咽，偏癱病人應(yīng)向健側(cè)送入食物，以流質(zhì)或糊狀物為宜。（4）為病人提供安靜、整潔的進餐環(huán)境，減少進餐時的）為病人提供安靜、整潔的進餐環(huán)境，減少進餐時的干擾因素。告知病人進食時不宜講話，避免嗆咳、誤吸。干擾因素。告知病人進食時

20、不宜講話，避免嗆咳、誤吸。注意保持呼吸道通暢，床邊備吸引器。注意保持呼吸道通暢，床邊備吸引器。 Company Logo 知識拓展知識拓展3.生活護理：生活護理：病人神志清楚者，協(xié)助做好各項基病人神志清楚者，協(xié)助做好各項基礎(chǔ)護理及日常生活需要，方便生活，未經(jīng)允許不礎(chǔ)護理及日常生活需要，方便生活，未經(jīng)允許不得下床。神志不清者，所有日常生活由護士和家得下床。神志不清者，所有日常生活由護士和家屬承擔，保持床單元及皮膚清潔干燥，每屬承擔，保持床單元及皮膚清潔干燥，每2 2小時翻小時翻身一次，必要時應(yīng)用氣墊床。煩躁不安者適當約身一次，必要時應(yīng)用氣墊床。煩躁不安者適當約束，應(yīng)用床欄，防墜床。保持大便通暢，

21、多食新束，應(yīng)用床欄，防墜床。保持大便通暢，多食新鮮水果和蔬菜，必要時用通便藥，及時拍背，鼓鮮水果和蔬菜，必要時用通便藥，及時拍背，鼓勵咳嗽排痰，防肺部并發(fā)癥；每日會陰護理、口勵咳嗽排痰，防肺部并發(fā)癥；每日會陰護理、口腔護理，保持會陰、口腔清潔；禁用熱水袋防燙腔護理，保持會陰、口腔清潔；禁用熱水袋防燙傷。傷。 Company Logo 知識拓展知識拓展4.4.康復(fù)護理：康復(fù)護理：此類患者病情平穩(wěn)后應(yīng)及早進行患此類患者病情平穩(wěn)后應(yīng)及早進行患肢的功能鍛煉。早期進行患肢的按摩、被動運動，肢的功能鍛煉。早期進行患肢的按摩、被動運動，促進血液循環(huán)，使肢體處于功能位。鼓勵患者每促進血液循環(huán)，使肢體處于功能位

22、。鼓勵患者每天數(shù)次天數(shù)次“十指交叉握手十指交叉握手”的自我輔助運動及橋式的自我輔助運動及橋式運動訓練運動訓練2 2。康復(fù)期肌力在。康復(fù)期肌力在3 3 級左右的患者，級左右的患者，應(yīng)鼓勵主動運動并輔以理療、針灸、按摩等，以應(yīng)鼓勵主動運動并輔以理療、針灸、按摩等，以促進肢體功能早日恢復(fù)。對于語言功能障礙的病促進肢體功能早日恢復(fù)。對于語言功能障礙的病人，鼓勵其多講話，主動表達自己的需要，多與人，鼓勵其多講話，主動表達自己的需要，多與之交談，給病人讀報、讀書，讓其聽廣播等，促之交談，給病人讀報、讀書，讓其聽廣播等，促進語言功能的恢復(fù)。進語言功能的恢復(fù)。 Company Logo 知識拓展知識拓展v房顫

23、伴腦梗塞的觀察內(nèi)容房顫伴腦梗塞的觀察內(nèi)容:1.1.病情觀察病情觀察：（1 1）嚴密觀察患者的神志、瞳）嚴密觀察患者的神志、瞳孔及肢體活動情況。（孔及肢體活動情況。（2 2）必要時給予心電）必要時給予心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測，嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧、血糖情況。（及血氧、血糖情況。（3 3）觀察有無吞咽困）觀察有無吞咽困難、嗆咳、嘔吐及皮膚受壓情況。（難、嗆咳、嘔吐及皮膚受壓情況。（4 4）觀）觀察繼發(fā)癥（栓塞后出血、再梗塞、腦疝等）察繼發(fā)癥（栓塞后出血、再梗塞、腦疝等）先兆及并發(fā)癥（呼吸道、泌尿系感染、褥先兆及并發(fā)癥（呼吸道、泌尿系感染、褥瘡、應(yīng)急性潰瘍、消化道出血等）先兆。瘡、應(yīng)急性潰瘍、