肺癌腦轉(zhuǎn)移引起的腦水腫的處理

1、本篇文章比較內(nèi)容較為專業(yè)，重點(diǎn)介紹臨床上腦水腫的標(biāo)準(zhǔn)處理方案，患者們可做一個(gè)大致了解即可。臨床上腦水腫的一般采用的治療方案肺癌晚期腦轉(zhuǎn)移的病人，建議采用中西醫(yī)結(jié)合的治療辦法，首先針對(duì)腦水腫進(jìn)行脫水降顱壓治療，同時(shí)應(yīng)用鞘內(nèi)注藥， 輔助全身化療配合上局部肺部腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的精確放療，輔助上扶正抗癌的中藥進(jìn)一步鞏固治療。藥物總覽一、吊水的：甘露醇、山梨醇、甘油果糖、地塞米松（激素）、七葉皂苷鈉二、口服的：強(qiáng)的松（激素）、速尿片、易思清、七葉皂苷鈉片、甘油鹽水降顱內(nèi)壓藥物治療臨床上脫水治療是降低顱內(nèi)壓， 治療腦水腫的主要方法。 脫水治療可減輕腦水腫， 縮小腦體積， 改善腦供血和供氧情況， 防止和阻斷顱

2、內(nèi)壓惡性循環(huán)的形成和發(fā)展，尤其是在腦疝前驅(qū)期或已發(fā)生腦疝時(shí)，正確應(yīng)用脫水藥物常是搶救成敗的關(guān) 鍵。常用脫水藥物有 滲透性脫水藥和利尿藥 兩大類， 激素 也用于治療腦水腫。滲透性脫水藥物滲透性脫水藥物進(jìn)入機(jī)體后一般不被機(jī)體代謝，又不易從毛細(xì)血管進(jìn)入組織，可使血漿滲透壓迅速提高。由于血腦屏障 作用，藥物在血液中不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，在血液與腦組織內(nèi)形成滲透壓梯度，使水腫腦組織的水分移向血漿， 再經(jīng)腎臟排出體外而產(chǎn)生脫水作用。另外，因血漿滲透壓增高還能增加血容量，同時(shí)增加腎血流量，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率增加。因藥物在腎小管中幾乎不被重 吸收，因而增加腎小管內(nèi)滲透壓，從而抑制水分及部分電解質(zhì)的回收產(chǎn)生利

3、尿作用，故可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。滲透性脫水常用藥物：一、甘油（glycerin）本品具脫水作用，用于治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用較好。其優(yōu)點(diǎn)是：不引起水和電解質(zhì)紊亂；降顱內(nèi)壓作用迅速而持 久，無(wú)“反跳現(xiàn)象”；能供給熱量，1g甘油可產(chǎn)生熱量；能改善腦血流量和腦代謝；無(wú)毒性和嚴(yán)重的副作用。用法：靜滴，按每日kg體重計(jì)，以10%甘油葡萄糖液或10%甘油鹽水液靜滴，可用56日?？诜疵咳?2g/kg體 重給予50%甘油鹽水溶液，每隔68h服一次。副作用： 有輕度頭痛、眩暈、惡心、血壓升高等，高濃度（30%以上）靜滴，可產(chǎn)生靜脈炎或引起溶血、血紅蛋白尿等， 注意注射速度不宜太快。二、凍干人血漿（hu

4、manplasma dried）可增加血容量、血漿蛋白和維持血漿膠體滲透壓。主要用于腦水腫合并體液大量丟失伴休克者。用法： 每次給予1個(gè)劑量（約相當(dāng)于400ml全血），用前以%拘檬酸溶液、滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液稀釋至200ml， 過(guò)濾后靜脈滴注。三、甘露醇（mannitol） 口服不吸收，靜注后20min起效，23h達(dá)作用高峰，可降低顱內(nèi)壓40%60%，作用維持68h時(shí)，在體內(nèi)不被代謝，以 原形經(jīng)腎排出。本品用后無(wú)明顯“反跳現(xiàn)象”，為治療腦水腫的首選藥。用法：靜滴，每次按12g/kg體重計(jì)，一般用20%甘露醇250500ml,于1h內(nèi)滴完，每46h可重復(fù)給藥。使用過(guò)程中 應(yīng)使血清滲透壓控

5、制在310320 mosm/L以內(nèi)。主要副作用： 一過(guò)性頭痛、眩暈、視力模糊等，大量久用可引起腎小管損害。腎功能嚴(yán)重受損、活動(dòng)性腦出血、肺水腫 及脫水或有明顯心力衰竭者忌用。四、葡萄糖(glucose)高滲葡萄糖有脫水和利尿作用。因葡萄糖易彌散到組織中，且在體內(nèi)易被氧化代謝，使血漿滲透壓增高不多，故脫水作 用較弱，降顱內(nèi)壓v30%但因高滲葡萄糖作用快，注射后15min起效，維持時(shí)間約1h,在體內(nèi)還可提供熱量且具有解 毒作用，又無(wú)明顯副作用，因此臨床上也用于腦水腫等以降低顱內(nèi)壓。但葡萄糖可透過(guò)血腦屏障，有“反跳現(xiàn)象”。用法：靜注，50%葡萄糖溶液4060ml，46h靜注一次。宜與甘露醇或山梨醇交

6、替使用，以提高療效。五、山梨醇(sorbitol)為甘露醇的同分異構(gòu)體，作用、用途及副作用等均與甘露醇相似。但因本品在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為糖元而失去高滲作用，因 此脫水作用較甘露醇弱，可降低顱內(nèi)壓30%40%。因其溶解度較大，可制成較高濃度的溶液，且價(jià)廉，因此臨床上可作 為甘露醇的代用品應(yīng)用。用法：靜滴，1次用25%溶液250500ml,在1h內(nèi)滴完，可每隔612h重復(fù)1次。六、人血白蛋白(humanseroalbumin)為膠體性脫水劑。白蛋白具有很強(qiáng)的親水活性，血漿中70%的膠體滲透壓由其維持，維持滲透壓的功能約相當(dāng)于全血漿的5倍。此外，還能補(bǔ)充白蛋白的不足。但因價(jià)格昂貴，僅適用于腦水腫伴低蛋白

7、血癥者。用法：靜脈注射25%人血白蛋白溶液6080ml,亦可用5%10葡萄糖溶液稀釋至5%勺溶液緩慢靜脈滴注。七、尿素(urea)本品為強(qiáng)效、速效脫水藥，用藥后1530min起效，l2h時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)36h。用藥后常繼發(fā)腦體積增大和顱內(nèi)壓 反跳性回升，且毒性較大，臨床已很少單獨(dú)使用，有時(shí)在搶救腦疝時(shí)仍可使用。用法： 靜注或快速靜滴，每次lg/kg體重，于2030min內(nèi)滴注完畢，12 h后可重復(fù)給藥，一般可連用13天。副作用： 本品毒性較大，如溶血或氮質(zhì)血癥等。腎功能不全、嚴(yán)重休克及明顯脫水者忌用。利尿脫水藥物利尿脫水藥物能抑制腎小管對(duì)氯和鈉離子勺再吸收，隨著這些離子和水分勺大量排出體外而產(chǎn)

8、生利尿作用，導(dǎo)致血液濃 縮，滲透壓增高，從而間接地使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低。此類利尿劑利尿作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇。降顱內(nèi) 壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時(shí)使用，可增加脫水作用并減少脫水劑勺用量。常用利尿脫水藥：、丁尿酸（丁苯氧酸，bumetanide）藥理作用同速尿，但較速尿強(qiáng)2060倍，具有高效、速效、低毒的特點(diǎn)。靜注后約5min起效，51h達(dá)高峰，作用持續(xù)23ho臨床上主要作為速尿的代用品，使用速尿無(wú)效者使用本品仍可能有效。用法：靜注，每次1mg亦可口服。副作用：與速尿相同，但低血鉀發(fā)生率較低。本品不宜加入酸性液體中靜滴，以免發(fā)生沉淀。二、 呋喃苯胺酸（速尿

9、，furosemide）本品為速效強(qiáng)效利尿劑。靜脈注入后2 5min起效，1h發(fā)揮最大效力，作用持續(xù)46h。用法：緩慢靜注，每次2040mg無(wú)效時(shí)每隔2h劑量加倍使用，一日量視需要可增至120mg副作用：較少，除有電解質(zhì)及代謝紊亂外，可產(chǎn)生耳毒變態(tài)反應(yīng)，細(xì)胞外液容量下降可產(chǎn)生高尿酸血癥及高血糖。三、 利尿酸鈉（依他尼酸鈉，sodium etacrnate）利尿酸鈉作用特點(diǎn)及電解質(zhì)丟失情況等與呋喃苯胺酸類似。靜注后510min起效，1530min達(dá)作用高峰，持續(xù)約2h。用法：靜注或靜滴，每次2550mg用葡萄糖或生理鹽水50ml稀釋后緩慢靜注。四、 乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide

10、，diamox）本品為碳酸酐酶抑制劑，其利尿作用不強(qiáng)。因其能抑制腦脈絡(luò)叢的碳酸酐酶，當(dāng)該酶活性受抑時(shí)，氫離子和碳酸氫根離 子生成減少，使需要大量及連續(xù)供應(yīng)氫離子和碳酸氫根離子的機(jī)體機(jī)能均受影響，其中也抑制腦脊液的生成率而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。適用于腦脊液分泌過(guò)多的慢性顱內(nèi)壓增高者?？诜?0min起效，2h達(dá)作用高峰，可持續(xù)12h。用法：口服，一次，一日23次。副作用：久用可引起代謝性及低血鉀癥，需及時(shí)糾正酸中毒及加服鉀鹽。五、 氨苯喋啶（triamterene）具有排鈉留鉀的利尿作用。口服后I2 h起效，46h達(dá)高峰，可持續(xù)16h以上。用法：口服，一次50100mg,日34次，飯后服。副作用

11、：偶有惡心、皮疹及高氯血癥和高血鉀，服藥后多出現(xiàn)淡藍(lán)熒光尿。嚴(yán)重肝腎功能不全及有高血鉀傾向者忌用。六、 氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪，hydrochlorothiazide）口服后2h起效，4 6h達(dá)高峰，作用持續(xù)612ho用法：口服，一日2575mg分12次服，隔日或每周服12次。副作用：本品有明顯排鉀作用，肝功能減退及痛風(fēng)、糖尿病者慎用。使用脫水藥物的注意事項(xiàng)、腦水腫伴休克者，必須先糾正休克后再用脫水劑或利尿劑。缺氧性損傷所致腦水腫要立即給予快速高滲脫水劑。二、腦膜炎引起的腦水腫，多主張使用速效高滲脫水劑（如甘露醇、山梨醇）或強(qiáng)效利尿劑（加速尿、利尿酸鈉）。開 始劑量宜大，每68h重復(fù)一次，一般可

12、連用37日，直到腦水腫消失為止。三、腦水腫伴心功能不全者，宜選用速尿或利尿酸鈉，不僅可降顱內(nèi)壓還可治療腦水腫。但并發(fā)小腦幕切跡疝時(shí)，可用 小劑量甘露醇行疝側(cè)頸動(dòng)脈注射。四、慢性炎癥所致腦水腫，可先用作用緩和的脫水劑（如口服50%甘油鹽水或靜注50%葡萄糖） 或用碳酸酐酶抑制劑（如 乙酰唑胺）。五、脫水藥只能起到短時(shí)間降顱內(nèi)壓作用，只緩解癥狀，根治尚需去病因治療，以中斷惡性循環(huán)。藥物降顱內(nèi)壓時(shí)間有 限，需重復(fù)或聯(lián)合用藥。六、腦水腫伴腎功能衰竭者，可試用丁尿酸或用高滲性液體行腹膜透析。激素治療腎上腺皮質(zhì)激素可減輕組織滲出和組織水腫，近來(lái)已廣泛用于預(yù)防和治療腦水腫。其作用機(jī)理尚不十分肯定，可能是多

13、方面的，主要是改善和調(diào)整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環(huán)及減少不適當(dāng)?shù)哪X灌流，有利于腦血管的自 身調(diào)節(jié)。因此對(duì)血管源性腦水腫療效較好，對(duì)神經(jīng)組織損害較少的腦水腫如腦瘤或腦膿腫周圍的腦水腫效果也明顯。有 人認(rèn)為皮質(zhì)激素有減少腦脊液產(chǎn)生的作用，一般認(rèn)為地塞米松降顱內(nèi)壓作用較強(qiáng)，水鈉潴留的副作用較弱，屬本類藥物 的首選藥。常用皮質(zhì)激素類藥物：一、潑尼松（強(qiáng)的松，prednisone）用法：每日100mg分次口服。二、氫化可的松（皮質(zhì)醇，hydrocortisone）用法：靜注，每日100800mg,以5%葡萄糖或生理鹽水注射液稀釋后靜脈注射，一般應(yīng)用一周后逐漸停藥。三、地塞米松（氟美松，d

14、examethasone）用法：靜脈滴注（地塞米松磷酸鈉注射液）。每日2040mg好轉(zhuǎn)后減量。肌注（地塞米松醋酸鈉注射液）亦可，或改 為口服，一次24mg一日34次。特別注意： 腎上腺皮質(zhì)激素有導(dǎo)致消化道出血或形成潰瘍的可能，宜合用抗酸藥；本類藥物有降低機(jī)體免疫的作用，可 增加局部或全身感染的機(jī)會(huì)，對(duì)已昏迷或已感染的患者，應(yīng)及時(shí)加用抗生素預(yù)防或治療感染。其他降顱內(nèi)壓藥物一、巴比妥類藥物近年來(lái)巴比妥藥物已較多地應(yīng)用于腦外傷，借以降低顱內(nèi)壓。其作用機(jī)理為：收縮血管、減少腦血流量；降低腦代謝率； 抑制輔酶Q的釋放，減少自由基生成和清除自由基或有抑制腦脊液產(chǎn)生的作用。臨床上多采用中效或短效巴比妥制劑， 且多用于兒科病例。1)硫噴妥鈉(thionentalsodium)靜注，首次 15mg/kg 體重，以后每小時(shí) 46mg/kg。(2)苯巴比妥鈉(phenobarbitalsodium)緩慢靜注，首次10mg/kg體重，以后每次35mg/kg，連用57天。(3)戊巴比妥鈉(pentobarbitalsodium)靜注，首次325mg/kg體重，以后每小時(shí)2kg。特別注意： 本類藥物可能使原昏迷加深或誘發(fā)昏迷，應(yīng)當(dāng)注意鑒別和防治。二、氨茶堿(aminophylli