急性腎損傷的診斷及防治ppt課件

1、.急性腎損傷的診斷及防治.目錄急性腎損傷的定義急性腎損傷的生物標(biāo)記物急性腎損傷的診斷急性腎損傷的防治.急性腎損傷的定義 2002年，ADQI（急性透析質(zhì)量倡議：Acute dialysis quality initiative，ADQI）二次會(huì)議提出了AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為： 3個(gè)嚴(yán)重程度級(jí)別個(gè)嚴(yán)重程度級(jí)別 2個(gè)預(yù)后級(jí)別個(gè)預(yù)后級(jí)別 危險(xiǎn)（危險(xiǎn)（Risk） 腎功能喪失（腎功能喪失（Loss） 損傷（損傷（Injury） 終末期腎?。ńK末期腎?。‥SRD） 衰竭（衰竭（Failure）RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)最常用的標(biāo)

2、準(zhǔn)之一。之一。.急性腎損傷的定義2005年9月，在荷蘭召開的急性腎衰竭(ARF)國際研討會(huì)上，AKI網(wǎng)絡(luò)工作組（acute kidney injury network，AKIN）建議“急性腎損傷急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)常）取代了傳統(tǒng)常用的用的“急性腎衰竭急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF），同時(shí)會(huì)議在），同時(shí)會(huì)議在RIFLE 基礎(chǔ)上對(duì)基礎(chǔ)上對(duì)AKI 的的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。.定義：不超過3個(gè)月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織檢查或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在48h

3、內(nèi)肌酐升高絕對(duì)值26.4umol/L（0.3mg/dl）；或肌酐較前升高50%（增加1.5倍）；或尿量減少尿量0.5ml/(kgh)，時(shí)間超過6h稱之為AKI。急性腎損傷的定義.急性腎損傷的生物標(biāo)記物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測(cè)指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。 相同程度的腎損傷可能Scr變化不同，不同程度的腎損傷Scr變化可能相同。在疾病恢復(fù)期，Scr的變化可能滯后于腎功能實(shí)際變化。 血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。.急性腎損傷的生物標(biāo)記物 目前有很多關(guān)于AKI 早期診斷標(biāo)記物的研究。主要有Cystatin

4、C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等。.急性腎損傷的生物標(biāo)記物 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可自由地在腎小球?yàn)V過，并在腎小管重吸收和代謝，不能被腎小管分泌。血中水平完全取決于腎小球的濾過功能。 腎損傷分子(KIM-1)：在正常腎組織中表達(dá)甚微，缺血和中毒可引起該物質(zhì)在近端小管中高表達(dá)，通過蛋白水解脫落進(jìn)入尿液中。 .急性腎損傷的生物標(biāo)記物 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)：是結(jié)合在明膠酶上的25ku的蛋白質(zhì)，腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后可引起小管升支粗段分泌迅速增加。研究證實(shí)對(duì)于早期診斷及預(yù)后優(yōu)于肌酐。 白細(xì)胞介素(IL-18)：缺血時(shí)受損近

5、端小管的半胱天冬酶作用下裂解為成熟形式并釋放入尿。.急性腎損傷的誘因： 大量失血、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及過量使用利尿藥、高熱等引起的循環(huán)血容量不足； 心力衰竭、休克、肝腎綜合征、高鈣血癥及使用非甾體抗炎藥、ACEI、ARB等導(dǎo)致的腎臟灌注不足； 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)； 應(yīng)用具有腎毒性的抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等；.急性腎損傷的誘因： 合并DIC、溶血和橫紋肌溶解等； 多發(fā)性骨髓瘤等惡性腫瘤接受化學(xué)治療后； 既往有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大以及腹膜后纖維化等疾病。.急性腎損傷的診斷： 一、明確AKI的有無（根據(jù)定義） 二、鑒別AKI是腎前性、腎性還是腎后性：.急性腎損傷的診斷： 腎前性：指

6、腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致的ARF，但是此時(shí)的腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。 明確是否為腎前性AKI：尿比重1.015尿滲透濃度500mmol/L尿鈉濃度20mmol/L尿素氮mmol/L與肌酐umol/L的比值乘248后10尿排泄分?jǐn)?shù)1.急性腎損傷的診斷： 腎后性：指尿路（從腎盂到尿道的任意水平）梗阻引起的ARF。.急性腎損傷的診斷： 腎性：指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的ARFm腎小球腎炎合并AKIm急性腎小管壞死 m急性間質(zhì)性腎炎m腎血管性AKI（急性腎臟梗死、急性腎靜脈血栓） 腎動(dòng)脈和/或腎靜脈血管超聲，必要時(shí)磁共振三維成像 .急性腎損傷的腎穿指征 ARFARF原因不明或原因不明或 3

7、36 6周腎功能不恢復(fù)周腎功能不恢復(fù) 懷疑過敏性懷疑過敏性AINAIN，臨床證據(jù)不充分，臨床證據(jù)不充分 臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARFARF 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 臨床表現(xiàn)符合臨床表現(xiàn)符合ATNATN，但少尿期，但少尿期22周周 臨床上無法用單一疾病解釋臨床上無法用單一疾病解釋ARFARF原因原因.急性腎損傷的預(yù)后 單純ARF(無基礎(chǔ)疾病)死亡率7%23%，ICU中ARF死亡率50%80% 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素：男性、老年、并發(fā)癥、惡性腫瘤、無尿、敗血癥、機(jī)械性通氣、多器官衰竭、疾病嚴(yán)重度評(píng)分、急性心梗、腦卒中、長期免疫抑制

8、劑治療、代謝性酸中毒。.急性腎損傷的治療原則：明確并糾正腎前性和腎后行因素保證有效心輸出量和腎血流量檢查所有正在使用的藥物，停止腎毒性藥物，調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物濃度治療急性并發(fā)癥(水電酸堿紊亂)提供充分的營養(yǎng)支持，減少代謝廢物的產(chǎn)生積極治療感染，減少靜脈和尿路插管治療出血傾向，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，避免阿司匹林一旦出現(xiàn)尿毒癥癥狀開始透析.急性腎損傷的治療原則： 腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）是嚴(yán)重AKI的主要治療措施，方法主要模仿已成形的終末期腎?。?ESRD） 的RRT。但AKI患者血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，分解代謝更旺盛，更需要

9、加強(qiáng)營養(yǎng)治療，需要更多的液體攝入，這些均需要不同的治療模式。而且，AKI不僅要關(guān)注患者的短期病死率，還要最大限度地恢復(fù)其腎功能，如何進(jìn)行RRT 對(duì)患者預(yù)后有直接影響。關(guān)于透析時(shí)機(jī)、透析劑量、透析方式的選擇仍是目前AKI 臨床研究的重點(diǎn)。.急性腎損傷的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時(shí)，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。.急性腎損傷的預(yù)防 （1）盡可能避免使用腎毒性藥物；m（2）早期積極補(bǔ)充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI（D 級(jí)），對(duì)照研究未能證實(shí)甘露醇與堿化尿液有效；m（3）需要使用造影劑時(shí)，高危病人（糖尿病伴腎功能不全

10、）應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā)生率（I、B 級(jí)），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級(jí)），但口服效果差（C 級(jí)）；m（4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時(shí)，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級(jí)）；m（5）及時(shí)有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率。.急性腎損傷的預(yù)防 二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損傷進(jìn)展時(shí)很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床常規(guī)說的治療。 ADQI 臨床建議和指南如下：.急性腎損傷的預(yù)防 （1）必須避免低血壓（SAP80mmHg），支持心輸出量

11、、平均動(dòng)脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時(shí)（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；m（2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。.AKI的急性腎損傷的專家共識(shí) 1.存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張晶體液而不是膠體液，作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療。 2.推薦對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補(bǔ)液的同時(shí)聯(lián)合使用升壓藥物。 3.建議對(duì)圍手術(shù)期的病人或敗血癥休克的病人，依循治療方案調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)與氧合參數(shù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化。.急性腎損傷的專家共識(shí) 4.對(duì)危重病人：建議胰島素治療目標(biāo)：血糖6.11-8.27mmol/l。 5 . 任 何 分 期 的 A K I 病 人 ， 總 能 量 攝 入 達(dá) 到 2 0 -30kcal/kg/d. 6.建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白0.8-1.0g/kg/d，發(fā)