中國(guó)NMOSD診治指南課件

1、NMOSD中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾診斷與治療(zhlio)指南20172017年年9 9月月7 7日日第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎免疫免疫(miny)(miny)介導(dǎo)介導(dǎo)以視神經(jīng)和脊髓受累為主的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的CNS炎性脫髓鞘疾病炎性脫髓鞘疾病MSMSNMONMOAQP4-IgGAQP4-IgG第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。2007NMOSD延髓最后(zuhu)區(qū)丘腦下丘腦第三和第四腦室周圍腦室旁胼胝體大腦半球白質(zhì)臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽(yáng)性如單發(fā)或復(fù)發(fā)性如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)NON單發(fā)或復(fù)發(fā)性單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETMLETM

2、伴有類風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗伴有類風(fēng)濕免疫相關(guān)自身免疫抗體陽(yáng)性的體陽(yáng)性的ONON或或LETMLETM他們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終(zu zhn)演變?yōu)镹MO第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)：NMO和NMOSD在生物學(xué)特性上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異部分NMOSD患者最終演變?yōu)镹MOAQP4-IgG陰性NMOSD患者還存在一定的異質(zhì)性目前的免疫治療策略與NMO是相似(xin s)或相同的取消了NMO的單獨(dú)定義，將NMO整合入更廣義的NMOSD疾病范疇中。自此，NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSDNMOSD他是一組主要由體液免疫參與的抗原抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜鑒于AQ

3、P4-IgG具有高度的特異性和較高的敏感性，診斷小組(xioz)進(jìn)一步對(duì)NMOSD進(jìn)行分層診斷，分為AQP4-IgG陽(yáng)性組合AQP4-IgG陰性組，并分別制定了相應(yīng)的診斷細(xì)則2015 NEW NMOSD第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSDNMOSD流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu)小樣本流行病學(xué)資料NMOSD的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為1-5/10萬(wàn)人*年，但在非白種人（亞洲、拉丁美洲、非洲(fi zhu)、西班牙裔和美國(guó)原住居民人群中更為易感。NO在特發(fā)性炎性脫髓鞘（在特發(fā)性炎性脫髓鞘（IIDDSIIDDS）疾病構(gòu)成比例上，）疾病構(gòu)成比例上，NMOSDNM

4、OSD明顯高于白種人群明顯高于白種人群如在如在NMOSDNMOSD：MSMS比例上，白種人約比例上，白種人約，非白色人種約為，非白色人種約為在性別構(gòu)成上，在性別構(gòu)成上，NMOSDNMOSD女性明顯高發(fā)，女男患病率比例高達(dá)女性明顯高發(fā)，女男患病率比例高達(dá)NMOSDNMOSD首次首次(shu c)(shu c)發(fā)病見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為發(fā)病見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為歲歲第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSDNMOSD流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)(li xn bn xu)NMOSD常與一些自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象N

5、MOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病90%90%以上患者(hunzh)多為時(shí)相病程60%60%的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)90%90%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和/或肢體功能障礙，尿便障礙第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSDNMOSD臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)及分型 六大核心臨床癥狀六大核心臨床癥狀 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 急性脊髓炎急性脊髓炎 延髓最后區(qū)綜合征延髓最后區(qū)綜合征 急性腦干綜合征急性腦干綜合征 急性間腦急性間腦(jinno)(jinno)綜合征綜合征 大腦綜合征大腦綜合征每組核心臨床癥候與影像同時(shí)(tngsh)對(duì)應(yīng)存在時(shí)指出NMOSD的診斷特異性最高，如僅單一存在典型臨床表現(xiàn)或影像學(xué)特征，其作

6、為支持診斷的特異性會(huì)有所下降第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1-ON/r-ON1-ON/r-ON可為單眼、雙眼同時(shí)或相繼(xingj)發(fā)病；多起病急，進(jìn)展迅速視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損；部分病例治療效果不佳，殘余視力0.1更易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化(qinghu)，部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化(qinghu)等慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2-2-急性急性(jxng)(jxng)脊髓炎脊髓

7、炎縱向延伸的脊髓(j su)節(jié)段橫貫性損害是NMOSD最具特征性的影像表現(xiàn)部分單一脊髓受累癥候。單次或多次。長(zhǎng)度多超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段，多為橫貫性受損，部分早期病例可短于3個(gè)椎體階段或不完全橫貫性受累，部分病例在隨后的病程演變過(guò)程中出現(xiàn)其它部位受累表現(xiàn)急性期：急性期：病變可以出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2表現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化慢性恢復(fù)期：慢性恢復(fù)期：可見(jiàn)脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)(linx)長(zhǎng)T2信號(hào)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個(gè)椎體節(jié)斷，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。A 長(zhǎng)節(jié)段；B 中央(zhngyng)型；C 腫脹；D

8、 強(qiáng)化；E、F 萎縮；G慢性期不連續(xù)第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3-3-延髓延髓(yn su)(yn su)最后區(qū)綜合征最后區(qū)綜合征 延髓最后區(qū)綜合征：可為單一首發(fā)癥候。表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，不能用其他原因解釋 延髓背側(cè)為主，主要累及最后區(qū)域，呈片狀或線狀長(zhǎng)T2信號(hào)，可與頸髓病變相連第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4-4-其他其他(qt)(qt)腦病類型腦病類型部分病例在疾病的某一階段可以單獨(dú)或合并出現(xiàn)于NMOSD腦內(nèi)特征影像對(duì)應(yīng)的癥候1.腦干及第四腦室周邊癥候：頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等2.下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣

9、表現(xiàn)，頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)(tioji)障礙等3.大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩，認(rèn)知水平下降、頭痛等4.可無(wú)任何癥候臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合并AQP4-IgG陽(yáng)性；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性，如ANA、SSA、SSB等情況第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch) 腦脊液：腦脊液：多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞10*109/L，約1/3患者急性期CSF白細(xì)胞50*109/L，部分患者CSF中性粒細(xì)胞增高，甚至可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞CSF寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性率20%，CSD蛋白多明顯增高，可大于1g/L

10、血清及CSF AQP4-IgGAQP4-IgG： AQP4-IgG是NMO特有的生物學(xué)標(biāo)志物，具有高度的特異性。目前檢測(cè)方法眾多，公認(rèn)的特異度和靈敏度較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBACBA）及流式細(xì)）及流式細(xì)胞法胞法，其特異度高達(dá)90%以上，敏感度高達(dá)70%，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定AQP4-IgG較敏感，但有假陽(yáng)性。用其滴度對(duì)疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)尚有爭(zhēng)議。因此，對(duì)于ELISA結(jié)果中低滴度水平(shupng)的AQP4-IgG陽(yáng)性病例和不典型臨床表現(xiàn)著，應(yīng)該謹(jǐn)慎判斷。推薦采用CBACBA法檢測(cè)法檢測(cè)AQP4-IgGAQP4-IgG或或兩種以上的方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證兩種以上的方法動(dòng)

11、態(tài)反復(fù)驗(yàn)證第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch) 其他自身免疫抗體檢測(cè)其他自身免疫抗體檢測(cè)：約50%NMOSD患者合并其他自身免疫抗體陽(yáng)性，如血清抗核抗體（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持合并上述抗體陽(yáng)性者更傾向于支持NMOSD的診斷的診斷NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭(zhēng)議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有20%-30%NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報(bào)道的少突膠質(zhì)細(xì)胞(xbo)糖蛋白MOG抗體陽(yáng)性較高，這些病例發(fā)病要更年輕，男性居多，下胸髓更易受累。臨床過(guò)程相對(duì)較輕，復(fù)發(fā)不頻繁。臨床上亦有

12、腫瘤合并AQP4-IgG陽(yáng)性或合并N-甲基D天冬氨酸受體抗體陽(yáng)性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步研究觀察第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch) 視功能相關(guān)檢查視功能相關(guān)檢查1.視敏度：（最佳矯正）視力下降，部分患者殘留視力小于0.1，嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。2.視野：可表表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表欣慰各種形式的視野缺損3.視覺(jué)誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。4.OCT檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄，且不易(b y)恢復(fù)第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)

13、以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)以AQP4-IgG作為(zuwi)診斷分層并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷排除其他疾病可能2006年Wingerchuk等指定的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)：要求必須具備要求必須具備：視神經(jīng)炎和急性脊髓炎視神經(jīng)炎和急性脊髓炎并同時(shí)滿足三項(xiàng)支持并同時(shí)滿足三項(xiàng)支持(zhch)標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩項(xiàng)：標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩項(xiàng)： 脊髓脊髓MRI病灶病灶3個(gè)椎體節(jié)段；個(gè)椎體節(jié)段； 頭顱頭顱MRI不符合不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)； 血清血清AQP4-IgG陽(yáng)性。陽(yáng)性。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD

14、 NMOSD 診斷診斷(zhndun)(zhndun)此外，新的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)亦無(wú)法規(guī)范下列情況的疾病分類歸屬問(wèn)題；對(duì)于AQP4-IgG（+）病例（1）無(wú)臨床癥狀；（2）合并腫瘤+自身免疫抗體（+）等對(duì)于AQP4-IgG陰性或未知結(jié)果的病例（1）臨床癥狀+無(wú)前三項(xiàng)核心癥候+無(wú)/有影像學(xué)支持(zhch)；（2）臨床發(fā)作+核心癥候+無(wú)影像學(xué)支持；（3）臨床發(fā)作+無(wú)DIS或rON/rLETM對(duì)于上述情況，均不符合2015年NMOSD標(biāo)準(zhǔn)的脫髓鞘疾病，建議定期進(jìn)行臨床，影像及免疫標(biāo)記物的隨訪觀察，病進(jìn)一步查找證據(jù)和其他可能的疾病相鑒別。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 鑒別鑒別(jin

15、bi)(jinbi)診斷診斷對(duì)于早期NMOSD或臨床，影像特征表現(xiàn)不典型的病例，應(yīng)該(ynggi)充分進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查，注意與其他可能疾病相鑒別，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪不支持NMOSD的表現(xiàn) 第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷相關(guān)(xinggun)鑒別疾病 主要包括1.其它炎性脫髓鞘疾?。篗S、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等 2.系統(tǒng)性疾病：SLE、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等3.血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病；脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等4.感染性疾?。航Y(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性

16、截癱等5.代謝中毒性疾?。褐卸拘允巧窠?jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、Wernick腦病、缺血缺氧性腦病等6.遺傳性疾?。篖eher是神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等7.腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾病：脊髓膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等8.其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 循證醫(yī)學(xué)+患者的經(jīng)濟(jì)(jngj)條件和意愿+早期、合理目前NMOSD的治療推薦主要是基于一些小樣本的臨床試驗(yàn)、回顧性研究、以及專家共識(shí)，并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)而得出急性期治療，序貫治療（免疫抑制治療），對(duì)癥治療和康復(fù)治療第二

17、十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)主要目標(biāo)：主要目標(biāo)：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥適應(yīng)對(duì)象：適應(yīng)對(duì)象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者(hunzh)主要藥物及用法如下：第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)1.1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：治療短期內(nèi)能促進(jìn)NMOSD急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（A級(jí)推薦），延長(zhǎng)激素用藥對(duì)預(yù)防NMOSD的神經(jīng)功能障礙(zhng

18、 i)加重或復(fù)發(fā)有一定作用治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，長(zhǎng)期維持大劑量沖擊，緩慢階梯減量，長(zhǎng)期維持推薦方法：甲潑尼龍(nlng)1g靜滴/d *3d500mg靜滴/d*3d240mg靜滴/d*3d120mg靜滴/d*3d潑尼松60mg 口服/d*7d50mg口服/d*7d順序遞減至中等劑量30-40mg/d時(shí)，依據(jù)序貫治療免免疫抑制劑疫抑制劑作用時(shí)效快慢與之相銜接。逐步放緩減量速度，如每2周遞減5mg，至10-15mg口服/d，長(zhǎng)期維持。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 急性期治療急性期治療(zhlio)(zhlio)1.1.糖皮質(zhì)激素

19、：糖皮質(zhì)激素：注意事項(xiàng)：部分(b fen)NMOSD患者對(duì)激素有一定依賴性，在減量過(guò)程中，病情再次加重，對(duì)激素依賴型患者，激素減量過(guò)程中要慢，可每1-2周減5-10mg，至維持量（5-15mg/d），大劑量激素治療可引起心律失常，應(yīng)注意激素沖擊速度要慢激素沖擊速度要慢，每次靜滴應(yīng)持續(xù)3-4小時(shí)，以免引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥應(yīng)用直至泵抑制劑預(yù)防消化道出血對(duì)年齡較大或有卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行卒中預(yù)防激素及其他常見(jiàn)副作用包括電解質(zhì)紊亂、血糖、血壓、血脂異常。上消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，激素治療中應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，應(yīng)用維生素補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，應(yīng)用維生素D D，較長(zhǎng)時(shí)間

20、應(yīng)用激素可家用二磷酸鹽二磷酸鹽。盡量控制激素用量和療程，一預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 血漿交換血漿交換2.PE2.PE：部分重癥重癥NMOSDNMOSD患者尤其是ON或老年老年患者，相對(duì)大劑量(jling)甲潑尼龍沖擊療法反應(yīng)差，用PE治療可能有效可能有效（B級(jí)推薦），對(duì)AQP4-IgG陽(yáng)性或抗體陰性NMOSD患者均有一定療效，特別是早期早期應(yīng)用應(yīng)用。建議置換置換5-7d5-7d，每次用血漿，每次用血漿1-2L1-2L靜脈注射大劑量免疫球蛋白：對(duì)大劑量甲潑尼松龍沖擊療法反映差的患者，可選用IVI

21、g治療（B級(jí)推薦）。免疫球蛋白用量為0.4g/Kg0.4g/Kg* *d d，靜脈滴注，5d5d為一個(gè)療程為一個(gè)療程。激素聯(lián)合免疫抑制劑：在急速?zèng)_擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行IVIg或PE治療者，可以聯(lián)聯(lián)合環(huán)磷酰胺合環(huán)磷酰胺治療第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）：治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙積累預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙積累適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于AQP4-IgG陽(yáng)性的NMOSD及AQP4-IgG陰性的復(fù)發(fā)型NMOSD應(yīng)早期預(yù)防

22、治療，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。目前尚無(wú)有效手段區(qū)分單時(shí)相及多時(shí)相無(wú)有效手段區(qū)分單時(shí)相及多時(shí)相NMOSDNMOSD；反之，將單時(shí)相將單時(shí)相AQP4-IgGAQP4-IgG陰性的陰性的NMOSDNMOSD進(jìn)行過(guò)度免疫干預(yù)也是不必要的進(jìn)行過(guò)度免疫干預(yù)也是不必要的。 一線藥物：一線藥物：硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（T T）、嗎替麥考酚酯（）、嗎替麥考酚酯（T/BT/B）、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（）、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（B B）等 二線藥物：二線藥物：環(huán)玲酰胺（環(huán)玲酰胺（B B）、他克莫司（）、他克莫司（T T）、米托蒽醌）、米托蒽醌，定期IVIg也可用于NMOSD預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊

23、娠兒童及妊娠(rnshn)(rnshn)患者患者第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 硫唑嘌呤硫唑嘌呤一線藥物：能減少能減少(jinsho)(jinsho)NMOSDNMOSD的復(fù)發(fā)和緩解神經(jīng)功能障礙進(jìn)展的復(fù)發(fā)和緩解神經(jīng)功能障礙進(jìn)展推薦用法：按體重，通常在硫唑嘌呤起效后4-5個(gè)月將潑尼松逐漸減至小劑量長(zhǎng)期維持注意事項(xiàng)：由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白細(xì)胞降低、肝功能損害、惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，應(yīng)注意定期檢測(cè)血常規(guī)和肝功能。有條件的醫(yī)

24、院在應(yīng)用硫唑嘌呤前建議患者測(cè)定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TMTP）活性或相關(guān)基因檢測(cè)，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 1 1）. .嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯一線藥物：能減少能減少NMOSDNMOSD的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展的復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展推薦(tujin)用法：推薦用法：注意事項(xiàng)：起效較硫唑嘌呤快，白細(xì)胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少，其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)第二十九頁(yè)，共四十一

25、頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 2 2）. .利妥昔單抗利妥昔單抗一線藥物：是一種針對(duì)B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示B細(xì)胞消減治療能減少NMOSD的復(fù)發(fā)和減緩(jin hun)神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，具有顯著療效推薦用法：國(guó)內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)表明，中等或小劑量應(yīng)用對(duì)預(yù)防NMOSD仍有效，且副反應(yīng)小，花費(fèi)相對(duì)較少。用法為：注意事項(xiàng)：為預(yù)防靜滴的副反應(yīng)，治療前可用對(duì)乙酰氨基酚、潑尼松；利妥昔單抗滴速要慢，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)。大部分患者治療后可維持B淋巴細(xì)胞

26、消減6個(gè)月，可根據(jù)CD19/CD20陽(yáng)性細(xì)胞或CD27-記憶細(xì)胞檢監(jiān)測(cè)B淋巴細(xì)胞。若B淋巴細(xì)胞再募集可進(jìn)行第2療程治療。既往有文獻(xiàn)報(bào)道采用利托昔單抗治療腫瘤或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)發(fā)生進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，但所報(bào)道的病例大多合用了其他免疫抑制劑第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 3 3）. .環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺二線藥物：小樣本臨床試驗(yàn)表明，環(huán)玲酰胺對(duì)減少NMOSD復(fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展有一定療效，可用于其他治療無(wú)效者用于其他治療無(wú)效者推薦用

27、法：500mg500mg靜脈滴注靜脈滴注(jn mi d zh)(jn mi d zh)，1 1次次/2/2周，連續(xù)周，連續(xù)5 5個(gè)月；個(gè)月；500mg500mg靜脈滴注，每個(gè)月靜脈滴注，每個(gè)月1 1次次，共，共1212個(gè)月，年總負(fù)荷劑量不超過(guò)個(gè)月，年總負(fù)荷劑量不超過(guò)10-15g10-15g注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、白細(xì)胞減少時(shí)減量至停用，治療前后囑患者多飲水。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺一直、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎，預(yù)防出血性膀胱炎可同時(shí)應(yīng)用美司鈉注射，惡心和嘔吐可適當(dāng)應(yīng)用止吐藥對(duì)抗第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免

28、疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 4 4）. .激素激素小劑量潑尼松維持治療能減少NMOSD復(fù)發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用 5 5）. .甲氨蝶呤甲氨蝶呤小樣本臨床研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少NMOSD復(fù)發(fā)和功能障礙進(jìn)展，其耐受性和依從性較好，價(jià)格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免疫抑制劑的患者疫抑制劑的患者。推薦(tujin)15mg/15mg/周單用或與小劑量潑尼松合用周單用或與小劑量潑尼松合用 6 6）. . IVIgI

29、VIg間斷小劑量IVIg治療能減少NMOSD的復(fù)發(fā)，但僅有開(kāi)放臨床試驗(yàn)報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫序貫治療免疫序貫治療(zhlio)(zhlio)2.2.序貫治療（免疫抑制治療）：序貫治療（免疫抑制治療）： 7 7）. . 環(huán)孢素環(huán)孢素A A推薦劑量2-3mg/kg*d，2次/d，通過(guò)檢測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量注意腎毒性，應(yīng)注意的是，一些治療MS得藥物(yow)，如干擾素、芬戈莫德、那他珠單抗可能會(huì)導(dǎo)致NMOSD惡化，。另外，NMOSD長(zhǎng)期免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，。根據(jù)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療其他疾病

30、的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)可能有潛在增加機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)3.3. 對(duì)于生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)對(duì)于生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)(xinggun)(xinggun)風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)：研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD患者妊娠期復(fù)發(fā)幾率與非妊娠期相似，有復(fù)發(fā)的可能；NMOSD患者產(chǎn)后復(fù)發(fā)幾率顯著增高，需要堅(jiān)持免疫抑制治療。需要特別關(guān)注的是生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可對(duì)胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響第三十四頁(yè)，

31、共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)4.4.妊娠和哺乳期藥物使用妊娠和哺乳期藥物使用(shyng)(shyng)建議：建議：研究發(fā)現(xiàn)，NMOSD患者妊娠期復(fù)發(fā)幾率與非妊娠期相似，有復(fù)發(fā)的可能；NMOSD患者產(chǎn)后復(fù)發(fā)幾率顯著增高，需要堅(jiān)持免疫抑制治療。需要特別關(guān)注的是生育期患者應(yīng)用免疫抑制劑的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可對(duì)胎兒或新生兒產(chǎn)生不良影響1.1.激素的使用建議：激素的使用建議：1）妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（A級(jí)推薦）2）哺乳期可使用潑尼松

32、龍3）甲潑尼松龍的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率與潑尼松龍相似，產(chǎn)生等效抗炎作用所需劑量為潑尼松龍的80%。妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。NMOSD NMOSD 治療治療(zhlio)(zhlio) 免疫治療免疫治療(zhlio)(zhlio)4.4.妊娠和哺乳期藥物使用建議：妊娠和哺乳期藥物使用建議：丙種球蛋白的使用建議：丙種球蛋白的使用建議：1）妊娠期可使用IVIg（A級(jí)推薦）；2）哺乳期可使用IVIg（D級(jí)）硫唑嘌呤的使用建議：硫唑嘌呤的使用建議：1）整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤，單劑量(jling)2mg/kg*d（B級(jí)推薦）2）哺乳期可使用硫唑嘌呤（D級(jí)）環(huán)孢素環(huán)孢素A A的使用建議：的使用建議：1）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量的環(huán)孢素A（B級(jí)推薦）2）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素A的母親進(jìn)行哺乳（D級(jí)）他克莫司的建議：他克莫司的建議：1）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量的他克莫司（D級(jí)）；2）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（D級(jí)）第