建立符合國(guó)情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度系列研究課題申請(qǐng)書

1、附件3中國(guó)醫(yī)療制度與非公立醫(yī)療事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)調(diào)研系列研究課題申請(qǐng)書課題名稱： 起止時(shí)間： 研究單位： （蓋章）通訊地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 課題負(fù)責(zé)人： 手機(jī)： 電子郵箱： 填表日期： 年 月 日填表說明一、本課題申請(qǐng)書請(qǐng)使用A4普通紙張打印填報(bào)，各欄空格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁。左側(cè)裝訂成冊(cè)（不要采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式）。二、本課題申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是，逐條認(rèn)真填寫，外來語同時(shí)用原文和中文表達(dá)。三、本課題申請(qǐng)書一式二份打印，均加蓋單位公章，課題立項(xiàng)后作為課題合同的附件。一、簡(jiǎn)表課題負(fù)責(zé)人姓名 性別 民族 出生年月 學(xué)歷 學(xué)位 職稱 職務(wù) 工作單位 部門從事專業(yè) 聯(lián)系電話

2、傳真 電子郵件 申請(qǐng)單位單位性質(zhì)A.高等院校 B.科研單位 C.醫(yī)療衛(wèi)生單位 D.行政部門 E.其他地址 郵編 科研管理部門聯(lián)系人 電話 傳真 研究課題名稱 起止時(shí)間 申請(qǐng)金額 研究?jī)?nèi)容和預(yù)期成果摘要（限400字） 關(guān)鍵詞 二、立題依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)政策法規(guī)、研究現(xiàn)狀、國(guó)外動(dòng)態(tài)、當(dāng)前須解決的主要問題三、課題設(shè)計(jì)研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容、研究方法、技術(shù)路線、可行性分析、預(yù)計(jì)困難和應(yīng)對(duì)預(yù)案 四、課題完成形式和考核指標(biāo)預(yù)期成果、主要?jiǎng)?chuàng)新、應(yīng)用價(jià)值、論文專著數(shù)量 五、課題進(jìn)度安排及階段目標(biāo)時(shí)間課題階段目標(biāo)（要求劃分明確關(guān)鍵的、必須實(shí)現(xiàn)的節(jié)點(diǎn)目標(biāo)） 六、現(xiàn)有條件和研究經(jīng)歷課題申請(qǐng)單位、人才隊(duì)伍、工作基礎(chǔ)等情況，以及課題組組織機(jī)制和保障課題按時(shí)完成的設(shè)想，主要申請(qǐng)人過去五年中完成和在研的國(guó)家和省部級(jí)衛(wèi)生政策課題以及其他與本項(xiàng)目相關(guān)的課題名稱、資助力度、起止時(shí)間、論文專著 七、合作形式、內(nèi)容和合作單位意見1、合作形式和內(nèi)容2、合作單位意見（對(duì)合作內(nèi)容、形式、參加人員及保證工作條件等）簽署具體意見：合作單位公章年月日此課題如與國(guó)外合作，簽有協(xié)議的請(qǐng)附合作協(xié)議復(fù)印件。八、課題組成員登記表姓名性別出生年月職稱(職務(wù))單位（部門）課題中的分工本人簽名課題主要研究人員課題參加人員九、課題經(jīng)費(fèi)預(yù)算表金額單位：萬元支出科目數(shù)量單價(jià)金額其中：本項(xiàng)目資助額備注/計(jì)算依據(jù)費(fèi)用總計(jì)： 萬元預(yù)算編制人（簽名） 課