老年NSTE-ACS患者治療策略0315 final

1、老年NSTE-ACS患者治療決策探討 SACN.CLO.16.03.0906主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復(fù)雜 老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入策略獲益探討心血管疾病造成全球重大健康負(fù)擔(dān)來(lái)自世界衛(wèi)生組織（WHO）與CDC與2005年進(jìn)行的“ The Atlas of Heart Disease and Stroke”項(xiàng)目，基于2002年全球心血管死亡數(shù)據(jù)。 /cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1每年有近1700萬(wàn)人死于心血管疾?。–V

2、D），特別是冠心?。–HD）和卒中Thom T, et al. Circulation. 2006;113:e85-e151 .首次心肌梗死發(fā)生平均年齡（歲）來(lái)自CDC和NCHS 對(duì)2002年美國(guó)CHD死亡的數(shù)據(jù)分析 CDC：疾病預(yù)防控制中心 NCHS：國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心男性女性死于冠心病（CHD）的患者中有83%年齡65歲CHD主要危害老年患者健康及生命安全83%注:NHLBI(the National Heart, Lung, and Blood Institute)數(shù)據(jù)基于NHLBI進(jìn)行的ARIC研究和CHS研究方法，對(duì)2003年40-74歲美國(guó)人群CHD（MI）發(fā)生的計(jì)算CHD患者發(fā)生首

3、次心梗的平均年齡均65歲CPACS研究：中國(guó)ACS患者平均年齡為64.4歲Gao R, et al. Heart 2008;94:554560. . CPACS（中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China）為目前中國(guó)最大規(guī)模的一項(xiàng)多中心前瞻性調(diào)查，收集2004年9月-2005年5月間中國(guó)18個(gè)省市51個(gè)醫(yī)院2973例初步診斷為ACS患者的住院資料，研究他們的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、病史、臨床特征、臨床觀察、治療實(shí)踐和主要事件，探討臨床實(shí)踐與指南之間的差距。本數(shù)據(jù)來(lái)自CPACS-I期研究結(jié)果。注：最終診斷中

4、有63人排除ACS老年尤其高齡ACS患者以NSTE-ACS類型居多Avezum A,et al. Am Heart J 2005;149:6773. GRACE是一項(xiàng)關(guān)于ACS入院患者的觀察性登記研究。研究納入14個(gè)國(guó)家102個(gè)醫(yī)院的24165例ACS患者，以患者年齡分層為 45歲, 4554, 5564, 6574, 7584和85歲。65歲以上視為老年。圖為各年齡段ACS患者中STEMI、NSTEMI和UA患者的比例。各年齡組間三種ACS患者比例差異，P0.0001患者比例（%）l ACS患者年齡每增加10歲，其院內(nèi)死亡率及30天死亡率均顯著升高Alexander KP, Newby LK

5、, Cannon CP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.ACS患者年齡與死亡率密切相關(guān)院內(nèi)死亡和30日死亡率院內(nèi)死亡率30日死亡率死亡率（%）試驗(yàn)人群社區(qū)人群試驗(yàn)人群社區(qū)人群年齡組（歲）年齡組（歲）數(shù)據(jù)來(lái)自兩類研究：試驗(yàn)人群來(lái)自VIGOUR組織匯總的NSTE-ACS臨床試驗(yàn)，社區(qū)人群來(lái)自GRACE登記研究*。臨床試驗(yàn)中，65歲NSTE-ACS人群院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1/100，而85歲患者此風(fēng)險(xiǎn)上升至1/10，社區(qū)人群院內(nèi)死亡率也隨年齡增加而上升，30日死亡風(fēng)險(xiǎn)同樣呈隨年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)，無(wú)論臨床試驗(yàn)人群還是社區(qū)患者。高齡ACS患者血管病變更廣

6、泛并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高25%的高齡（80歲）患者左主干狹窄，74%的高齡患者合并三支以上血管病變1老年ACS患者往往合并多個(gè)器官，如肝、腎、腸道等器官的結(jié)構(gòu)和功能變化，影響凝血纖溶、藥物代謝等過(guò)程2高齡ACS患者PCI術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高3，包括血管并發(fā)癥、腎衰、腦血管疾病、Q波心肌梗死、死亡等1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6. 2.Andreotti F,et al. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.3.Batchelor WB,et al. J Am Coll Cardiol 2000

7、;36:72330. 一項(xiàng)回顧性研究，比較了行PCI術(shù)的7472例高齡（平均年齡=83歲）患者與102,236例年輕患者（平均年齡=62歲）的臨床特征和院內(nèi)結(jié)局3。01234死亡/心肌梗死/腦血管疾病2.6（2.3-2.9）Q波心肌梗死1.5（1.2-1.9）腦血管疾病2.5（1.7-3.6）腎衰3.1（2.6-3.8）血管并發(fā)癥2.1（1.9-2.4）年齡80歲年齡80歲OR(95%CI) P值0.0010.0010.0010.0010.001小結(jié)：高齡ACS患者需要更多關(guān)注1.Chen PF,et al. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12(6):626-33.2

8、.Shanmugam VB,et al.J Geriatr Cardiol 2015; 12: 174184.3.Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. l 老年（高齡）ACS患者眾多，多合并多支血管病變和多器官功能改變l 高齡患者相對(duì)年輕患者，一般情況欠佳，耐受力差，出血風(fēng)險(xiǎn)高，影響死亡率和長(zhǎng)期預(yù)后主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復(fù)雜 老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入治療策略獲益探討 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦抗缺血藥物治療與介入治療策略Am

9、sterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.2014 AHA/ACC NSTEMI ACS 執(zhí)行綱要確診或疑似NSTE-ACS抗缺血策略起始DAPT和抗凝治療早期介入策略起始DAPT和抗凝治療在高?；颊咧锌紤]GP IIb/IIIa抑制劑; 基于導(dǎo)管所見(jiàn)選擇藥物治療有效治療無(wú)效PCI起始/繼續(xù)抗血小板和抗凝治療CABG起始/繼續(xù)阿司匹林治療停用P2Y12和或GPI術(shù)后和院外治療2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦對(duì)老年患者的推薦Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.

10、給予老年（75歲）患者以指南推薦的藥物治療，早期介入治療和合適的血運(yùn)重建術(shù)綜合考慮患者喜好/治療目標(biāo)，合并癥，功能和認(rèn)知狀態(tài)，以及預(yù)期壽命給予以患者為中心的治療2015 ESC NSTE-ACS指南推薦藥物治療與介入治療策略Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.是否起始介入治療取決于患者風(fēng)險(xiǎn)水平藥物治療抗缺血、抗血小板、抗凝、出血管理等介入治療策略l 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心源性休克l 藥物治療無(wú)效的再發(fā)或進(jìn)行中的胸痛l 威脅生命的心律失?；蛐呐K停博l 心梗并發(fā)癥、急性心衰、ST-T段改變復(fù)發(fā)，特別是間歇性ST段抬高極高危即時(shí)介入治

11、療（140高危早期介入治療（24h）糖尿病、腎功能不全（eGFR60mL/min/1.73m2）、LVEF109且140中危介入治療（72h）無(wú)上述任何一項(xiàng)低危非介入檢測(cè)或擇期介入治療2015 ESC NSTEMI指南：對(duì)于老年NSTEMI的治療推薦Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.推薦分級(jí)等級(jí)根據(jù)體重和腎功能決策抗栓方案需考慮給予介入治療，在評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益、預(yù)期壽命、并發(fā)癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)和患者意見(jiàn)后采取血運(yùn)重建a調(diào)整阻滯劑、ACEI、ARBs和他汀的劑量，從而預(yù)防副反應(yīng)的發(fā)生。aPRAIS-UK研究：血運(yùn)重建術(shù)施行

12、比例隨年齡增高而降低PRAIS-UK （the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom ）為一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究，納入來(lái)自英國(guó)56個(gè)醫(yī)學(xué)中心的1,046例NSTE-ACS患者，隨訪6個(gè)月。比較不同年齡人群80歲(n = 119, 11%)，70 -79 (n = 301, 29%), 60-69 (n = 283, 27%)與60歲 (n = 343, 33%)間的基線特征、治療方案和臨床結(jié)局。5%010%15%20%接受血運(yùn)重建術(shù)的患者比例60歲60-69歲70-79歲18.9%12.

13、3%3.4%80歲18.4%(組間差異，P0.001)Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.社區(qū)人群：ACS患者年齡越大，接受介入治療比例越低1.Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292:2096 2104.2. Sridevi R,et al.Am J Cardiol 2005;95:843 848 3. The GRACE Investigators*.Am Heart J 2001;141:190-9 4.Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115(19):25

14、49-69. 各登記研究中社區(qū)人群接受介入治療的比例20%040%60%80%100%患者比例CRUSADE1NRMI2GRACE357%21%65%13%69%18%65歲85歲多重因素制約高齡患者采用介入治療 患者因素：不接受介入治療、或具有手術(shù)禁忌癥 醫(yī)生因素：擔(dān)心手術(shù)治療的獲益是否足夠- 循證證據(jù)不足- 目前ACS治療改善預(yù)后證據(jù)大多針對(duì)65歲以下患者- 因?yàn)槟挲g因素，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)- 亞組分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)權(quán)重較差，不能反映真實(shí)情況- 老年是手術(shù)后患者死亡的預(yù)測(cè)因素1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.2.Alexand

15、er KP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.3. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.老年患者在RCT的循證證據(jù)較少l 登記研究和真實(shí)世界中，ACS多為老年患者(75歲)l 而目前臨床研究(RCT)中仍較少納入老年患者，僅為登記研究的1/2NSTEACS (N=1190721) 1STEMI (N=892236) 2登記研究 38%臨床研究 18%臨床研究 14%登記研究 28%1.Circulation 2007;115;2549-2569.2.Circulatio

16、n 2007;115;2570-2589.圖：不同研究NSTE-ACS患者中75歲納入比例圖：不同研究中STEMI患者中75歲納入比例小結(jié) 現(xiàn)行ESC、AHA/ACC指南對(duì)老年（高齡）ACS患者選擇何種治療決策未做獨(dú)立推薦，都是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定是否行更為積極的介入策略 臨床實(shí)踐中，老年（高齡）患者施行介入治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于年輕患者，存在治療不充分問(wèn)題 醫(yī)生對(duì)于積極介入治療的獲益存在一定擔(dān)憂，源于循證證據(jù)較少，高齡本身即死亡率的預(yù)測(cè)因素等等，但在高齡患者比較保守還是介入治療的研究，將對(duì)這一人群的治療決策具有更大的借鑒意義。主要內(nèi)容 老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復(fù)雜 老年NSTE-ACS治

17、療策略推薦與治療現(xiàn)狀 老年NSTE-ACS患者介入治療的獲益探討近年以老年NSTE-ACS患者為主體的研究研究名稱（發(fā)表年份）研究類型患者New York登記研究（2008）1回顧性、觀察性研究968,542例80歲UA/NSTEMI患者，其中806,902 (83.3%)例使用保守策略， 161,640 (16.7%)例使用早期介入治療策略FIR meta分析（2012）2匯總分析對(duì)FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三項(xiàng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析（患者以65,65-74, 75歲分層分析）Italian研究（2015）3RCT313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者

18、，隨機(jī)接受介入或保守治療,隨訪12個(gè)月1.Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.2.Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213.3.Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.New York登記研究早期介入較保守治療顯著降低高齡患者院內(nèi)死亡率Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.回顧性，觀察性研究，匯總2003-2010年全國(guó)住院968,542例高齡（80歲）UA/NSTEMI患者

19、數(shù)據(jù), 其中806,902 (83.3%)例接受保守治療， 161,640 (16.7%)例接受早期介入治療（入院48小時(shí)內(nèi)接受冠脈造影，接受或不接受血運(yùn)重建治療），使用多元回歸分析比較院內(nèi)預(yù)后（主要終點(diǎn)為全因死亡和院內(nèi)死亡，次級(jí)終點(diǎn)包括急性缺血性卒中，顱內(nèi)出血，消化道出血、心源性休克，住院時(shí)長(zhǎng)及院內(nèi)花費(fèi)等）N=806902N=161640院內(nèi)死亡率（%)介入相對(duì)保守治療的院內(nèi)死亡率校正后OR=0.76(0.74-0.78),P75歲人群常規(guī)介入較擇期介入顯著降低CV死亡或心梗風(fēng)險(xiǎn)*Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213對(duì)FRISC II - ICTUS -

20、 RITA-3 (FIR) 三項(xiàng)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，使用Cox 回歸分析計(jì)算HR。比較常規(guī)介入治療與擇期介入手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響，主要結(jié)局定義為5年心血管死亡或心梗。心血管死亡或心梗累積發(fā)生率（%）心梗累積發(fā)生率（%）*注：心血管死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)及單獨(dú)心梗事件風(fēng)險(xiǎn)均有下降，但單獨(dú)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)下降事件累積發(fā)生率Italian研究：在75歲NSTE-ACS患者比較介入與保守治療對(duì)預(yù)后的影響該研究入組313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受介入或保守治療，隨訪12個(gè)月，研究保守治療與介入治療預(yù)后差異，主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴(yán)重出血事件。S

21、avonitto S,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Sep;5(9):906-16. 隨機(jī)（n=313）早期積極策略（n=154）納入時(shí)予以血管造影（n=136）納入時(shí)未行血管造影（n=18）起始保守治療（n=159）納入時(shí)未行血管造影（n=113）缺血復(fù)發(fā)（n=37）心衰（n=6）梗死復(fù)發(fā)（n=1）室性心動(dòng)過(guò)速（ n=2）失訪（n=2）終止研究（n=1）失訪（n=2）終止研究（n=1）分析（n=154）分析（n=159）分組隨訪12個(gè)月分析Italian研究：在75歲患者介入治療較保守治療可降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)1. Galasso G, et al.

22、 Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.2. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 該研究入組313例 年齡75歲的NSTE-ACS患者，隨機(jī)接受介入或保守治療，隨訪12個(gè)月，研究保守治療與介入治療預(yù)后差異，主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴(yán)重出血事件。注：研究中只有196例患者80歲，且隨訪時(shí)間短，證據(jù)力度不足以支持80歲以上ACS患者的結(jié)論2介入治療保守治療未發(fā)生主要終點(diǎn)事件的患者比例（%）未發(fā)生死亡和心梗事件的患者比例（%）時(shí)間（天）時(shí)間（天）主要終點(diǎn)

23、（A）和死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)(B)在12月隨訪期內(nèi)的Kaplan-Meier生存曲線LANCET 2016發(fā)布After Eighty研究在80歲以上NSTEMI或UA患者中對(duì)比介入與保守治療策略研究（80后研究）：開放隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. After Eighty研究患者人群和研究設(shè)計(jì)多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照研究，納入457例80歲以上的臨床穩(wěn)定的NSTEMI 或不穩(wěn)定心絞痛患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床情況不穩(wěn)定如持續(xù)性胸痛、具有其他缺血性癥狀或體征，心源性休克、持續(xù)性出血問(wèn)題、預(yù)期壽命12個(gè)月及影響

24、研究進(jìn)行的精神障礙?；颊唠S機(jī)接受介入治療（通過(guò)早期冠脈造影評(píng)估患者是否適合進(jìn)行PCI、CABG或藥物治療）或單純最佳藥物治療，平均隨訪1.53年。Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 457例介入治療組（229例）保守治療組（228例）5例脫落1例脫落意向性治療（ITT）分析（229例）意向性治療（ITT）分析（228例）After Eighty研究患者人群基線特征Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6. 介入治療組（n=229）保守治療組（n=2

25、28）平均年齡（范圍，歲）84.7（80-93）84.9（80-94）接受過(guò)PCI55（24%）46 (20%) 接受過(guò)CABG44 (19%) 32 (14%) 2型糖尿病45 (20%) 32 (14%) EF 50%104 (45%) 127 (56%) ECG顯示房顫49 (21%) 42 (18%) 病理性Q波35 (15%) 40 (18%) 肌鈣蛋白升高216 (94%) 209 (92%) 肌酐（mg/dl）1.15（0.50）1.19（0.94）GFR（mL/min/1.73m2）52（12）54（11）GRACE評(píng)分138（17）138（19）After Eighty研究中兩組患者基線特征相近平均年齡均在85歲左右Grace評(píng)分和GFR水平均在2015 ESC NSTEACS指南推薦的中?；颊叻秶鷥?nèi)（GRA