第八章篩檢與診斷試驗(yàn)研究及其評價(jià)

1、12第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 診斷診斷試驗(yàn)試驗(yàn)(Diagnosis test)是應(yīng)用一定的診斷方是應(yīng)用一定的診斷方法（物理學(xué)、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)檢查）把前法（物理學(xué)、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)檢查）把前來就診的人區(qū)分為患某病的病人和非病人，是進(jìn)來就診的人區(qū)分為患某病的病人和非病人，是進(jìn)一步把病人和可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)分開來。一步把病人和可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)分開來。3診斷試驗(yàn)評價(jià)的意義診斷試驗(yàn)評價(jià)的意義l1、對診斷試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評價(jià)；、對診斷試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評價(jià)；l2、為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗(yàn)并正確解、為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗(yàn)并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)4診斷

2、試驗(yàn)指標(biāo)診斷試驗(yàn)指標(biāo)l指標(biāo)：指標(biāo)：l主觀指標(biāo)主觀指標(biāo)l半客觀（半主觀）指標(biāo)半客觀（半主觀）指標(biāo)l客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)l標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：l明確、統(tǒng)一明確、統(tǒng)一l考慮到假陰性與假陽性考慮到假陰性與假陽性l診斷試驗(yàn)的可操作性（繁簡程度）診斷試驗(yàn)的可操作性（繁簡程度）5 第二節(jié)第二節(jié) 診斷試驗(yàn)評價(jià)的方法診斷試驗(yàn)評價(jià)的方法 1、確定金標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病確定金標(biāo)準(zhǔn)：臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。的最可靠的方法。 2、選擇研究對象、選擇研究對象 3、樣本量的估計(jì)、樣本量的估計(jì) 4、資料的整理，評價(jià)指標(biāo)的分析、資料的整理，評價(jià)指標(biāo)的分析 病例組病例組對照組對照組61、確定金標(biāo)準(zhǔn)、確定金標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)

3、準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。可靠的方法。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。 通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。7q冠心病冠心病: : 冠狀動脈造影冠狀動脈造影q腫瘤腫瘤: : 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查q腎結(jié)石腎結(jié)石: : 手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)例：例： 金標(biāo)準(zhǔn)具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷金標(biāo)準(zhǔn)具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗(yàn)），并比較其與金標(biāo)準(zhǔn)的差別、得失及推廣價(jià)值有現(xiàn)實(shí)試驗(yàn)），

4、并比較其與金標(biāo)準(zhǔn)的差別、得失及推廣價(jià)值有現(xiàn)實(shí)意義。意義。 82、選擇研究對象、選擇研究對象 （1）病例組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)確診）病例組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)確診有病有病的病例，應(yīng)包的病例，應(yīng)包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者。病例、有和無并發(fā)癥的患者。 （2）對照組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病）對照組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入正常人一般不宜納入對照組。對照組。9 3、樣本大小的計(jì)算、樣本大小的計(jì)算 與診斷試驗(yàn)研究

5、的樣本量有關(guān)的因素：與診斷試驗(yàn)研究的樣本量有關(guān)的因素： 顯著性水平顯著性水平：值越小，樣本含量越大，一般取值越小，樣本含量越大，一般取0.05。 容許誤差容許誤差：越小，樣本含量越大；越小，樣本含量越大；越大，樣本越大，樣本含量越小，含量越小，一般在一般在0.050.10。 靈敏度或特異度的估計(jì)值：病例組樣本含量由靈靈敏度或特異度的估計(jì)值：病例組樣本含量由靈敏度估計(jì)，對照組樣本含量由特異度估計(jì)。敏度估計(jì)，對照組樣本含量由特異度估計(jì)。 104 4、整理分析資料、整理分析資料 選定界值選定界值 界值（界值（critical value）又稱截?cái)帱c(diǎn)（）又稱截?cái)帱c(diǎn)（cutoff），即將定量資料劃分為）

6、，即將定量資料劃分為兩部分?jǐn)?shù)值，將定量測定的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成陽性（異常）和陰性（正常）兩部分?jǐn)?shù)值，將定量測定的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成陽性（異常）和陰性（正常）兩類定性結(jié)果。兩類定性結(jié)果。 界值一般就是正常值的界值，在篩檢試驗(yàn)中可根據(jù)篩檢目的進(jìn)行調(diào)界值一般就是正常值的界值，在篩檢試驗(yàn)中可根據(jù)篩檢目的進(jìn)行調(diào)整。整。 評價(jià)指標(biāo)的分析評價(jià)指標(biāo)的分析全面分析和評價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、可全面分析和評價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性和收益?？啃院褪找?。11界定值的選擇界定值的選擇 理想的篩檢理想的篩檢/診斷試驗(yàn)，其靈敏度、特異度均應(yīng)接診斷試驗(yàn)，其靈敏度、特異度均應(yīng)接近近100%。但在實(shí)際工作中很難達(dá)到，往往表現(xiàn)為。但在實(shí)際工作中很難

7、達(dá)到，往往表現(xiàn)為靈敏度高者，則特異度低；反之亦然。靈敏度高者，則特異度低；反之亦然。 兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定篩檢兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定篩檢/診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果的截?cái)嘀档慕財(cái)嘀?cut off point)或臨界點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。或臨界點(diǎn)的選擇密切相關(guān)。12血糖水平血糖水平mg/dl 靈敏度靈敏度% 特異度特異度% 80 100 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3 110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 85.7 82.4 140 74.3 91.2 150 64.3 96.1 160 55.7 98.6陽性分界點(diǎn)改變，靈敏度、特異度也改

8、變。陽性分界點(diǎn)改變，靈敏度、特異度也改變。分界點(diǎn)越高，靈敏度越低，特異度越高。分界點(diǎn)越高，靈敏度越低，特異度越高。13確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床判斷法臨床判斷法以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值以疾病預(yù)后嚴(yán)重性規(guī)定的數(shù)值ROC曲線法曲線法14第三節(jié)第三節(jié) 篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)篩檢與診斷試驗(yàn)的評價(jià)一、真實(shí)性一、真實(shí)性 (validity)二、可靠性二、可靠性 (reliability)三、效益三、效益（benefit） 15一、真實(shí)性（一、真實(shí)性（validityvalidity）( (有效性有效性) ) 指所獲得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。在篩檢試驗(yàn)的指所獲

9、得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。在篩檢試驗(yàn)的評價(jià)中，真實(shí)性是指待評價(jià)診斷試驗(yàn)的測量結(jié)果與評價(jià)中，真實(shí)性是指待評價(jià)診斷試驗(yàn)的測量結(jié)果與“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”測量結(jié)果的吻合程度。測量結(jié)果的吻合程度。 一般情況下，只能間接地評價(jià)真實(shí)性，即與常用的標(biāo)一般情況下，只能間接地評價(jià)真實(shí)性，即與常用的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)或檢驗(yàn)方法（準(zhǔn)試驗(yàn)或檢驗(yàn)方法（金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較）進(jìn)行比較。16確定金標(biāo)準(zhǔn)確定金標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最：是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷?？煽康姆椒?。也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。 通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢、特通常包括：活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培

10、養(yǎng)、尸檢、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果。17診斷試驗(yàn)評價(jià)模式診斷試驗(yàn)評價(jià)模式診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)有病有病無病無病合計(jì)合計(jì)陽性陽性AB陰性陰性CDA+BC+D合計(jì)合計(jì)A+CB+DN18按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”診斷診斷有病有病無病無病陽性陽性a（真陽性）（真陽性）b（假陽性）（假陽性）陰性陰性c（假陰性）（假陰性）d（真陰性）（真陰性）l靈敏度（靈敏度（sensitivity）：）：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判定為陽性（患?。┑哪芰?/p>

11、，正確地判定為陽性（患?。┑哪芰Γ凑骊栃月始凑骊栃月?。 靈敏度（靈敏度（%）= a/（a+c） 100%l特異度（特異度（specificity） ：指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際上未患病指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際上未患病的人正確地判定為陰性（未患?。┑哪芰Φ娜苏_地判定為陰性（未患?。┑哪芰?，即真陰性率。即真陰性率。 特異度（特異度（%）= d/（b+d） 100%19l假陽性率（假陽性率（false positive rate）（誤診率，第一類錯(cuò)誤）：）（誤診率，第一類錯(cuò)誤）： 實(shí)際無病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定有病的百分率。實(shí)際無病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定有病的百分率。 假陽性率假陽性率 = b/（b+

12、d）100% = 1-特異度特異度l假陰性率假陰性率(false negative rate )（漏診率，第二類錯(cuò)誤（漏診率，第二類錯(cuò)誤 ）：）： 實(shí)際有病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定無病的百分率實(shí)際有病，但根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定無病的百分率 假陰性率假陰性率= c/（a+c）100% = 1-靈敏度靈敏度按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”診斷診斷有病有病無病無病陽性陽性a a（真陽性）（真陽性）b b（假陽性）（假陽性）陰性陰性c c（假陰性）（假陰性）d d（真陰性）（真陰性）20l似然比（似然比（likelihood ratio,LR）

13、: 即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)即病人中出現(xiàn)某種試驗(yàn)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，可以相應(yīng)結(jié)果的概率之比。是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，可以同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。 是一個(gè)相對較穩(wěn)定的指標(biāo)，不受患病率的影響，在是一個(gè)相對較穩(wěn)定的指標(biāo)，不受患病率的影響，在選擇診斷試驗(yàn)時(shí)應(yīng)選擇陽性似然比較高的方法。選擇診斷試驗(yàn)時(shí)應(yīng)選擇陽性似然比較高的方法。按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”診斷診斷有病有病無病無病陽性陽性a a（真陽性）（真陽性）b b（假陽性）

14、（假陽性）陰性陰性c c（假陰性）（假陰性）d d（真陰性）（真陰性）21 （1）陽性似然比：）陽性似然比： 篩檢篩檢/診斷試驗(yàn)中，真陽性在診斷試驗(yàn)中，真陽性在有病有病患者中的比例與假患者中的比例與假陽性在陽性在無病無病例數(shù)中比例的比值。例數(shù)中比例的比值。真陽性率真陽性率/假陽性率假陽性率 說明篩檢說明篩檢/診斷試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽診斷試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。性可能性的倍數(shù)。 +LR=a/(a+c)/b/(b+d)=靈敏度靈敏度/(1-特異度特異度) （2）陰性似然比）陰性似然比 診斷試驗(yàn)中，假陰性在診斷試驗(yàn)中，假陰性在有病有病例數(shù)中的比例與真陰性在

15、例數(shù)中的比例與真陰性在無病無病例數(shù)中比例的比值。例數(shù)中比例的比值。假陰性率假陰性率/真陰性率真陰性率 -LR=c/(a+c)/d/(b+d)=(1-靈敏度靈敏度)/特異度特異度22l符合率符合率（agreement rate） 診斷試驗(yàn)中真陽性和真陰性之和占總受檢人數(shù)的比例。診斷試驗(yàn)中真陽性和真陰性之和占總受檢人數(shù)的比例。 就是診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的符合程度。就是診斷試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的符合程度。 符合率符合率= (a+d)/(a+b+c+d) 100%l約登指數(shù)約登指數(shù)（Youdens index），又稱正確診斷指數(shù)），又稱正確診斷指數(shù) 約登指數(shù)靈敏度特異度約登指數(shù)靈敏度特異度-1 約

16、登指數(shù)越接近于約登指數(shù)越接近于1，篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。，篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。 約登指數(shù)表示診斷試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的綜合約登指數(shù)表示診斷試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的綜合能力。能力。23預(yù)測值（預(yù)測值（PV） 又稱診斷價(jià)值，表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床價(jià)值。是指又稱診斷價(jià)值，表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床價(jià)值。是指已知試驗(yàn)結(jié)果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的已知試驗(yàn)結(jié)果（陽性或陰性）的條件下，表明有無疾病的概率，即說明試驗(yàn)結(jié)果為陽性（或陰性）時(shí)，有多少概率概率，即說明試驗(yàn)結(jié)果為陽性（或陰性）時(shí)，有多少概率有?。ɑ驘o?。Ｓ胁。ɑ驘o病）。 24l陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值

17、(positive predictive value)（+PV）試驗(yàn)陽性者中患病的概率試驗(yàn)陽性者中患病的概率 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值a/(a+b)100% 患病率患病率靈敏度靈敏度 -100% 患病率患病率靈靈敏度敏度 + (1-患病率患病率) (1-特異度特異度)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”診斷診斷有病有病無病無病陽性陽性a（真陽性）（真陽性）b（假陽性）（假陽性）陰性陰性c（假陰性）（假陰性）d（真陰性）（真陰性）25陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 (negative predictive value) 指試驗(yàn)陰性者中無病的概率指試驗(yàn)

18、陰性者中無病的概率 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值d/(c+d)100% (1-患病率患病率)特異度特異度-100% (1-患病率患病率)特異度特異度 + 患病率患病率(1靈敏度靈敏度)（-PV）按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)將人群分組按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按所定診斷標(biāo)準(zhǔn)按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”診斷診斷有病有病無病無病陽性陽性a（真陽性）（真陽性）b（假陽性）（假陽性）陰性陰性c（假陰性）（假陰性）d（真陰性）（真陰性）例：例：70例糖尿病患者及例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖例正常人在口服葡萄糖2小時(shí)后進(jìn)小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖行血糖試驗(yàn)，若以血糖110mg /100ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測為陽

19、性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果如表，用上述指標(biāo)對此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評價(jià)。糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病的篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)（血糖測定）（血糖測定） 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)合計(jì) 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 陽性陽性 62(a) 162(b) 224 （7.2mmol/L） 陰性陰性 8(c) 348(d) 356 （7.2mmol/L） 合計(jì)合計(jì) 70 510 58027正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的理想分布圖正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的理想分布圖測定值測定值頻頻率率% %正常人病人界值有關(guān)評價(jià)指標(biāo)的相互關(guān)系及其應(yīng)用有關(guān)評價(jià)指標(biāo)的相互關(guān)系及其應(yīng)用（1）靈敏度和

20、特異度的關(guān)系）靈敏度和特異度的關(guān)系28正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的實(shí)際分布圖正常人和病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)的實(shí)際分布圖測定值測定值頻頻率率% %正常人病人界值29測定值測定值頻頻率率% %正常人病人誤診假陽性界值30測定值測定值頻頻率率% %正常人病人漏診假陰性界值31選擇篩檢選擇篩檢/診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般要遵循以下原則診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般要遵循以下原則A有些嚴(yán)重疾病，如能早期診斷則可獲得較好有些嚴(yán)重疾病，如能早期診斷則可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)該的治療效果，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)該選擇選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。A治療效果不理想的疾病，確診及治療費(fèi)用較治療效果不理想的疾病，確診

21、及治療費(fèi)用較貴時(shí)，則可貴時(shí)，則可選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇特異度較高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。A當(dāng)假陽性和假陰性的重要性相等時(shí)，一般可當(dāng)假陽性和假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在“特異性特異性= =靈敏度靈敏度”的分界的分界線處，或定在線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處。正確診斷指數(shù)最大處。32（2）預(yù)測值與預(yù)測值與疾病的患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系疾病的患病率、靈敏度和特異度的關(guān)系患病率相同時(shí)：患病率相同時(shí)： 靈敏度靈敏度 愈高，假陰性愈高，假陰性，-PV高高 特異度特異度 愈高，假陽性愈高，假陽性，+PV高高在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下：在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情

22、況下：試驗(yàn)的試驗(yàn)的陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低33患病率患病率(%)(%)靈敏度靈敏度(%)(%)特異度特異度(%)(%)篩檢篩檢結(jié)果結(jié)果診斷診斷 合計(jì)合計(jì) 陽性預(yù)陽性預(yù)測值測值(%)(%)陰性預(yù)陰性預(yù)測值測值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.0 11698309946 98.8 合計(jì)合計(jì)150985010000 1.544.399.0669816440.2 8497529836 99.1 合計(jì)合計(jì)150985010000 2.544.3

23、99.01119720853.3 1399653979298.6合計(jì)合計(jì)250975010000摘自摘自( (流行病學(xué)進(jìn)展流行病學(xué)進(jìn)展第第4 4卷，施侶元，卷，施侶元，1986)1986) 靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果靈敏度、特異度和患病率不同時(shí)糖尿病篩檢結(jié)果34（3）受試者工作特征曲線）受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC）lROC曲線曲線 是以不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)的靈敏度作為縱坐標(biāo)，假是以不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)的靈敏度作為縱坐標(biāo)，假陽性率作為橫坐標(biāo)所得的曲線。陽性率作為橫坐標(biāo)所得的曲線。35 ROC曲線常

24、用來決定曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，此時(shí)診斷的靈敏度和特那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，此時(shí)診斷的靈敏度和特異度均較好，且誤診率和漏診率最小。異度均較好，且誤診率和漏診率最小。36表表7 73 3 糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平糖尿病血糖試驗(yàn)不同血糖水平的靈敏度和特異度分布的靈敏度和特異度分布餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖mg/100ml）靈敏度（）靈敏度（）特異度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199

25、.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.037圖圖7 78 8 糖尿病血糖試驗(yàn)的糖尿病血糖試驗(yàn)的ROC曲線曲線橫軸表示假陽性率(1-特異度)縱軸表示真陽性率(靈敏度)點(diǎn)代表篩檢試驗(yàn)的特定陽性標(biāo)準(zhǔn)值相對應(yīng)的靈敏度和特異度對子38 ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇CT和放射性核素腦掃描診斷腦瘤的和放射性核素腦掃描診斷腦瘤的ROC曲線曲線39二、可靠性（二、可靠性（rel

26、iabilityreliability）l概念：又稱可重復(fù)性、信度概念：又稱可重復(fù)性、信度 用同一種診斷用同一種診斷/ /篩檢方法在同樣條件下，對相同的人群進(jìn)篩檢方法在同樣條件下，對相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。l影響診斷方法可靠性的因素有：影響診斷方法可靠性的因素有：l（1 1）方法）方法的差異：的差異：試驗(yàn)結(jié)果受試劑穩(wěn)定性、試劑質(zhì)量、配制方法、溫度濕度試驗(yàn)結(jié)果受試劑穩(wěn)定性、試劑質(zhì)量、配制方法、溫度濕度等因素影響。等因素影響。儀器未校正或受外環(huán)境因素的影響，可使測量值發(fā)生誤差。儀器未校正或受外環(huán)境因素的影響，可使測量值發(fā)生誤差

27、。（2 2）被觀察者）被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異的個(gè)體生物學(xué)變異（3 3）觀察者）觀察者的變異（觀察者自身的變異與觀察者間的變異）的變異（觀察者自身的變異與觀察者間的變異）40評價(jià)指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)變異系數(shù)變異系數(shù) (Coefficient of variance, CV)符合率符合率 (Agreement rate)診斷試驗(yàn)的一致性分析診斷試驗(yàn)的一致性分析kappa值值測定值均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差測定值均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差/ /測定值均數(shù)測定值均數(shù)同一批研究對象兩次診斷結(jié)同一批研究對象兩次診斷結(jié)果均為陽性與均為陰性的人果均為陽性與均為陰性的人數(shù)之和數(shù)之和/ /所有進(jìn)行診斷試驗(yàn)人所有進(jìn)行診斷試驗(yàn)人數(shù)數(shù)(a+d)/(a+b+

28、c+d) 100%觀察一致性觀察一致性機(jī)遇一致性機(jī)遇一致性非機(jī)遇一致性非機(jī)遇一致性實(shí)際一致性實(shí)際一致性Kappa值值41判斷臨床意見一致性的分析判斷臨床意見一致性的分析l 觀察一致率觀察一致率：（observed agreement,Po ） 乙醫(yī)生乙醫(yī)生診斷診斷甲醫(yī)生診斷甲醫(yī)生診斷合計(jì)合計(jì)肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核正常正常肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核46（a）10（b）56（r1）正常正常12（c）32（d）44（r2）合計(jì)合計(jì)58（c1）42（c2）100（N）甲、乙兩醫(yī)生閱讀甲、乙兩醫(yī)生閱讀100100張胸部張胸部X X線片診斷結(jié)果線片診斷結(jié)果%781003246oP42l機(jī)遇一致率（機(jī)遇一致

29、率（Pc，agreement expected on the base of chance ）:l非機(jī)遇一致率（非機(jī)遇一致率（potential agreement beyond chance ）=1-Pc=100%-51%=49%l實(shí)際一致率（實(shí)際一致率（actual agreement beyond chance,Po-Pc）=78%-51%=27%51100/ )10042441005856(/ )(2211NNcrNcrPc43 Kappa值：值： 不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時(shí)間判斷同一批結(jié)果的一致性。同一批結(jié)果的一致性。55.0%49

30、%271/ccoPPPKappa非機(jī)遇一致率實(shí)際一致率值)()()()(2dccadbbabcadKappa值44lKappa值在值在-1到到+1之間。之間。 如為負(fù)數(shù)，如為負(fù)數(shù)，證明觀察一致率比機(jī)遇造成的一致率還小證明觀察一致率比機(jī)遇造成的一致率還小； Kappa值值= -1，為兩醫(yī)生的判斷完全不一致為兩醫(yī)生的判斷完全不一致； Kappa值值=0，表示表示觀察一致率完全由機(jī)遇所致觀察一致率完全由機(jī)遇所致； Kappa值值0，表示表示觀察的一致程度大于因機(jī)遇一致的程度觀察的一致程度大于因機(jī)遇一致的程度； Kappa值值=1，表明表明兩醫(yī)生的判斷完全一致兩醫(yī)生的判斷完全一致。n.表示有中、高度一致，表示有中、高度一致，n .有極好一致性有極好一致性ccoPPPKappa1/非機(jī)遇一致率實(shí)際一致率值45 第四節(jié)第四節(jié) 提高篩檢和診斷效率的策略提高篩檢和診斷效率的策略 1、選擇患病率高的人群、選擇患病率高的人群 選擇患病率高的人群：設(shè)立?？崎T診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診或選擇患病率高的人群：設(shè)立?？崎T診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診或會診疑難病例，對特殊臨床表現(xiàn)人群檢查，對高危人群篩會診疑難病例，對特殊臨床表現(xiàn)人群檢查，對高危人群篩檢后檢查。檢后檢查。462、 聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)l任何一項(xiàng)診斷試驗(yàn)都不是非常完善的，其靈敏任